上一節(jié)課談到辨證的概念，治療原則，也談到了“病有寒熱”的真假。今天接著往下談，對(duì)一些病癥來(lái)說(shuō)，它有表證和里證，表、里、先、后，用什么樣的原則、方法來(lái)處理，就是表、里、先、后、緩、急的治療方法。第一種情況是表癥兼里，表癥兼里時(shí)，一般先解表后攻里。為什么要這樣做？因?yàn)楸戆Y兼里實(shí)，如果去先攻里，人體的正氣趨向于體內(nèi)，邪氣呢，雖然在里的濕邪有可能被驅(qū)除出去體外，但在表的表邪隨后乘機(jī)內(nèi)陷，就使病情復(fù)雜化。如果是先解表后攻里，把表邪解除了，在解表的過(guò)程中，在里的實(shí)邪它會(huì)原地不動(dòng)，你不能說(shuō)在解表的過(guò)程中，里邪往外走，這不可能的，在把表邪解除，再去攻里實(shí)，就沒(méi)有后顧之憂，一攻里，這個(gè)病癥就全好了，對(duì)在表癥兼里實(shí)，原則上是應(yīng)該先解表后攻里。當(dāng)然后世醫(yī)家，也有表里同治的這些方子，那是后世的發(fā)展，解表和攻里同用的那是后世的做法，但《傷寒論》中，表癥和里癥是分開(kāi)的。只有在特別特殊的情況下，表里同病，里癥重而且是比較急的時(shí)候，這就本著“急則先治，緩則后治”的原則，可以考慮先攻里，但是有一個(gè)先決條件：里證重而且比較急，表證較輕。這個(gè)時(shí)候可以考慮先攻里，這就是急者先治的原則。但這種情況在《傷寒論》條文里是比較少見(jiàn)的，這個(gè)原則叫 “實(shí)人傷寒發(fā)其汗”。
前面“桃核承氣湯”適應(yīng)癥的時(shí)候原文說(shuō)，“其表不解，尚未可攻，外解矣，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，必桃核承氣湯也”。上上次課學(xué)表癥兼里實(shí)，應(yīng)當(dāng)先解表后攻里，“實(shí)人傷寒發(fā)其汗”的原則，只有里證重且急，表證輕的時(shí)候，才可以先下后汗的例子，翻到講義的第69頁(yè)，看124條：“太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，抵當(dāng)湯主之”這一條，就是里有虛血的重證，瘀熱互邪，病情比較急比較重，所以雖然有表證仍在”，他也沒(méi)有在意，先用抵當(dāng)湯來(lái)治療，所以這個(gè)就是后世醫(yī)家所認(rèn)為的，只有這一條，是一個(gè)表里同病，里證重而且急，先用抵當(dāng)湯來(lái)破血逐瘀。由于表證比較輕，所以以后再來(lái)考慮表證，只有這一條，以后諸家認(rèn)為是先攻里的一個(gè)例子，當(dāng)然也有的諸家認(rèn)為現(xiàn)在脈微而沉，脈已經(jīng)沉了，表證就不存在了。所以后種情況在《傷寒論》中是極少見(jiàn)的。
第二種情況是表證兼里虛，要先搏里后解表，因?yàn)橹兴幇l(fā)汗，是通過(guò)人體的正氣才能夠運(yùn)藥，才能夠驅(qū)邪外出，如果里氣虛，它不能夠運(yùn)藥，它不能夠振奮力量，在藥力的作用的幫助下來(lái)驅(qū)寒正氣的話，你就是用解表藥它也發(fā)不出汗來(lái)。因此《傷寒論》的第十二條“桂枝湯方”里才說(shuō)“不可令如水流漓，病必不除”，所以對(duì)表證兼里虛的，張仲景要求是先扶里后解表。這個(gè)原則后世醫(yī)家給他總結(jié)為“虛人傷寒建其中”�！�實(shí)人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”這是對(duì)“表里同病，先后緩急”治療原則的兩句概括性的話。表證兼里實(shí)的要先解表后攻下，表證兼里虛的要先扶里后解表。里氣充實(shí)了，有時(shí)候津液自和便“自汗出而解”，如果說(shuō)里氣充實(shí)以后，里氣恢復(fù)以后，表邪還沒(méi)有解除，你再來(lái)解表也不遲。
我們就提出一個(gè)問(wèn)題：表證兼里實(shí)，要先解表用什么方子呢？這個(gè)表證可能是有汗的，也可能是無(wú)汗的，解表通通用桂枝湯，即使無(wú)汗也不能用麻黃湯。因?yàn)橛?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113033219_81152.shtml" target="_blank">麻黃湯是純辛溫的方子，發(fā)的能力比較強(qiáng)，容易傷津液，容易助里熱，容易增里實(shí)。
第二個(gè)問(wèn)題是：“虛人傷寒建其中”，里氣補(bǔ)了之后，里氣充實(shí)了，如果表邪仍然存在，這時(shí)候解表要用什么方子呢？也仍然只能選擇桂枝湯，即使無(wú)汗也不能選擇麻黃湯。因?yàn)槔餁鈩倓偦謴?fù)，如果你又重新用辛溫的發(fā)汗力量比較強(qiáng)的麻黃湯，他的正氣是不能夠支持的，所以也是用桂枝湯，可見(jiàn)桂枝湯的使用范圍是非常廣泛的。
第三種情況表里同病，有兩個(gè)條件： (1) 表里證的病機(jī)關(guān)系密切，(2) 這個(gè)里證不是大虛大實(shí)證。這兩個(gè)條件都具備了，就可以表里同治。大家想一想，講過(guò)的方證中，哪些方證符合這兩個(gè)條件，而且又是是表里同治的？
大青龍湯。大青龍湯的方證是外有表寒，寒氣被表，陽(yáng)郁化熱，郁熱擾心，那當(dāng)然也是里證了，出現(xiàn)了不汗出而煩躁，不汗出而寒邪被表的表現(xiàn)，煩躁是里熱擾心的表現(xiàn)，是不是表里同�。康沁@個(gè)表里證的病機(jī)關(guān)系非常密切，因?yàn)楹芭聿艑?dǎo)致陽(yáng)郁化熱，符合第一個(gè)條件，這個(gè)里證，是大實(shí)大虛證嗎？它不需要用承氣湯、用大黃這類藥來(lái)瀉下，所以里證只是一個(gè)里熱，不是一個(gè)大實(shí)證，所以大青龍湯外散表寒，內(nèi)清郁熱，是表里同冶的。
第二個(gè)方子：小青龍湯證。是外有表寒，內(nèi)有水飲。它疾病發(fā)作時(shí)是外寒引動(dòng)了內(nèi)飲，導(dǎo)致了水寒涉肺，所以表里證病機(jī)關(guān)系密切， 而且這個(gè)里證也不是大實(shí)大虛證，所以用小青龍湯外散表寒，內(nèi)化水飲，表里同治。
五苓散證表邪循經(jīng)入里，影響了膀胱的氣化機(jī)能，表里證的病機(jī)關(guān)系密切，這個(gè)里證，它不是虛證，水邪內(nèi)郁它也不是需要用承氣、要用大黃來(lái)瀉下的實(shí)證，符合前面兩個(gè)條件，五苓散，外疏內(nèi)利，表里兩解，所以也是表里同治的。這是前面講過(guò)的三個(gè)方證。
我們還沒(méi)有講過(guò)的方證，在這里先做一個(gè)提示，當(dāng)然教學(xué)上應(yīng)該忌諱講前面的聯(lián)系后面的，但是在座的同學(xué)上《傷寒論》之前，大家對(duì)后面的內(nèi)容都做過(guò)預(yù)習(xí)，所以不妨在前面就把后面的內(nèi)容給大家簡(jiǎn)單做一個(gè)提示，這也是可以的。后面會(huì)講到“葛根岑連湯”證，實(shí)際上“葛根岑連湯”在《方劑學(xué)》里已經(jīng)講過(guò)，也不算大家沒(méi)有學(xué)過(guò)的。“葛根岑連湯”證是外有表邪，里有里熱的下 利，而用“葛根岑連湯”外散表邪，內(nèi)清里熱來(lái)治療下利，它是表里同病，里證不是大實(shí)大虛證。
還有“桂枝人參湯”證，是外有表證，里面有里虛寒的下利，但是這個(gè)里虛寒，僅僅是脾陽(yáng)的不足，脾家的虛寒，沒(méi)有涉及到少陰腎陽(yáng)的虛衰，所以這個(gè)里虛證不是很重的，所以它也是表里同治的。
我們?cè)倥e個(gè)方子，這個(gè)方子在《方劑學(xué)》中學(xué)過(guò)，就是“麻黃細(xì)辛附子湯”。從藥物組成上看，麻黃是散太陽(yáng)表寒的，附子是溫少陰里陽(yáng)、散少陰里寒的，而細(xì)辛既可以散太陽(yáng)表寒又可以散少陰里寒，所以它是一個(gè)太陽(yáng)和少陰同治的方子，從藥物上來(lái)分析，它的臨床適應(yīng)證，是有輕度的少陰里陽(yáng)虛(僅僅是輕度的)，又兼有太陽(yáng)表證，這是太少兩感，太陽(yáng)和少陰同時(shí)感受到外來(lái)寒邪而發(fā)病，少陰陽(yáng)虛的程度，僅僅是見(jiàn)到了一點(diǎn)脈沉，沒(méi)有出現(xiàn)“下利清谷，四肢厥逆、脈微細(xì)，但欲寐”這些嚴(yán)重的里陽(yáng)虛衰的證候，所以它也符合表里證病機(jī)關(guān)系密切的條件。為什么表里病機(jī)密切？太陽(yáng)和少陽(yáng)臟腑相連，經(jīng)脈相絡(luò)屬，它們是相表里的。所以同時(shí)感受到了邪氣，這等于表里兩經(jīng)同時(shí)感受到了邪氣，所以它們的病機(jī)關(guān)系還是很密切的，里證呢，又不是大虛證，沒(méi)有“下利清鼓，四肢厥逆、脈微細(xì)，但欲寐”，僅僅是一點(diǎn)脈沉。這種情況下，可以用“麻黃附子細(xì)辛湯”溫經(jīng)發(fā)汗，這是表里同治的例子。
在《傷寒論》中提示的“www.med126.com表里同病，先后緩急”之則，大體不外這三大方面，前兩個(gè)方面我們歸納了“實(shí)人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”這樣的一個(gè)原則，這是需要記住的。不過(guò)這個(gè)“建其中”的中，不是局限于指脾陽(yáng)脾氣，它是泛指里的，比方說(shuō)腎陽(yáng)虛又兼有表證的 “下利清谷，微寒厥，四肢厥逆、脈微細(xì)，但欲寐”，又兼有太陽(yáng)表證的，也要先補(bǔ)里，用四逆湯，所以這個(gè)中，不局限于脾陽(yáng)，不局限于中焦，而是指整個(gè)體內(nèi)。
現(xiàn)在看《傷寒論》原文，講義第44 頁(yè)，看我們講的內(nèi)容有沒(méi)有全不概括進(jìn)去？原文第90條：“本發(fā)汗而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之為逆；若先下之， 治不為逆。”
這條講的是表證兼里實(shí)，在治療上有兩種情況：“本”就是原應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，而復(fù)下之，復(fù)就是反的意思，復(fù)反，反復(fù)，是同意詞，這個(gè)復(fù)你怎么不當(dāng)“又”講而當(dāng)“反”講？這個(gè)條文里頭，后面“本先下之而反汗之”“用了“反”，在這個(gè)條文里頭“復(fù)”和“反” 同用，在同一個(gè)位置，這個(gè)“復(fù)”就是“反”的意思，表里同病，表證兼里實(shí)，本應(yīng)當(dāng)先發(fā)汗的，你反而用了下法，這就是錯(cuò)的。所以文字非常通順?lè)浅Ｃ靼�，�?span>若先發(fā)汗，治不為逆”，如果你先去發(fā)汗，這就不算錯(cuò)，下面這一條講的是表證兼里實(shí)，里證重而且急，表證比較和緩，就應(yīng)該先瀉下，“本先下之”就是原本應(yīng)該先瀉下，“而反汗之”，你反而用了汗法，這個(gè)逆，就是算錯(cuò)，“若先下之，治不為逆”，如果你先攻下的話那就不會(huì)錯(cuò)。所以第90條正是黑板上歸納的第一種情況。
第91條“傷寒醫(yī)下之”這個(gè)外感病醫(yī)生用了下法，“續(xù)得下利，清谷不止”下是個(gè)動(dòng)詞，利是指的稀，‘下利’就是拉的是稀，清是名詞，澈清的清，活用為動(dòng)詞，當(dāng)便、排、拉來(lái)講，谷是指的是不消化的食物，所以“下利”、“清谷”是兩個(gè)并列的動(dòng)賓片語(yǔ)，拉的是稀，排瀉的是不消化的食物，這個(gè)“清”不是一個(gè)形容詞，不要把它當(dāng)成是“清稀的谷子”，什么是“清稀的谷子”？它是個(gè)動(dòng)詞，拉的是不消化的食物。后世醫(yī)家，怕大家不明白，補(bǔ)充一句話： “下利清谷，完谷不化”。為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？中醫(yī)把中焦比作鍋，把下焦比作火，當(dāng)下焦火衰時(shí)，這“腎陽(yáng)虛衰，腐熟無(wú)權(quán)”，就像你把鍋放在火上，放上米放上水，底上沒(méi)有開(kāi)火， 中午回家你以為已經(jīng)把飯煮好了，打開(kāi)鍋一看，米還是生的。下焦腎陽(yáng)虛衰，火不暖土，我們把這句話加在中間，“腎陽(yáng)虛衰，火不暖土，腐熟無(wú)權(quán)”，飯就煮不熟，所以吃的是糧食，拉出來(lái)的還是糧食。吃的是小米粥，拉出來(lái)的糞便里頭還有一粒一粒的小米，這就是“完谷不化”的表現(xiàn)。只見(jiàn)到下利清谷，這就不是單純的脾陽(yáng)虛了， 脾陽(yáng)虛就是大便稀溏，只有腎陽(yáng)虛才能夠見(jiàn)到“下利清谷，完谷不化�！� 這里的“下利清谷不止”，里虛的程度已經(jīng)很重了，“身疼痛”就是有表證，這就是第二種情況：表證兼里虛。“急當(dāng)救里”，“救” 就是治的意思，這種表證兼里虛應(yīng)該本著“虛人傷寒建其中”的原則， 積極地、當(dāng)機(jī)立斷地去治理�！�后身疼痛”，等里陽(yáng)恢復(fù)以后，還留下 “身疼痛”這種表證，“清便自調(diào)者”這個(gè)“清”又是名詞澈清的清，活用作動(dòng)詞，當(dāng)便排拉了一點(diǎn)，這個(gè)便就是大便，拉了大便，自調(diào)，就是正常了。拉了大便正常了，這說(shuō)明里陽(yáng)已經(jīng)恢復(fù)了。“急當(dāng)救表”， 這個(gè)時(shí)候趕快再去救表，為什么不能等待觀望？因?yàn)槔镪?yáng)剛剛恢復(fù)，如果你不去積極地去救表，表邪可能流連不解，沒(méi)準(zhǔn)表邪還能夠內(nèi)陷，造成里醫(yī)學(xué)全在線證的復(fù)發(fā)。這一條里用了兩個(gè)清字，一個(gè)是“清谷”，一個(gè)是“清便”，有的書(shū)上把這清便當(dāng)成小便，這是錯(cuò)誤的，清就是澈清的清，名詞活用為動(dòng)詞，當(dāng)便、排、拉來(lái)講。清谷就是拉的不消化的食物，清便就是排的大便，清便自調(diào)指的是排的大便正常了，不是指大小便正常，因?yàn)檫@一條講的就是“下利清谷”，講的就是腎陽(yáng)虛，火不暖土，腐熟無(wú)權(quán)的臨床表現(xiàn)，所以排的大便正常了，就是里陽(yáng)恢復(fù)了，這個(gè)時(shí)候再去治表，救里宜四逆湯，治表宜桂枝湯， 治里用四逆湯，回陽(yáng)救逆，解表用桂枝湯，為什么不用麻黃湯？剛剛說(shuō)了，因?yàn)槔镪?yáng)剛剛恢復(fù)，這種表證即使是無(wú)汗的，你也不能貿(mào)然用純辛溫的，發(fā)汗力量比較強(qiáng)的麻黃湯，以免發(fā)汗太多，再傷陽(yáng)氣。
第92條“病發(fā)熱，頭疼”，這是太陽(yáng)表證，“脈反沉”，為什么用個(gè)“反” 字？發(fā)熱頭疼，太陽(yáng)表證，脈應(yīng)當(dāng)浮，這個(gè)病人見(jiàn)到了沉，當(dāng)然就是異�，F(xiàn)像，反�，F(xiàn)像，所以他說(shuō)“脈反沉”，“若不瘥”，這個(gè)加病頭的瘥實(shí)際是多余的， 《傷寒論》原書(shū)是沒(méi)有這個(gè)病字旁，不加病字旁的，所以我們把它改回來(lái)差。差是什么意思？我們引《方言》說(shuō)，“差，間，知，愈也”，這三個(gè)字都是病愈的意思，“若不差”，就是病沒(méi)有好�！秱摗酚芯湓挬ぁ叭舨婚g”，那就是說(shuō)如果病沒(méi)有好，實(shí)際上非常簡(jiǎn)單，結(jié)果有一個(gè)地方，把《傷寒論》翻譯成白話文時(shí)，他把這個(gè)“間”翻譯成間斷，說(shuō)如果這個(gè)病不間斷，那就是說(shuō)，沒(méi)有明白這個(gè)“間”就是可以當(dāng)病愈來(lái)講，實(shí)際上你直接翻譯成“如果病不愈”，就對(duì)了，這個(gè)知，實(shí)際你你看吃麻子仁丸以后，開(kāi)始先吃多少量，然后逐漸加，然后“以知為度”，有的人在翻譯這句話時(shí)說(shuō)，你如果有了感覺(jué)了就行了，不用再吃了，什么感覺(jué)？不知道。所以這個(gè)知，不是感覺(jué)，就是病愈，差，間，知，都是病愈的意思。有些醫(yī)生把這個(gè)字念成chuo(搓)，我在上學(xué)的時(shí)候也念 “搓” ，我記不起是哪有一年，中央人民廣播電臺(tái)組織中醫(yī)講座，我在這個(gè)講座上講《傷寒論》，當(dāng)我講到“辨明陽(yáng)易瘥后勞復(fù)脈治篇”，我就按照傳統(tǒng)的讀法(讀搓)，說(shuō)陰陽(yáng)易后chuo(搓)后應(yīng)篇，當(dāng)時(shí)陪著我的這個(gè)播音員就把機(jī)子給關(guān)了，說(shuō)老師，你這個(gè)字怎么念chuo(搓)呀，我說(shuō)我的老師就是念“搓”。瘥是什么意思？是病愈。他馬上拿出《新華字典》，說(shuō)你看，這個(gè)字：“差”字當(dāng)病愈講的時(shí)候讀“菜chai”，說(shuō)你再考慮考慮讀什么好？我不敢違反這個(gè)字典，我就讀“菜”。因?yàn)樗懊嬗卸谓庹f(shuō)，我說(shuō)，那你要讀“菜”的話我就不能讀“搓”了，我就也讀菜。我回去問(wèn)問(wèn)我的老師，他讀“搓”的根據(jù)是什么？劉老說(shuō)，我的老師就讀“搓”。我說(shuō)您問(wèn)過(guò)你的老師為什么讀“搓”嗎？他說(shuō)：“我問(wèn)過(guò)，他說(shuō)他的老師就讀‘搓’”。所以中醫(yī)一代傳一代，大家都讀“搓”，現(xiàn)在恐怕你們的老師，別的老師也有讀“搓”的吧？從那次以后，我就按照播音員的要求改成“菜”了，因?yàn)檫@個(gè)是規(guī)范的。再后來(lái)，我說(shuō)衄（音膩)字怎么現(xiàn)在都讀nu？他說(shuō)讀的人太多了，所以國(guó)家就改成現(xiàn)在這個(gè)讀音。我說(shuō)蕁麻疹本來(lái)應(yīng)該讀“蕁（音欠)麻疹”怎么現(xiàn)在都讀“蕁（音尋)麻疹呀？那也是因?yàn)樽x的人多了，國(guó)家把這個(gè)讀音改了，“地上本來(lái)沒(méi)有路，走的人多了便成了路”。這個(gè)字咱們都讀成“搓 ”，讀的人多了，你們都改一改吧！他說(shuō)現(xiàn)在國(guó)家還沒(méi)有改“瘥”讀法，所以我按照字典讀“菜”。
“若不差“就是病沒(méi)有好，這個(gè)“若不差”中間省略了一段話，省略了什么話？為什么他說(shuō)如果不瘥呢？省略了中間一段治療。剛才談過(guò)，當(dāng)太少兩感，少陰病并不重，只是見(jiàn)到脈沉，而沒(méi)有見(jiàn)到“下利清谷，手足厥逆，背寒蜷臥”，可以考慮表里兩解。表里兩解用什么方？剛才也提過(guò)，用麻黃細(xì)辛附子湯。第一天用麻黃細(xì)辛附子湯，第二天考慮到病還沒(méi)有好，怕用麻黃細(xì)辛附子湯，腎進(jìn)一步有所虛衰，所以細(xì)辛就不敢用了，改用麻黃附子甘草湯，這樣更加溫和，用麻黃來(lái)發(fā)太陽(yáng)之汗，來(lái)解太陽(yáng)表邪，用附子來(lái)溫少陰里陽(yáng)，散少陰里寒，然后加上甘草，使藥物作用和緩，怕的是使腎陽(yáng)更虛，但是用上這兩個(gè)方子以后，并“發(fā)熱，頭疼，脈沉”，這就是太少兩感，里陽(yáng)虛的程度不重，用上麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯以后如果不好，所以這個(gè)“若不差”中間省略了一句話，什么話？就是如果用上麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯，溫經(jīng)發(fā)汗還不好的話，身體疼痛，強(qiáng)調(diào)了有表證的存在，但是也“當(dāng)救其里”，應(yīng)當(dāng)先治里，用什么呢？“宜四逆湯”。這提示了表證兼里虛的人，即使這個(gè)里虛不重，你用了表里同治的方法以后，不好，也要以補(bǔ)里為主。強(qiáng)調(diào)了張仲景重視正氣，尤其是重視人體陽(yáng)氣的這種學(xué)術(shù)思想。治療表證兼里虛時(shí)，他是非常小心翼翼的，這個(gè)里虛程度很輕，僅僅是見(jiàn)到了脈沉，首先考慮用麻黃細(xì)辛附子湯，第二天用麻黃附子甘草湯，用了這兩個(gè)方子不行，那這兩個(gè)方子不能 再吃了，直接用四逆湯補(bǔ)里，所以對(duì)表證兼輕度里虛就這么小心翼翼，如果表證兼重度里虛，已經(jīng)見(jiàn)到了“下利清谷，四肢厥逆”，那就是剛才91條所說(shuō)的“急當(dāng)救里，宜四逆湯”。這就是表里同病，表證兼里虛的仲景的治療思路。
太陽(yáng)辨證的概念，從太陽(yáng)壞病的概念講到現(xiàn)在，應(yīng)該說(shuō)是對(duì)辨證治則的一個(gè)總的論述，對(duì)于太陽(yáng)辨證或壞病，或寒或熱，或虛或?qū)崳蚝疅徨e(cuò)雜，或虛實(shí)兼見(jiàn)，或在臟或在腑，錯(cuò)綜復(fù)雜，變化多端，基本的治療原則是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。下面就是仲景對(duì) “隨證治之”的舉例。
我們先看熱證，熱證的第一個(gè)證候是梔子豉湯證，看原文第76條，“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之，若嘔者，梔子生姜豉湯主之。” 首先這個(gè)病經(jīng)過(guò)發(fā)汗，經(jīng)過(guò)催吐，經(jīng)過(guò)瀉下，表邪入里化熱，從臨床癥狀來(lái)看，是邪熱留擾胸膈，郁熱擾心，出現(xiàn)了“心煩不得眠”。仲景為什么把它叫做“虛煩 ”，這個(gè)虛不是正氣的虛，而是指這個(gè)熱邪沒(méi)有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，有形的病理產(chǎn)物相結(jié)指的是什么呢？痰、水、飲、食積、瘀血、蟲(chóng)積，這些都叫做有形的病理產(chǎn)物，《傷寒論》用詞的習(xí)慣，凡是邪氣和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)的，仲景習(xí)慣用“實(shí)”字，比方說(shuō)，以后提到的熱邪和胸膈間的痰水相結(jié)，叫做“結(jié)胸?zé)釋?shí)”，用的“實(shí)” 字，熱邪和胞宮的瘀血相結(jié)，熱入血室，治療用“刺其門(mén)，隨其實(shí)而取之”。用“實(shí)”字，因?yàn)槭菬嵝昂宛鲅嘟Y(jié)，瘀血是有形的病理產(chǎn)物。
在陽(yáng)明病中的三個(gè)承氣湯適應(yīng)證中，“潮熱者，此為實(shí)也”，“此為實(shí)”都用到“實(shí)”字，因?yàn)槭菬嵝昂完?yáng)明的糟粕相結(jié)合，陽(yáng)明的糟粕是有形的物質(zhì)。在瓜蒂散證中，仲景用到了“此為胸中實(shí)”，因?yàn)楣系僮C指的胸中膈上有有形的痰飲，痰濁，所以用“實(shí)”字。所以《傷寒論》中的實(shí)字常常是指有形的病理產(chǎn)物，有形的邪氣，而對(duì)無(wú)形的病理產(chǎn)物，無(wú)形的邪氣，像在這里，這熱邪是無(wú)形的熱邪，還沒(méi)有和痰飲、水濕、食積、瘀血相結(jié)，仲景不僅不用“實(shí)”字，反而用的是“虛”， 這里的“虛煩”是和“實(shí)煩”相對(duì)的，像大承氣湯的適應(yīng)證有心煩，那是實(shí)煩。像大結(jié)胸證也有心煩也有心中懊惱，那也是實(shí)煩， 只不過(guò)指的是邪氣沒(méi)有和有形的病里產(chǎn)物相結(jié)合，而不是說(shuō)正氣虛。 [34:50]
描述病機(jī)，虛煩證是怎么回事呢？是太陽(yáng)病誤治以后，使無(wú)形邪熱蘊(yùn)郁胸膈， 留擾心胸，郁熱擾心， 輕的就見(jiàn)心煩不得眠，他心煩，他就不能夠閉目靜心，這個(gè)眠字指的不是睡覺(jué)，仲景用寐指睡覺(jué)，這個(gè)眠通瞑，瞑的意思是指的閉目，成語(yǔ)有“死不瞑目”，“瞑”就是閉目。眠和瞑一聲之轉(zhuǎn)，眠就是閉目。它因?yàn)樾臒┑芍鴥蓚�(gè)眼睛，不閉眼睛�！�若劇者”，如果嚴(yán)重一點(diǎn)的，“反復(fù)顛倒”，碾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，“心中懊憹”，心中煩郁，無(wú)可奈何，這個(gè)懊憹癥狀就是胃脘部和胸中的一種騷雜，那種似饑非饑、似熱非熱，似脹非脹，似痛非痛的那種說(shuō)不出的難受。我上學(xué)的時(shí)候，有個(gè)同學(xué)，對(duì)學(xué)習(xí)特別、特別的認(rèn)真，凡事都要打破沙鍋問(wèn)到底，當(dāng)老師講到“反復(fù)顛倒，心中懊憹”的時(shí)候，那個(gè)時(shí)候我們傷寒教研室的第一任主任是陳慎吾先生，他就追著陳老，說(shuō)陳老師你告訴我什么是“心中懊憹”。在東直門(mén)的那個(gè)大院里，陳老的辦公室是在白六樓，教室在教學(xué)樓，他從教學(xué)樓追到陳老的辦公室，陳老沒(méi)轍了，說(shuō)就像吃了生烏頭的感覺(jué)，他說(shuō)“老師你能不能找生烏頭我嘗嘗看看？”老師哪敢給他嘗生烏頭？這生烏頭里頭有烏頭堿 ，吃完不就毒死了嗎？老師說(shuō)，那這樣吧，你要真想體會(huì)心中懊憹，你準(zhǔn)備一頭紫頭蒜，你空腹時(shí)吃下去看感覺(jué)怎么樣。有一天中午，他把我叫住了，說(shuō)你先別去吃飯，我想體會(huì)一下什么是心中懊惱，陳老讓我吃一頭紫皮蒜！他從口袋里就掏出一頭紫皮蒜，剛吃了兩小瓣，哎呀，鼻涕也出來(lái)了，眼淚也出來(lái)了，哈拉子（涎水)也出來(lái)了，哎呀，拍著胸口，想拿又拿不出來(lái)，你想一想胃中那種火辣辣的感覺(jué)。“你怎么不把這頭蒜都吃完？”他說(shuō)“我已經(jīng)體會(huì)到什么是心中懊憹了。”這個(gè)同學(xué)現(xiàn)在在臨床上有很好的造就，這種“心中懊憹”的感覺(jué)就是那種騷雜，似熱非熱，似脹非脹，似痛非痛，我用了這么多的語(yǔ)言來(lái)描述也沒(méi)有說(shuō)清楚，那個(gè)同學(xué)空腹吃了兩瓣紫皮蒜，就感受清楚了。
這是郁熱擾心，只有郁熱擾心才能出現(xiàn)這樣的心煩重證，用梔子豉湯來(lái)主之，用梔子豉湯來(lái)清宣郁熱。大家都知道，梔子是一個(gè)清理三焦之熱的藥，豆豉是一個(gè)宣散的藥，兩個(gè)藥結(jié)合起來(lái)，有清有宣的作用，上焦的熱因?yàn)樯辖闺x表很近，所以要清宣，把熱散出去，“若少氣者”， 這是火熱傷氣，這個(gè)火熱邪氣是容易耗人體的正氣的，這就是古人所說(shuō)的“少火生氣，壯火食氣”，少火是指的人體的陽(yáng)氣，人體的陽(yáng)氣有溫煦的作用，有氣化的作用，可以化生人體的正氣，壯火是指的邪熱邪氣，壯火盛，邪熱盛，它就消耗人體正氣，正氣被耗，所以出現(xiàn)少氣，少氣和短氣不是一個(gè)概念，短氣是有形邪氣的阻滯，氣不暢的一種感覺(jué)，少氣是氣不足的一種感覺(jué)，用梔子甘草豉湯主之，在梔子豉湯中加上一味甘草，它的作用是清宣郁熱，兼以益氣。 甘草是補(bǔ)氣的，用的是灸甘草，為什么不用人參呢？因?yàn)槿藚⑺菬嶙C，用人參怕助熱，所以用甘草來(lái)補(bǔ)氣。“若嘔者，梔子生姜豉湯主之。”這個(gè)嘔吐，是火熱擾胃，導(dǎo)致了胃氣上逆，所以加一味生姜，兼以和胃降逆止嘔，在梔子豉湯清宣郁熱的基礎(chǔ)上加一味生姜。
現(xiàn)在看梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯。梔子豉湯在講中藥時(shí)肯定講過(guò)，方劑學(xué)肯定也講過(guò)，現(xiàn)在又遇到，“上二味，以水四升，先煮梔子得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服。”梔子豉湯用十四個(gè)梔子，四合，也就是八十毫升的豆豉，這是兩次的治療量�！�溫進(jìn)一服。得吐者，止后服”。這個(gè)“得吐者止后服”是《傷寒論》 的原文，其實(shí)不應(yīng)該加括號(hào)。后面的梔子甘草豉湯，在梔子豉湯中加了甘草二兩，也是分兩服，所以甘草也是一次用的一兩，也是十五克。方后還有“得吐者，止后服”。 梔子生姜豉湯是在梔子豉湯上加了五兩生姜，生姜加的量比較多的，也是兩次服，一次就是二兩半，也是三十多毫升的量。方后還有一個(gè)“得吐者，止后服�！比绻瞻l(fā)汗方“得汗者止后服”， 按照瀉下方“得下者止后服”這樣的邏輯來(lái)推測(cè)，看到桅子豉湯后面有“得吐者止后服”，很容易讓人誤解為梔子豉湯有催吐作用。會(huì)不會(huì)這樣誤解呢？你看得汗者止后服，說(shuō)明那是發(fā)汗的方子，“得下者止后服“，說(shuō)明這方子有瀉下作用，按邏輯推斷“得吐者止后服”是指梔子豉湯有催吐作用，事實(shí)上梔子、豆豉并沒(méi)有催吐作用。為什么吃完這方子會(huì)嘔吐呢？主要是熱郁胸膈的時(shí)候，用了梔子豆豉這類的方子宣散了胸中的郁熱，使這個(gè)郁熱得了一定的松解，然后正氣驅(qū)邪外出的時(shí)候，常常有一鼓作氣，一吐而把邪熱驅(qū)逐出體外的這種機(jī)轉(zhuǎn)，這是正氣的一種作用，而不是藥物的作用。
中醫(yī)是一個(gè)很仁慈的醫(yī)學(xué)，邪氣在體表，我們用皮膚這個(gè)半透膜來(lái)通過(guò)發(fā)汗的方式把體表的邪氣、體表的毒素排出體外，什么叫半透膜？我們的皮膚能夠呼吸，排出二氧化碳，我們的皮膚能夠出汗，能夠排泄代謝產(chǎn)物，但是我們?nèi)梭w內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、我們?nèi)梭w內(nèi)的血液不會(huì)通過(guò)皮膚透出體外，所以這個(gè)就叫半透膜。保留了人體有用的東西，排泄了人體代謝的產(chǎn)物，這就叫半透膜。如果邪氣在體表、毒素在體表，我們就因勢(shì)利導(dǎo)，對(duì)邪氣出路是用發(fā)汗的方式，是利用皮膚這個(gè)半透膜把邪氣排出體外。所以當(dāng)郁熱留擾胸膈的時(shí)候，吃了藥，這個(gè)郁熱得到松解，這個(gè)正氣要驅(qū)邪外出，它也得有一種方式，什么方式？它就把胃內(nèi)容物排出體外，就把胸膈中的毒素、胸膈中的這種熱邪帶出體外，所以這個(gè)就是吃了梔子豉湯可能會(huì)出現(xiàn)嘔吐的原因，是機(jī)體排除毒素的一種反應(yīng)。因?yàn)榈男仉踔�，你要想通過(guò)胸膈中的哪一個(gè)半透膜才能夠和外界相通呀？食道的粘膜，胃的粘膜這是偏于上部的，通過(guò)食道的粘膜，胃的粘膜來(lái)分泌一些代謝的產(chǎn)物，把胸膈中的郁熱給帶出去了。一吐它不帶走一些熱量嗎？像我們有一些小伙子問(wèn) “老師，我為什么撒完尿以后，全身有一個(gè)寒顫？”我說(shuō)“你的尿里面它帶走一些熱量，所以你的陽(yáng)氣一時(shí)有點(diǎn)不足，會(huì)打一個(gè)激靈，有一個(gè)寒顫的過(guò)程”。
所以胸膈中的郁熱，靠什么方式能夠一下子排泄出去？就是靠把胃中的內(nèi)容物給吐出來(lái)，這樣就把熱量、把邪氣、毒素給帶走了， “得吐者止后服”，是吃藥以后的一種反應(yīng)，熱郁得越嚴(yán)重，出現(xiàn)嘔吐機(jī)轉(zhuǎn)越多，心煩越嚴(yán)重，出現(xiàn)嘔吐的情況也越多見(jiàn)，當(dāng)然熱郁得不嚴(yán)重，吃完藥也就是平平靜靜的，不會(huì)出現(xiàn)嘔吐。所以盡管是吃了梔子生姜豉湯，生姜是止吐的，和胃降逆止嘔的，但是畢竟吃完這個(gè)方子以后，它調(diào)動(dòng)了人體的正氣，如果驅(qū)邪以外出，它仍然有嘔吐的這種機(jī)轉(zhuǎn)。吃完梔子生姜豉湯，這嘔吐是驅(qū)邪外出的表現(xiàn)，在吃藥之前的嘔吐，是火熱擾胃的表現(xiàn)。這一點(diǎn)大家應(yīng)當(dāng)分清楚，梔子豉湯證沒(méi)有治療時(shí)兼有嘔吐的，是火熱擾胃，這個(gè)嘔吐是病理性的，它不能把毒邪、熱邪帶出體外。吃完梔子生姜豉湯，正氣驅(qū)邪外出，一鼓作氣出現(xiàn)的嘔吐是驅(qū)邪外出的表現(xiàn)，它是把邪氣帶出了體外，吐以后，原來(lái)的心煩的證候，嘔吐的證候就會(huì)得到緩解。這就和桂枝湯證本身用藥之前它就有“自汗出”，這個(gè)“自汗出“是病理性的，有吃了桂枝湯以后，喝上熱稀粥，蓋上被子保溫發(fā)汗，使它發(fā)汗，這種發(fā)汗叫藥汗，是驅(qū)邪外出的。病理性的自汗出和用藥之以后的汗出，它的作用是不一樣的。同樣的道理，在梔子生姜豉湯中原來(lái)的這個(gè)嘔吐是病理性的，吃了這個(gè)藥后，正氣驅(qū)邪外出，一鼓作氣的這嘔吐是驅(qū)邪外出的表現(xiàn)，它和原來(lái)那個(gè)嘔吐是不同的。
接著我們看第77條，“發(fā)汗，若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。”用過(guò)汗法，用過(guò)下法，結(jié)果導(dǎo)致了余熱留擾胸膈，出現(xiàn)了煩熱、心煩，心煩是郁熱擾心的表證，這個(gè)熱是余熱未盡的表證，胸中窒是火郁胸中氣機(jī)，他感到胸中窒悶不利，火郁胸中氣機(jī)，胸中窒悶不利，在這種情況下依然用梔子豉湯清宣胸中郁熱，而不用加行氣的藥，你把火郁得到了宣泄，氣機(jī)自然暢達(dá)。
第78條，“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者， 未欲解也，梔子豉湯主之”。 這是具體病例，《傷寒論》的原文都是一條一條的病例。一個(gè)外感病五六天的時(shí)候，用了大的瀉下的方法，“身熱不去”是余邪未盡，“心中結(jié)痛”這是火郁胸中氣機(jī)，由氣及血，火郁氣機(jī)，由氣及血，導(dǎo)致了血脈不和或者說(shuō)血絡(luò)不和，出現(xiàn)了心中結(jié)痛的臨床表現(xiàn)，“未欲解也”，病沒(méi)有好，治療上怎么辦呢？既然是火郁氣機(jī)，由氣及血所造成的，當(dāng)然還是來(lái)解決火郁，用梔子豉湯來(lái)治療。所以在這里既不用加行氣的藥，也不用加活血的藥，就可以解決火郁心中的 “心中結(jié)痛”。我們今天遇到某些心絞痛的病人，如果主訴胸膈中種疼痛，而且有灼熱的感覺(jué)，我們經(jīng)常在方子里加梔子，豆豉不怎么用。梔子有一種止痛的效果，在外傷科中，燙傷中也經(jīng)常用到梔子，它有清熱、止痛的效果。
接著往下看第79條，“傷寒下后，心煩、腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之”。這個(gè)“心煩”是余熱留擾胸膈，郁熱擾心。這個(gè)“腹?jié)M”是火熱下擾，使腹部氣機(jī)不暢，上面有心煩，下面有肚子脹，這兩件事情都使病人感到難受，所以“臥起不安”，心煩也使輾轉(zhuǎn)反側(cè)、坐臥難寧，肚子脹也是使他碾轉(zhuǎn)反側(cè)、坐臥難寧，所以“心煩、腹?jié)M，臥起不安”，仲景用了什么方法呢？梔子厚樸湯。用梔子來(lái)清胸中的郁熱，用厚樸和枳實(shí)來(lái)行氣消滿。注意到?jīng)]有？這張方子里沒(méi)有用豆豉。為什么沒(méi)用豆豉？豆豉是宣散的，是走上的�，F(xiàn)在火熱已經(jīng)下擾，使腹部氣機(jī)不暢了，所以他不再用上行的，宣散的豆豉，用梔子來(lái)清熱，用枳實(shí)、厚樸來(lái)行氣消滿。
以上談的是梔子豉湯的適應(yīng)證的一部分內(nèi)容，虛煩證下次課再接著講。
