北京中醫(yī)藥大學
王洪圖教授
我們現在講174頁，也就是《素問。熱論》。六經熱病的那一段的【理論闡釋】。這個【理論闡釋】是從這幾個方面說的。
教材根六經病的特點，提出來一些具體的治療的措施�；蛘呤桥e出來一些具體的方劑。比如說，
臨證指要的第二點，又談了一下熱病的飲食護理問題。關于熱病，之所以有熱遺，本篇提到的是熱盛而強飼之�；蛘哒f熱病少欲，食肉則復，多食則遺。也就是飲食不當，飲食護理不當，其基本道理，就是由于熱還沒有完全退去。過份的強飼之，吃東西吃太多，或者吃難以消化的肉類食物，使得飲食之氣與遺留的熱氣相結合，所以熱勢遺留不去，或者是熱病又復發(fā)。但是這個是要具體考慮，一般地說是這樣，有些特殊情況也不能一概限制飲食，倒是有一句俗話，叫做“嗔不死的痢疾，餓不死的傷寒”，這是俗話，不是醫(yī)生的話。民間口頭語，說餓不死的傷寒，就是傷寒病，發(fā)熱病，不能給吃得太多了。這是俗話，有一定的道理。但是把這個道理如果作為金科玉律，一成不變的，那又不對了。確實也有些虛損的病，有一些熱病，已經正氣很衰了，說還要嚴格限制也不對，所以這個咱們在【臨證指要】上，又提到，對身體虛弱羸瘦者又當權變，《類經。疾病類》張介賓說，“凡病后脾胃氣虛，未能消化飲食。故于食肉之類皆當從緩”。一般的說是要從緩的，不要給他肉類食品吃，“若犯食復，為害非淺”，可是他下面又補充了，“其有夾虛內餒者，又不可過于禁制，所以貴得宜也”。適合了就對了。但是現在看來，最重要的問題還是不要強飼之，還是不要過早地吃難以消化的食物。當然要注意，有的已經很虛了，說過了多少天了，還是每天兩碗稀小米粥喝，這恐怕也不大行。要根據情況看。這樣就全面了。這是這一段，就讀完了。
下面一段，就是175頁，這段原文是兩感病的癥狀，及其預后。一開頭不就講了嗎》兩感病，其兩感與寒者，必不免與死。但是癥狀如何？它危重的情況是怎么樣呀？下面這段是專門討論這樣的問題。
帝曰：其病兩感于寒者，其脈應與其病形何如？歧伯曰：兩感于寒者，病一日，則巨陽與少陰俱病，則頭痛、口干而煩滿；二日則陽明與太陰俱病，則腹?jié)M身熱，不欲食，譫言；三日則少陽與厥陰俱病，則耳聾、囊縮而厥。水漿不入，不知人，六日死。帝曰：五藏已傷，六府不通，榮衛(wèi)不行，如是之后，三日乃死，何也？歧伯曰：陽明者，十二經脈之長也，其血氣盛。故不知人三日，其氣乃盡，故死矣。
“帝曰：其病兩感于寒者，其脈應與其病形何如？”兩感于寒，它的脈象以及癥狀，病形就是病態(tài)，就是癥狀。脈象和癥狀怎么樣呢?但是下面談的沒有談脈的問題，主要是談的癥狀。
“歧伯曰：兩感于寒者”，岐伯回答說，兩感于寒的這種病，是正氣大衰，表里兩經同時感受邪氣，叫兩感于寒。
“病一日，則巨陽與少陰俱病”，第一個階段，還是巨陽，太陽，太陽與少陰為表里，所以表里兩經同時有病。所以第一階段是“巨陽與少陰俱病”，巨陽與少陰俱病的癥狀，和前面那段六經的癥狀的歸類方法，或者說出現的癥狀的道理是一致的。
“則頭痛、口干而煩滿”，因此也有頭痛，那不就是太陽病的癥狀嗎？頭項痛，腰脊強；口干而煩滿，口干煩滿是少陰病的癥狀。在前面那段已經談過了。所以癥狀出現的機理是一樣的。巨陽與少陰俱病，那么就頭項痛，頭痛口干而煩滿。或者說是煩悶。
“二日則陽明與太陰俱病”，二日，第二個階段，是陽明病，陽明和太陰相表里，在正氣大衰的時候，就是陽明與太陰表里兩經同時受邪，
“則腹?jié)M身熱，不欲食，譫言”，因此出現腹?jié)M身熱，不欲食，譫言。前面倒是沒有談譫言，其實陽明病經常可以出現譫言，也就是所說的譫言，神志昏迷的表現。是由于高熱導致了神志昏迷，擾亂了神志，熱擾心神。因此出現胡言亂語，語無倫次，叫譫言。
“三日則少陽與厥陰俱病，則耳聾、囊縮而厥”，第三個階段，是“少陽與厥陰俱病”，就出現“耳聾囊縮而厥”，耳聾那不是少陽病常見的癥狀嗎？囊縮水厥陰病，厥陰經脈繞陰器，厥陰是陰盡而陽生，厥陰有病，陰陽不相交的情況最多見。所以出現手腳發(fā)涼，手足涼，這是三日，“少陽與厥陰俱病”。
“水漿不入”，到了第三個階段之后，還有“水漿不入”，不能吃飯了。
“不知人”，神志昏迷了。
“六日死”，到第六天就病情危重了。或者說，就可以死亡，大約都在這個階段。也就是說，一日是太陽與少陰，二日是陽明與太陰，三日是少陽與厥陰。這是三日。三日之后，再有水漿不入，不知人，病很嚴重了。其實還有不能夠進飲食。水漿不入，當然就不能夠進飲食。又不知人，神志昏迷，這樣的情況，到第六天死亡。或者說就很危險了。下面就問了，
“帝曰：五藏已傷，六府不通，榮衛(wèi)不行”，六經都有病了，當然五臟已傷了，六腑也不通暢，營衛(wèi)當然不能這次運行，六經全病了。
“如是之后，三日乃死，何也？”這樣的話，為什么還要過三天才死�。慷皇菭I衛(wèi)不行，六腑不通，五臟傷了之后，當時就死呢？他是問這個問題。
“歧伯曰：陽明者，十二經脈之長也”，陽明十二經脈之長，是說的后天之本，是說的氣血化生之源，從這個角度講的。是十二經脈之長，也就是臟腑的大源。
“其血氣盛”，陽明經適多氣多血，
“故不知人三日”，所以“不知人三日”，其實就是說，水漿不入，不知人三日。
“其氣乃盡，故死矣”，陽明經的氣血都消耗盡了，故死矣。也就是說四五六三天，那都是消耗陽明經原有的氣血，后天已經沒法再補充了。把陽明經所藏的氣血消耗盡了，需要三天。所以三天就死亡了。這就是說，其死，皆在六七日之間。六經病上面那段講的不是兩感于寒的，死也在六七日之間。；兩感于寒病，危重，其死也在六七日之間。不兩感于寒的，它也有可以死亡的。那也在這個之間。所以開頭本篇就提到了，其死皆在六七日之間。其愈皆在十日以上者。愈，痊愈，就要十日以上。那就是回答了這樣一個問題。這一段串講就是這樣。
保胃氣是治療熱病的根本，教材提出本段兩感于寒是外感熱病中，最為嚴重的一類病證。表里兩經同病，說明邪盛正衰。三日，六經俱病，臟腑皆傷。說明起病急，發(fā)展快。六日死，提示病情重，預后差。這是對全文“兩感于寒而病者，必不免于死”的具體的解釋。其死，最終是由于胃氣的衰敗，陽明者，十二經脈之長，血氣盛。不知人三日，其氣乃盡，所以說是其死是由于胃氣的衰敗。因此在治療外感熱病的時候，特別要注意保胃氣，存津液。這個問題在張仲景的《傷寒論》，我們下一頁，就176頁上面提到的，縱觀張仲景《傷寒論》立法處方，無不把保胃氣，存津液，作為治病的根本原則。即使是發(fā)汗，也必滋化源，所以服桂枝湯有啜熱稀粥之說。桂枝湯本身就有芍藥、甘草，本身就能夠保胃氣，用清下法也不傷胃氣。所以調胃承氣湯中用甘草，白虎湯中用粳米等等�？傊�，《傷寒論》的方子，都是考慮到保胃氣，存津液的問題。即使有急下，急下的本意，比如少陰三急下癥，那就是大承氣湯就下去了。它的本意也是趕快把邪氣去掉，來保存津液。所以中醫(yī)治病要千萬注意到，保護人體的正氣，保護人體正氣的最重要的一個方面，那就是保胃氣。因為只有胃氣保存下來，人才有一個維系自己生命的根本條件。特別是在古代，人要不能進飲食了，就沒有其他的措施了。當然現在醫(yī)學發(fā)展了，還可以輸輸液，還可以輸輸氧，還可以輸一些東西進去。但是那也不是一個根本的辦法�？磕軌蜣k法來維持生命，也實在是太殘酷了。當然，還是進步了。畢竟維持住人的生命了。維持生命之后，還可以再積極的想其他的措施。即使是在現在，保胃氣，存津液，仍然是我們治病的重要的原則之一。
看本篇的最后一段，176頁。那個一行多字的原文。這一段，是根據夏至劃分溫病與暑病。也就是根據這個節(jié)氣劃分溫病、暑病。
凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑。暑當與汗皆出，勿止。
“凡病傷寒而成溫者”，就是根據日子，熱病是在夏至以前發(fā)，還是在夏至以后發(fā)，來判斷是溫病，還是暑病。所以教材有注釋，凡病傷寒而成溫者，這個“溫”是指的溫熱病而言。
“先夏至日者為病溫”，溫熱病在夏至以前發(fā)病的，那屬于溫病，一般多屬于春溫。夏至以后發(fā)的熱病，多半屬于暑病。當然，夏至以后是說的夏天，而不是秋天。
“后夏至日者為病暑”，夏至以后發(fā)的是暑病。這是根據時間來劃分的。當然這樣的劃法看來，好像是機械了一些。嚴格的說，不一定就是差這一天。但是畢竟是一個大體的劃分的方法。再后一句是談的治療問題。治療問題應該注意，
“暑當與汗皆出，勿止”，治療暑病的時候，不要用止汗法，因為暑病一般都是多汗的。暑病一般是多汗的。治病的時候不要用止汗法。當然也沒有說用發(fā)汗法。不過，話說回來，在《內經》時代，治療暑病，很可能也有發(fā)汗的意思。只不過，清暑法是主要的。益氣法也是主要的。清暑益氣是《內經》時代的主要思路。不能排除它也有點發(fā)汗的意思。因為我們在前面講，《生氣通天論》的時候曾經提到過，“因于暑，汗，煩則喘喝，靜則多醫(yī)學全.在線m.zxtf.net.cn言。體若燔炭，汗出而散”，我在講那句話的時候，提到過，吳昆在《素問吳注》上他把這句話，“體若燔炭，汗出而散”，挪到“因于寒”的后邊。他這么一搬家，符合現代臨床。符合不符合《內經》時代的臨床呢？我曾經提過這個問題，而且我當時就說，在《內經》時代，很可能治療暑病有發(fā)汗一法。當時我舉過這句話，我說《熱論》里邊就提到過，“暑當與汗皆去，勿止”。但是話說回來，我們今天治療暑病，確實不用汗法，因為暑本身就出汗。用汗法的話，會出現很多的弊病。這是我們后世的認識。
本段所論治溫病、暑病，可以從兩方面來理解，
不過，在【理論闡釋】中間，又提到了暑和溫的m.zxtf.net.cn/shouyi/問題。是個溫度高低。以發(fā)熱輕重而言。溫病發(fā)熱較輕，暑病發(fā)熱較重。而且引了高士宗的注釋，說“溫，猶熱也。暑，熱之極也”。從理論上說可以，其實溫病發(fā)的溫度不見得低，當然暑病一般都是高熱。溫病確實有的溫得不是那么太高，但是也有的很高。所以這句話的理解，即使我們教材這么寫了，我建議各位也不要理解得太機械了，發(fā)到38度的那就是溫病，發(fā)到39度的就是暑病。那溫病不許到38.5度。不見得。理論上一般說是可以，但是真正到實踐當中，還要根據具體情況來確定。中暑有明顯的原因。受暑了，病因是非常清楚的。而且有一個季節(jié)問題，別的時間中不了暑，當然你說在高溫作業(yè)下的環(huán)境，那是另外一回事。那也可以有中暑的癥狀。雖然是冬天，但是他所工作的環(huán)境，特別高溫，特別熱，他也可能出現中暑。在古代不存在這個問題，現在我們臨床上就應該結合臨床表現來辨治。
暑病的治療，其實一方面是要清暑，同時要注意益氣。既要清暑又要補氣。其實注意這個就是了。暑，是陽熱之邪，容易使人大汗，大汗之后就容易傷陰，同時也傷氣，陽氣也隨著汗液外排了。所以只注意那個出汗了，沒有想到陽氣也會因此而虛的現象。那是臨床上的失誤。所以要注意到這個問題。
這個問題我們其實在以前也講過了，說“寒傷形，熱傷氣，氣傷痛，形傷腫”，還有印象吧？是《陰陽應相大論》的話吧？寒傷形，熱傷氣，暑也是熱之類，暑熱它就傷氣，因此治暑病要清熱，因為暑是熱邪，清暑熱，同時，要益氣，因為暑傷氣了，這是治療的根本法則。而且教材上也提出來了，治療當以清熱滌暑，益氣生陰為大法。清暑益氣湯為常用之方。其實，如果益了氣，又清暑了，汗也不會再出了。有氣了汗就不會大出了。暑熱一去，再加上氣再充足了，熱度退了，汗也不會再出了。如果氣不恢復，那汗還在大出，汗還得大出，陰陽俱脫，那又是危險了。所以清暑益氣是治療暑病的基本原則。其道理就在于此。本篇就講完了。
病證的第二節(jié)。評，是議也。評議的意思。吳昆說“詳論謂之評，又言得其平也”，《素問吳注》吳昆解釋這個篇名的時候說“詳論謂之評，又言得其平”，就是公允也叫評，評論本身就得公允，不公允怎么叫做評論呢？評議，本篇評論了陰陽交。勞風，勞累受風，腎風，還有風厥，陰陽交、勞風、腎風，風厥這四個熱病的病理變化，預后吉兇，邪正消長的規(guī)律。這幾個病都屬于熱病。評論了，或者叫評議了，這四個熱病的病理變化，預后吉兇，邪正消長的規(guī)律，所以叫做“評熱病論”。
還有一個意思，這個題目就是除了前面《熱論》上所討論的叫做熱病之外，溫病、暑病、六經熱病、兩感熱病，除此之外，這四個病，也有發(fā)熱的現象。因此，也可以列為熱病的范疇。這四個病它也有發(fā)熱的癥狀，也可以列為熱病的范疇。所以叫評熱病。評一評它。和前面《熱論》所說的有所不同。這是關于篇名問題。本篇就講了這四個病。
第一段，是論陰陽交的癥狀、病機與預后。讀一下這一段。
黃帝問曰：有病溫者，汗出輒復熱，而脈噪疾，不為汗衰，狂言不能食，病名為何？
歧伯對曰：病名陰陽交，交者，死也。
帝曰：愿聞其說。
歧伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪氣交爭于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也。精勝則當能食而不復熱。復熱者，邪氣也。汗者，精氣也。今汗出而輒復熱者，是邪勝也，不能食者，精無俾也，病而留者，其壽可立而傾也。且夫熱論曰：汗出而脈尚躁盛者，死。今脈不與汗相應，此不勝其病也，其死明矣�？裱哉�，是失志，失志者死。今見三死，不見一生，雖愈必死也。
這一段是講的陰陽交，這個病的病機、癥狀，還有預后的問題。
“黃帝問曰：有病溫者，汗出輒復熱”，一般的熱病，汗出之后熱應該退，可是這個病汗出之后有發(fā)熱，立刻就發(fā)熱。教材有注釋。輒，立刻的意思。汗出之后馬上就熱，這是一種疾病的表現，這個表現是個很危險的表現。
“而脈噪疾”，不但有熱，同時脈還噪疾。脈跳得很快，躁么就是很不平和，不緩和。
“不為汗衰”，脈噪疾也不為汗衰。熱不為汗退，脈噪疾也不為汗衰。出汗之后，一般說脈也應該靜，它不靜。再有呢？還有
“狂言不能食”，語言狂亂，說明神志已傷，同時又不能進飲食。
“病名為何？”就是這樣一些癥狀出來了，這是很危險的癥狀，這叫什么病呢？
“歧伯對曰：病名陰陽交”，歧伯回答說，這個病叫做“陰陽交”。陰陽交的意思，在于陽邪與陰精交結不解，陽熱之邪與人體的陰精正氣，相結合在一起，而不能解開，交結不解。所以就叫陰陽交。
“交者，死也”，同時，這個也說明陰陽交結不解，說明正氣就戰(zhàn)勝不了邪氣，戰(zhàn)勝不了邪氣，所以病是危險的。因此說“交者死也”。陰精與陽熱之邪交結在一起，脫離不了了，交者死。危重了，正氣不能勝邪。
“帝曰：愿聞其說”，想聽一聽這個陰陽交的病機是怎么回事？其病機如何？
“歧伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，人所以出汗，汗是什么？汗水水谷精微所化，汗本身就是津液所化，而津液又是水谷精微所化，所以“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”。
“今邪氣交爭于骨肉而得汗者”，這個“今”是指的一般而言，一般的認為，邪氣與人體正氣相互交爭而出汗，
“是邪卻而精勝也”，這種現象是正氣盛，而邪氣退卻的一種現象。比如一般的外感病，發(fā)熱惡寒，吃點藥下出，汗一出，邪氣退了，正氣恢復了。一般是這樣，那病也就很快痊愈了。這是一部來說。一般來說是邪氣交爭與骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也。
“精勝則當能食而不復熱”，如果是“精勝”，發(fā)高燒的病人，感冒了發(fā)高燒了，吃點藥一散，汗一出，體溫退了，體溫退了就平靜了，熱就退了，同時，也可以能進點飲食了。所以說，精勝則當能食而不復熱。
“復熱者，邪氣也”，又熱起來了，這個熱是什么熱？是邪熱。是什么？是邪氣又勝了它才熱。所以說復熱者是邪氣又勝了。
“汗者，精氣也”，剛才說了，汗者就是水谷之精氣，同時這個汗如果又發(fā)熱再出汗，精氣也，是精氣失也。精氣就丟失了。復熱是邪氣勝，汗出是精氣失，精氣丟失。
“今汗出而輒復熱者，是邪勝也”，汗出之后又繼續(xù)發(fā)熱，那不就是邪氣勝嗎？這主要是強調的邪氣勝。下邊就說正氣衰了。汗出本來就是傷了正氣了。又有不能食。
“不能食者”，不能食者，胃氣敗也，所以說
“精無俾也”，俾是補益，補助。不能食，后天之本絕了，所以精氣，氣血津液都沒有來源了。沒有所補助了。
“病而留者，其壽可立而傾也”，傾，就是傾倒，傾倒就是死亡。這個疾病停留在體內，不能去掉，要能去掉就不是病好了嗎？它就不是交結在一起了，因為交結在一起，所以病而留者，其壽可立而傾也，他的壽命很快就要完了。
“且夫熱論曰”，《熱論》上也說過這個問題，談過類似的問題�！稛嵴摗罚滩淖⑨屨f，指的是《靈樞。熱病》篇。有相類似的記載。所以熱論曰。
“汗出而脈尚躁盛者，死”，汗出，同樣的，上面不是講脈躁疾嗎？汗出之后，脈還躁盛，同樣說明邪氣盛，邪氣盛，脈才躁盛，若汗出脈靜那是正常了。汗出脈不靜，說明汗出之后，邪氣未退，仍然很盛。
“今脈不與汗相應，此不勝其病也，其死明矣”，現在看到脈與他的汗不相應，汗出之后脈沒有平靜，所以是不相應的。這說明正氣不能勝邪氣，不能勝病邪。所以叫“此不勝其病也，其死明矣”，這還不能說明是很危險的問題嗎？
下面又談到三死一生的問題，休息一下。
[完/47:06]
