我們上次課，給陽明病篇作了一個大概的介紹。陽明病的成因可以是陽明經(jīng)脈直接感受外邪，也可以是邪由其他經(jīng)傳來。陽明經(jīng)脈直接感受外邪，叫正陽陽明，邪由其他經(jīng)傳來的，比方說由太陽傳來，在《傷寒論》中把它叫做太陽陽明；由少陽傳來的，在《傷寒論》中把它叫做少陽陽明，還是邪氣由太陰外出陽明的。陽明病的病位主要涉及到足陽明胃腑和手陽明大腸腑，足陽明胃經(jīng)，實際上也涉及到了手太陽小腸，所以陽明病應(yīng)當(dāng)是包括了整個胃腸系統(tǒng)，而在《傷寒論》中用“胃家”來概括陽明病的病位。
陽明的生理主要是指的胃和腸的生理功能，它們有受納腐熟水谷，轉(zhuǎn)輸糟粕的作用，其氣以降為順，以通為用，陽明和太陰在組織結(jié)構(gòu)上一膜相連，它們在經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬，所以相表里。一個主受納，一個主運化，納化相依，一個主燥，一個主濕，燥濕相濟，一個主降，一個主升，升降相因，共同完成了水谷的受納、腐熟、吸收、消化轉(zhuǎn)輸、排泄的作用，后世醫(yī)家把它叫做"后天之本"，是人體的氣血化生之源。這是我們講的陽明的胃腑。至于陽明經(jīng)行于頭、面、胸、腹，絡(luò)脾屬胃，溝通了脾和胃的表里關(guān)系，而且它的經(jīng)別上通于心，因此陽明病的病程中出現(xiàn)陽明實熱或者陽明邪熱循經(jīng)上擾心神的時候，有心煩，有心中懊憹，甚至使心主語言的功能失常，而出現(xiàn)譫語，陽明的陽氣作用于胃腸道，胃腸道是人體的最內(nèi)部的器官，所以我們說陽明主里，陽明陽氣的功能實際上就是腐熟水谷的功能和變化糟粕的功能。這個陽氣的量在生理上是二陽，這個陽氣也是非常充沛的，后世醫(yī)家把它叫做盛陽。關(guān)于陽明病的證候分類和治法，我們上一次課談到它的本證中分了陽明經(jīng)脈的證候，陽明的熱證、陽明的實證。
經(jīng)脈的證候在《傷寒論》原文中表述得不特別明確，熱證是它的主要證候之一，包括熱在上焦的，熱在中焦的和熱在下焦、水熱互結(jié)而伴有陰傷的這三類證候，熱在上焦的用清宣郁熱法，熱在中焦的用辛寒折熱法，熱在下焦的用清熱利水育陰法。這為后世醫(yī)家治療上、中、下三焦的熱證提供了思路、提供了方法，陽明實證包括陽明的腑實證、脾約證和津虧便結(jié)證。應(yīng)當(dāng)說，這是陽明腑證中的氣分證候。
陽明腑證中也有血分證候，那就是陽明之熱和陽明久有的瘀血相結(jié)，形成了陽明蓄血證，它們具體的治療，我們在后面的原文中都可以提到，下面我們就看《傷寒論》的原文。
張仲景為陽明病所寫的概說，先看第180條，講義的99頁。
“陽明之為病，胃家實是也。”這是陽明病的提綱。我們在講“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”的時候曾經(jīng)提到，作為一經(jīng)病的提綱，應(yīng)當(dāng)提示兩個問題，(1) 提示這經(jīng)病的主要證候是什么？(2)提示這經(jīng)病的主要證候或者是臨床特點，或是病機本質(zhì)，臨床表現(xiàn)是什么？我們說太陽病以“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”作為提綱，提示太陽病的主要證候是表證，而表證的主要臨床特征是脈浮，頭項強痛而惡寒。我們按照這個思路來看陽明病的提綱，“陽明之為病，胃家實是也”，就是說胃家實是陽明病的主要證候，但是胃家實不是一個臨床癥狀，而是一個病機的術(shù)語，胃家是指病位元在胃腸系統(tǒng)，這就是我們在上次課概說中所提到的，包括胃、大腸和小腸整個胃腸系統(tǒng)。
這個“實”字在一般情況下，一般的教材都根據(jù)《素問．通評虛實論》里頭所以的“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，把這個實字解釋成凡是邪在陽明、邪氣盛的證候都叫實，把胃熱彌漫的證候，把胃熱彌漫津氣兩傷的證候，這是邪氣盛，也叫實。把陽明腑實證、脾約證和津虧便結(jié)證，這當(dāng)然也是實了，因為它不僅有熱盛而且還有有形邪氣，像腸道的糟粕，這樣有形邪氣的存在，所以當(dāng)然屬于實證。這是一般理解的“實”，是按照《素問．通評虛實論》中的這個“實”字的含義來理解的。
我想，我們讀一本書，讀一個人的著作，我們以這本書里用的這個詞的詞例，來解釋它的含義，這是一種方法。我們在讀《傷寒論》的時候，我們以仲景用“實”字的詞例來看看它，到底在什么情況下用“實”字，是不是就能看到他用“實”字的本來含義呢？我想這應(yīng)當(dāng)是一個讀書的方法。這樣的話我們就把《傷寒論》中398 條所有涉及到、所有見到“實”字的，這個詞例都拿出來看一看。
首先是脈像，比方說第240 條：“脈實”，第245 條說“陽脈實”，第369 條說“脈反實”，這個“實”字，它不是指的邪氣，它是指的脈像堅實有力，按上它就有力量，那么它具體主什么病？你再具體看原文，起碼這個“實”字是指脈像的特征，是堅實按之有力的，用這樣的一個含義來解釋胃家實的實，顯然是不合適的。
第二種情況，在《傷寒論》中，"實"有時候當(dāng)正氣充沛、正氣充實來講，比方說第49 條“須表里實，津液自和，便自汗出愈”，這個“表里實”是指的表里之氣充沛，表里之氣充實，是指正氣的充實，不是指邪氣。第278 條：“雖暴煩下利日十余行，必自止，此脾家實，腐穢當(dāng)去故也。”這是一個什么證候呢？這是一個濕濁內(nèi)盛的證候，它原本沒有下利，當(dāng)脾陽、脾氣恢復(fù)以后，驅(qū)除體內(nèi)的濕濁邪氣外出的時候，出現(xiàn)了下利日數(shù)十行，結(jié)果把體內(nèi)的濕濁邪氣排出去以后，“必自止”，這個下利就自然停止了。仲景解釋它的原因的時候說“此脾家實”，說這是脾陽、脾氣充沛，脾陽、脾氣恢復(fù)以后，脾陽、脾氣充實以后，驅(qū)除體內(nèi)的腐穢邪氣的一種表現(xiàn)，這個“實”字它也不是指的邪氣，是指的正氣的充沛、正氣的恢復(fù)。
第三種情況，仲景用“實”字是專指有形邪氣，有形的病理產(chǎn)物，像痰、水、飲、食積、瘀血，甚至包括蟲積，這些有形的病理產(chǎn)物存在的時候，張仲景常常用到實。比方說217 條，252 條這都是大承氣湯的適應(yīng)證，大承氣湯的適應(yīng)證是陽明之熱和消化道的糟粕相結(jié)的熱實證。仲景說“里實”、“此為實”，用到過“實”字。第70 條，第105 條，調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證也是邪熱和陽明糟粕相結(jié)的證候，仲景用“實也”，“此為內(nèi)實”，第70 條說“實也”，第105 條說“此為內(nèi)實”。但是在白虎加人參湯適應(yīng)證的條文中，和白虎湯適應(yīng)證的條文中，從來沒有用到過“實”字，因為這兩個方證有熱邪，但是熱邪還沒有和消化道有形的糟粕相結(jié)，在這種情況下仲景不用實。太陽病篇的“結(jié)胸熱實”，第135 條，為什么叫做熱實？因為它是熱邪，和胸膈間的水飲邪氣相結(jié)，已經(jīng)有了有形病理產(chǎn)物的存在，所以它叫實，“寒實結(jié)胸”。143 條，為什么實？因為那是寒邪和胸膈脘腹的痰水相結(jié)，也有有形的產(chǎn)物，所以他也用個實。熱入血室證我們還沒有提到，那是熱和血相結(jié)的證候，熱和血相結(jié)也有有形的病理產(chǎn)物，所以治療熱入血室證，張仲景說“刺期門，隨其實而取之”。之所以在這里用實，是因為它有有形的瘀血存在。瓜蒂散證，太陽病篇的最后提到的，說“此為胸中實”，也用個實字，這顯然也是指的有形的痰濁留飲，存留胸中膈上的證候，已經(jīng)有了有形的病理產(chǎn)物，所以他也用了實。由此可見，張仲景用實字指邪氣，他是指的有形的病理產(chǎn)物的存在，如果沒有有形的病理產(chǎn)物存在，張仲景不用實，不僅不用實，甚至有時候還要用虛字。像在講梔子豉湯適應(yīng)證的時候，它是無形邪熱留擾胸隔，蘊郁心胸，輕的郁熱擾心，見心煩不得眠，重的出現(xiàn)反復(fù)顛倒，心中懊憹，張仲景把這個煩叫做虛煩，所以“虛煩不得眠”，并不是指的正氣虛，而是指熱邪沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)。
我舉這么多例子，只是給大家提供一種看書的研究方法和思路，我們以仲景言釋仲景義，就是用張仲景的話解釋張仲景用這個詞的含義，說明什么，仲景用實就是指有形的病理產(chǎn)物。因此，“胃家實”我自己覺得就是指的陽明腑實證、脾約證、津虧便結(jié)證，甚至包括陽明蓄血證，指的是有有形的病理產(chǎn)物存在的這種陽明病。
作為一個提綱，我們不能要求它概括這一經(jīng)的全部內(nèi)容，因為提綱只要求它概括這一經(jīng)病的主要內(nèi)容，而陽明腑實證、脾約證和津虧便結(jié)證、陽明蓄血證，這正是陽明病的主要證候。所以張仲景用胃家實這三個字來說明陽明病的主要證候，也說明了陽明病主要證候的根本病機，它完全可以作為陽明病篇的提綱，關(guān)于陽明病的總綱我們就談這么多。
講義第100 頁原文第179 條：“問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗、利小便已、胃中燥、煩、實，大便難是也�！边@條講了陽明病的三種不同來路，也談了形成陽明病以后，所出現(xiàn)的各種結(jié)果。他問什么叫太陽陽明？什么叫正陽陽明？什么叫少陽陽明？實際上他回答問題的時候沒有直接回答這些問題，而是回答的形成陽明病后的三個結(jié)果。什么叫正陽陽明？原文沒有回答，也就是陽明本經(jīng)直接感受邪氣而形成的陽明病就叫正陽陽明。由少陽之邪不解，傳入陽明，而形成的陽明病就叫少陽陽明。由太陽表邪不解，邪氣傳入陽明而形成的陽明病就叫太陽陽明。應(yīng)當(dāng)是這樣來回答。形成陽明病以后，可以有胃家實，也就是前面所說的三個承氣湯的適應(yīng)證。也可以有脾約，也就是陽明有熱，太陰脾陰不足，脾不能把津液還入胃腸道，使津液偏滲，出現(xiàn)了小便多，大便干燥，這也是陽明病的類型之一。還可以有胃中燥、煩、實、大便難。什么叫大便難，求之不得謂之難，就是想解解不出來。我想這應(yīng)當(dāng)指的是津虧便結(jié)證，大便阻結(jié)在肛門，想解解不出來，這就是陽明津傷大便燥結(jié)的一種表現(xiàn)，所以形成陽明病以后可以有脾約，可以有胃家實，可以有大便難，這是陽明病的三種類型。
學(xué)這一條知道這三點就可以了，也就是陽明病的來路有三，陽明病的結(jié)果也有三，但是不要理解成什么呢？太陽陽明者脾約是也，也就是說由太陽邪氣傳來的陽明病就一定是脾約，不要這么理解。由太陽傳來而形成的陽明病，可以是脾約，可以是胃家實，可以是大便難；正陽陽明也可以是脾約，也可以是胃家實，也可以是大便難；同樣少陽陽明也可以是脾約，也可以是胃家實，也可以是大便難。我們應(yīng)當(dāng)這樣來理解這個條文。
這條條文不是重點，因為今天臨床上不再用太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明這樣的詞匯來命名陽明病，而這樣命名也沒有臨床辨證意義。我們知道《傷寒論》有這么一條就可以了，這是一個很一般了解的條文。
下面181 條，“問曰：何緣得陽明病。”什么緣故得的陽明病呢？答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明，不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也。”
這一條是講的太陽病或者用了發(fā)汗、或者用了瀉下、或者用了利小便，結(jié)果就造成了津液被傷，“此亡津液”，亡者傷也，這就造成了津液被傷。津液被傷導(dǎo)致了胃中干燥，為什么不導(dǎo)致其他臟器干燥呢？這個病人的身體素質(zhì)，肯定是胃陰不足，所以誤治以后傷津液，哪個臟器原來津液不足，哪個臟器傷陰就會更加嚴重？胃中津傷，邪氣就會化燥，邪氣化燥就會成實，因轉(zhuǎn)屬陽明，于是乎就使病證轉(zhuǎn)屬陽明。轉(zhuǎn)屬陽明有什么樣的表現(xiàn)呢，“不更衣”就是不大便。我們通常說話對某些事物用一些委婉的詞語，不直接說，古人登廁，上廁所，因為古人穿的是長袍子，長長的，拖著地，他覺得不方便，就把外衣脫了，換換衣服，再上廁所，出來以后再換衣服，所以以后“更衣”應(yīng)當(dāng)作一個去大便的婉詞，這種委婉的說法顯得比較文明。
96 年我在韓國，一個韓國醫(yī)生問我，在中國如果遇到一個人經(jīng)常不換衣服，不洗臉，不洗澡，你們也給他用大承氣湯嗎？我說你是在哪里看到的這種報導(dǎo)？他說在《傷寒論》里看到的，我說我看看，我學(xué)《傷寒論》怎么沒有注意到這個問題呢，不換衣服，不洗澡，不講衛(wèi)生用大承氣湯，我要能夠找到這一條的話，那不就是對《傷寒論》的一個補充嗎。我還滿心喜歡，韓國流行的《傷寒論》，可能有這么一條，拿來一看，是中文的《傷寒論》，他就指出了181 條“不更衣”，我說這個不更衣是不大便之婉詞，我說中國人說話非常委婉，回避一些認為粗俗的話，在臺灣小孩撒尿不叫撒尿，叫唱歌。我在臺灣旅游時，導(dǎo)游小姐說，郝教授，前面有個歌廳，你去唱歌嗎？我說我不去唱歌，她說那我去。我很奇怪，作為一個導(dǎo)游你去唱什么歌？我就在后面跟著她，發(fā)現(xiàn)她進了洗手間。我說這怎么能是歌廳呢？我回來大惑不解，問一個朋友，這個朋友哈哈大笑，他說現(xiàn)在的年輕人有許多新的詞匯，上廁所不是就有聲音嗎，所以就叫唱歌，問你上不上廁所，你說你不唱歌。我說老年人聽得懂嗎？他說老年人不一定懂，我們現(xiàn)在年輕人唱歌不唱歌都是指的上不上廁所。有一個媽媽帶一個小孩二、三歲，那個媽媽突然出差，就把這個小男孩放在他外婆家。小男孩和他外公在一塊睡覺，睡了一會兒，這個小男孩說，外公外公，我要唱歌，他的外公說三更半夜的你喝什么歌？他外公不懂這個話，年輕人的話，他說我要唱，我不行，我要唱，我憋不住了，我要唱。要明白的話，知道他憋不住，他外公心想，這孩子對歌曲這么喜歡，半夜都憋不住要唱歌，他說你就唱吧！那外公我在哪里唱呀，你就在外公的耳邊唱吧。
有時候這些委婉的詞匯也容易造成誤會，所以不更衣，韓國的醫(yī)生，他認識中國字，他就認為這個不更衣要用大承氣湯，這肯定是精神分裂癥病人不換衣裳，不洗澡，不講衛(wèi)生，要用大承氣湯來治療，我給他講了之后，他自己笑得都前仰后合。
“不更衣”是脾約證，“內(nèi)實”，就是我們前面所說的胃家實，就指的陽明腑實證，大便難就是那個津虧便結(jié)證，需要用蜜煎方，需要用豬膽汁來灌腸的這一類的方子，這些都屬于陽明病。這個181條是說太陽病誤治以后，可以形成陽明病，形成陽明病以后，這三種情況可能出現(xiàn)，或者就是不大便，或者就是大便難，或者就是胃家實，這三種情況都可能出現(xiàn)。因此我在解釋179 條的時候，我說陽明病有三種成因，不管哪一種成因形成的陽明病，都可能有三種結(jié)果，依據(jù)就是下面這一條，因為太陽病邪氣傳入陽明之后，就可以有三種結(jié)果，這兩條一般了解，不用去背原文，知道就可以了。
185 條，“本太陽，初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也，傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。”“本”就是原來，原來是一個太陽病，開始得病的時候用發(fā)汗的方法，我們發(fā)汗要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”而且要求能夠持續(xù)出一段時間的汗，那就是我曾經(jīng)引用的“可發(fā)汗病脈并治篇”所說的“凡發(fā)汗，欲令手足俱周，濈濈然，一時間許。”發(fā)汗的這種要求都能夠達到了，這叫汗出透了，這叫汗出徹底了，才能實現(xiàn)脈靜、身涼、汗出、熱退的這種效果。汗先出不徹，沒有按照這個要求去發(fā)汗，出了一點點汗，沒有出遍，沒有出透，或者出汗的時間太短，結(jié)果就導(dǎo)致邪氣留連不解，“因”就是“就”，就轉(zhuǎn)屬陽明。
什么叫轉(zhuǎn)屬？邪氣就完全傳入陽明，傳而已盡曰轉(zhuǎn)屬，所以邪氣就完全傳入陽明。那么傳入陽明臨床表現(xiàn)是什么，下面就談這個問題，傷寒是發(fā)熱無汗的它可能伴有正氣抗邪于表，不能顧護于里而出現(xiàn)里氣上升的嘔吐，不能食，一個外感病可能會出現(xiàn)這種情況，接著而反汗出濈濈然者，反而出現(xiàn)了汗出如流水連綿不斷，什么叫濈濈然？就是汗出連綿不斷的樣子就叫汗出濈濈然，反而出現(xiàn)了汗出如流水連綿不斷，由傷寒的無汗變成了汗出連綿不斷，而且仍然有發(fā)熱，這提示邪氣已經(jīng)完全轉(zhuǎn)屬陽明，因為陽明病是里熱里實的證候，里熱逼迫津液外越，必然要有汗出，因此在《傷寒論》的原文里，有一句話叫做“陽明病，法多汗”。也就是說，陽明病理應(yīng)當(dāng)多汗�！�法猶理也”，道理我們剛才說了，陽明是里熱里實證，里有熱里有實必然要逼迫津液外越，因此它理應(yīng)當(dāng)是多汗的，而且多汗的本身，也是機體散熱的一種表現(xiàn)方式。所以一個傷寒發(fā)熱，由無汗轉(zhuǎn)成汗出如流水連綿不斷，我們就可以完全判斷這是轉(zhuǎn)屬陽明，這一條我們要掌握它這個辨證要點，由無汗變成了汗出如流水連綿不斷，這就是轉(zhuǎn)入陽明，這就是辨證要點。所以我們把“汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也”這句話，給它劃一條橫線標(biāo)志，這是我們應(yīng)當(dāng)會背的，它是在臨床上辨證的關(guān)鍵。
188 條，“傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。”這里用了個轉(zhuǎn)系，轉(zhuǎn)屬和轉(zhuǎn)系是一樣還是不一樣？注家說法不一，有的說是一樣的，我說是不一樣的。傳而已盡曰轉(zhuǎn)屬，邪氣完全屬于陽明了；傳而未盡曰轉(zhuǎn)系，太陽邪氣并沒有完全傳入陽明，太陽還有表邪，但是陽明里熱已盛，這種情況把它叫做轉(zhuǎn)系。傷寒轉(zhuǎn)系陽明的臨床表現(xiàn)是什么，其人濈然微汗出，邪入陽明的話就會汗出不斷，但它不是汗出如流水而不斷，而是什么呢？汗出雖然不斷，但它是微汗出。為什么是微汗出？提示了表有邪氣，表氣不暢，汗出不斷是熱已經(jīng)入里，而這個汗出是微汗出，它提示了表氣不暢，表還有邪，所以這是轉(zhuǎn)系陽明的特征，這個條文也需要我們記住，雖然汗出不斷，但這個汗是小汗、是微汗，而不是陽明在一般情況下的那個汗出如流水連綿不斷。小汗、微汗提示了太陽表氣不暢，表還有邪，所以這才叫轉(zhuǎn)系陽明。
182 條，陽明病脈證，“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”這條原文和第180 條的提綱原文一樣、是一個非常重點的條文。我們本科班要求有100 多條原文是要求背誦的，這就是在背誦的條文之一。陽明病的外癥，指的是里熱里實，表現(xiàn)于外的臨床特征�！吧頍帷边@是里熱盛的表現(xiàn)，陽明胃熱彌漫的白虎湯證和白虎加人參湯證，它的熱型是熱結(jié)在里，表里俱熱；調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證的熱型是蒸蒸發(fā)熱，就是里熱熾盛的樣子；大承氣湯適應(yīng)證的熱型是日晡所發(fā)潮熱，無論是里熱還是里實，都以身熱為主要特征。因此陽明的外癥就以身熱為第一個癥狀，第二個癥狀汗自出。剛才在這里寫過，說“陽明病，法多汗”，是里熱里實逼迫津液外越的表現(xiàn)。每一經(jīng)病都有它的一個癥狀特征，像少陽病它容易多嘔，喜嘔，善嘔，這是少陽病的特征，陽明病的特征就是多汗，所以外證的第二個癥狀就是汗自出，不惡寒反惡熱說明它不存在寒傷表陽的病理變化，它存在的是里熱盛，在里有熱邪所傷，內(nèi)有所傷必執(zhí)業(yè)醫(yī)師外有所惡，里熱盛，所以他就怕熱，所以身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱。這既是陽明熱證的外在的表現(xiàn)，也是陽明實證的外在的表現(xiàn)，把它作為陽明病的外證，這一條很重要，和“陽明之為病，胃家實是也”同樣具有提綱的價值。
看183 條：“問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。”
這個183 條是緊接著上面的182 條說的，182 條不是說“陽明病外證云何？”他說，“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱�！彪S后就問，“病有得之一日”，什么��？ 接著182 條，那就指的陽明病。陽明病有的病人得病的第一天，你不是說不惡寒反惡熱嗎？可是得病的第一天他不發(fā)熱而惡寒者，這是怎么回事？張仲景仍然沒有正面回答這個問題。我在這里替他回答，就是陽明病得的第一天，是外來的風(fēng)寒邪氣傷了陽明經(jīng)表，陽氣還沒有來得及聚集起來抗邪，還沒有表現(xiàn)為發(fā)熱，陽氣被傷，溫煦失司，所以陽明經(jīng)表證的初期階段，和太陽經(jīng)表證的初期階段一樣，也是先見惡寒，所以不發(fā)熱而惡寒，也是先見惡寒。陽明經(jīng)表證的初期階段，是風(fēng)寒邪氣傷陽明經(jīng)脈的陽氣，最早的時候陽氣被傷，溫煦失司，惡寒先見，所以這里說不發(fā)熱而惡寒，這也是陽明病，但是這種陽明病，因為陽明的陽氣主要作用于人體內(nèi)部，它不在體表抗邪，所以邪氣只要一沾陽明經(jīng)的邊，它必然循經(jīng)入里化熱，一化熱就出現(xiàn)了但熱不寒的臨床表現(xiàn)，所以仲景接著回答“雖得之一日，惡寒將自罷。”你別看他開始有惡寒，但是第一天惡寒就會消失，“即自汗出而惡熱也”，邪氣就會循經(jīng)入里化熱，熱迫津液外越就出現(xiàn)了汗出，里熱盛就出現(xiàn)了惡熱，所以這是講的陽明經(jīng)表之證，和剛才陽明外證有不同的地方。陽明經(jīng)表的初期有惡寒，而外證所說的不惡寒反惡熱，是指的里熱里實表現(xiàn)于外的特征。
184 條：“問曰：惡寒何故自罷？”陽明經(jīng)表受邪，沒有去治療，這個惡寒為什么就自己好了呢？“答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，此為陽明病也。”首先說，經(jīng)表受寒，不用治療，惡寒一天就自己緩解了，就不惡寒而變成反惡熱了，說“此為陽明病也”。這是陽明病的特征，陽明為什么會有這樣的特征？“陽明居中，主土也”，陽明在人體最內(nèi)部，它是居中的，它和廣博的大地是同類的性質(zhì)，主土也，大地上的事物，樹高千杖，葉落歸根，大地化育了萬紫千紅的生命世界，所有的生命死亡以后都和大地融化在一起，所以仲景正是以這樣的比喻來說“陽明居中，主土也”，它就和地球一樣“萬物所歸，無所復(fù)傳”。所有的事物在地球所化生，最后仍然和地球融合在一起，無所復(fù)傳，你說地球上的東西，能跑到其他星球上嗎，當(dāng)然我們現(xiàn)在人類有了火箭，可以跑到月球上，可以跑到其他地方，可是按照我們一般傳統(tǒng)的思維，地球上的生命最后終究要和地球化在一起，所以仲景那個時候就是說邪入陽明，它就不可能再傳其他經(jīng)，陽明經(jīng)表被寒邪所傷，這個寒邪就會迅速地入里，因為陽明的陽氣它不抗邪于表。他只作用于人體內(nèi)部，所以只要一沾陽明經(jīng)的邊，邪氣就會迅速地入里，它不像太陽，太陽的陽氣是抗邪于表的，它有防御外邪的作用，所以太陽病表癥階段，持續(xù)時間可以是7天，而陽明表證的階段非常非常短暫，這是和陽明的生理相關(guān)的。“萬物所歸，無所復(fù)傳”，所以“始雖惡寒”，開始可以見到怕冷，“二日自止”，你不用治療，到第二天它一傳里，在表沒有陽氣被寒邪所傷的病機了，所以就不惡寒了，說“此為陽明病也”，這正是陽明病的特征。
我們五版教材對陽明經(jīng)表的證候，在治療上的條文都沒有選擇，所以183 和184 條，我們都不作為一個重點條文來描述，但是大家知道，仲景已經(jīng)清醒的看到陽明有經(jīng)表證。
186 條，“傷寒三日，陽明脈大。”外感病的第三天，如果邪氣是在陽明的話，它的特征是脈出現(xiàn)了大脈，大脈后世醫(yī)家把它解釋成洪大脈，這是由于里熱盛，鼓動氣血，氣盛血涌的緣故，也就是前面曾經(jīng)多次提到的里熱盛，鼓動氣血，氣盛血涌，血管擴張，所以脈摸上去滑、大而數(shù)。
以上是張仲景為《傷寒論》中的陽明病篇所做的概說。以上的條文重要的是“陽明之為病，胃家實是也”，“陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，還有“傷寒三日，陽明脈大”，洪大脈或者說大脈是陽明病的主脈，這是我們必須掌握的條文。
下面我們看陽明病本證，原文221 條，“陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。”這是什么證候，仲景直接點出了是“陽明病”。脈浮主熱，也就是我們前面多次提到的，主熱的那個浮脈，輕取即得，重按滑數(shù)有力；緊主邪氣盛；咽燥、口苦是陽明經(jīng)脈有熱邪上擾清竅的表現(xiàn)，咽喉和口都是清竅，腹?jié)M是陽明經(jīng)有熱，熱邪壅滯氣機的表現(xiàn)，喘是陽明之熱迫肺的表現(xiàn)，發(fā)熱汗出，發(fā)熱是陽明經(jīng)有熱，汗出是熱迫津液外越，不惡寒，反惡熱，正提示了陽明經(jīng)脈有熱而沒有寒傷陽氣的因素，身重是熱邪壅塞氣機。
我們在第6 條曾經(jīng)談到“風(fēng)溫為病，脈陰陽俱緊，身重，多眠睡，鼻息必鼾。”那個身重就是熱邪壅塞經(jīng)脈的氣機，經(jīng)脈經(jīng)氣不暢，它就出現(xiàn)了身體沉重的這種反應(yīng)。寒邪盛則身痛，寒邪輕則身癢，熱邪重則身重；這是《傷寒論》中辨身體的這種痛、癢、重，三個辨證的基本依據(jù)，身疼痛的是有寒，身上癢的是寒邪輕，身上重的大都是熱邪壅塞氣機。這樣一個陽明經(jīng)熱，看下面的治療，“若發(fā)汗則燥”，如果誤用辛溫發(fā)汗，那就會更傷津助熱，“心憒憒，反譫語”傷津助熱，胃中燥，胃中燥熱循經(jīng)上擾心神，就可以出現(xiàn)心中煩亂，使心主語言的功能失常，就可以出現(xiàn)譫語，譫語就是說胡話，發(fā)高燒的時候說胡話，“若加溫針，必怵惕，煩燥不得眠。”如果誤用火針，就會傷心神，因為火針本身，對病人有一種威懾的力量，拿著燒的那么紅的針給病人扎，病人是很恐懼的，會傷心神，再加上用火針傷陰助熱，所以病人就出現(xiàn)了恐懼不安，同時陰虛火旺就出現(xiàn)了煩躁不得眠。
前面這一段一般了解就可以了。有人說這里的咽燥、口苦是少陽病，脈浮而緊是太陽病，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱是陽明病，說這個病的開始階段是三陽同病，可是張仲景沒有說三陽同病，他只是說陽明病。陽明病可以有脈浮、可以有咽燥、口苦。一個口苦的病人，你怎么知道是胃熱還是膽熱，那你根據(jù)其他癥狀來看，他有胃熱的其他見證，那他就是胃熱；他有少陽膽熱的其他見證，那他就是少陽有火。有時候我們也根據(jù)口苦發(fā)作的時間來判斷病在少陽還是病在陽明？比方說這個病人睡到后半夜，到黎明的時候口苦、口干特別明顯，這多半是肝膽有熱；如果是午休起來，這常常是胃火，中午人們一般吃得比較多，吃完了躺下，午休起來之后，午后嘴特別的干特別的苦，這常常是胃熱，苦為火之味。凡是臟腑有熱都可以見到口苦，盡管膽火上炎口苦最多見，也最嚴重，臨床上沒有辦法區(qū)別，你說這個人口苦至多少度是膽火，口苦到多少度是胃火，不能這么區(qū)別，所以一個是結(jié)合其他癥狀來判斷，一個是結(jié)合口苦發(fā)作的時間來判斷。
仲景既然把上面的證候叫做陽明病，所以咽燥、口苦是陽明經(jīng)有熱，腹?jié)M而喘是陽明經(jīng)有熱而氣機不利，所以都把它看成是陽明經(jīng)熱，誤汗、誤用溫針都是不行，最后“若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。”陽明熱在經(jīng)，里未成實，不能瀉下，結(jié)果瀉下以后就造成了一系列的證候的變化，第一個證候是導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷胸膈，無形邪熱蘊郁心胸，留擾胸隔，就出現(xiàn)了虛煩證，它的臨床表現(xiàn)和用方是什么？下次再講。
