病理學(xué):第六節(jié)　脫髓鞘疾病

原發(fā)性脫髓鞘（primary　demyelination)是指髓鞘脫失但軸索相對完好而言，乃由于少突膠質(zhì)細胞受損影響髓鞘形成，或由于免疫或毒性因素損害髓鞘所致。繼發(fā)性脫髓鞘常繼發(fā)于軸突變性（如Waller變性)。脫髓鞘疾病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)以廣泛原發(fā)性脫髓鞘為主的一組疾病，見表16-2。感染、缺氧和代謝障礙，以及其他一些先天性代謝障礙（如白質(zhì)營養(yǎng)不良)、病毒感染（如進行性多灶性白質(zhì)腦病)及某些原因不明的少見疾�。ㄈ缒X橋中央白質(zhì)溶解)時亦可出現(xiàn)脫髓鞘病變。

表16-2 脫髓鞘疾病分類

一、多發(fā)性硬化癥

多發(fā)性硬化癥（multiple　sclerosis，MS)是常見的脫髓鞘疾病，患者以20～40歲女性為多。臨床病程數(shù)年至十余年不等。以反復(fù)發(fā)作與緩解交替為其特點，緩解期長短不一。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀因累及部位不同而頗為多樣。

【病理變化】

經(jīng)典型MS病變分布廣泛，可累及大腦、腦干、脊髓、視神經(jīng)等處，其中以白質(zhì)，特別以腦室角或室旁白質(zhì)的病變最突出，但灰質(zhì)也可受累。病灶呈圓形或不整形，大小不一，直徑從0.1cm到數(shù)厘米不等，數(shù)目多少不一，新鮮病灶呈淺紅色或半透明狀，陳舊病灶呈灰白色，質(zhì)地較硬。

鏡下，脫髓鞘是本病的主要變化，早期多從靜脈周圍開始（又名靜脈周脫髓鞘)伴血管周圍單核細胞或淋巴細胞浸潤。進行性脫髓鞘病灶的邊緣常有多量單核細胞浸潤，病灶中髓鞘變性崩解成顆粒狀，并被吞噬細胞吞噬，形成泡沫細胞（圖16-30)。軸索大多保存，部分可因變性而發(fā)生腫脹、扭曲斷裂，甚至消失。此外，少突膠質(zhì)細胞明顯減少，甚至脫失；星形膠質(zhì)細胞反應(yīng)性增生十分明顯，有時可出現(xiàn)肥胖細胞。晚期病灶膠質(zhì)化，成為硬化斑。

圖16-30 血管周圍脫髓鞘（固藍染色)

如脫髓鞘區(qū)與有髓鞘區(qū)相互交替，形成同心圓樣結(jié)構(gòu)，則稱為同心圓性硬化又名Balo病，在我國東北和西南地區(qū)有散發(fā)病例的報道。近年觀察發(fā)現(xiàn)，同心圓硬化和一般的脫髓鞘病灶可出現(xiàn)于同一病例；因此Balo病可能僅是經(jīng)典型MS的某一階段的表現(xiàn)。Schilder病則表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)下白質(zhì)廣泛的融合性脫髓鞘病變。皮質(zhì)下弓狀纖維的髓鞘保存完好是其特征。

部分病例病變主要累及脊髓和視神經(jīng)，引起視力損害和脊髓癥狀，此即視神經(jīng)脊髓炎又名Devic病，此型在遠東常見。我國有僅累及脊髓的Devic病報道。

【病因和發(fā)病機制】

病因不明，可能和下列因素有關(guān)：①遺傳因素：在歐美白人患者中HLA-A3，-B7和-DW2抗原陽性者較多。②人文地理因素：本病在寒溫帶多見，熱帶則較少。歐洲人發(fā)病率高，而東方、非洲人患病率較低。③感染因素：曾懷疑麻疹病毒、皰疹病毒和HIV病毒與本病有關(guān)，但即使應(yīng)用分子生物學(xué)方法檢測病灶內(nèi)及周圍腦組織中的病毒基因組，亦未能得出明確的結(jié)論。

動物實驗表明，注射腦組織成分或狂犬病疫苗均可引起脫髓鞘病變，提示本病可能為多種因素誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)疾病。在脫髓鞘病灶內(nèi)可檢出CD4+T（輔助)和CD8+T（抑制)細胞，然而確切的發(fā)病機制仍不清楚。

【臨床病理聯(lián)系】

本病病變分布廣泛且輕重不等，故臨床表現(xiàn)多樣，有大腦、腦干、小腦、脊髓和視神經(jīng)損害等癥狀，如肢體無力、感覺異常、痙攣性癱瘓、共濟失調(diào)、眼肌麻痹、膀胱功能障礙等，病情發(fā)作和緩解可交替進行多年。

二、急性播散性腦脊髓炎

急性播散性腦脊髓炎可見于病毒（如麻疹、風(fēng)疹、水痘等)感染后或疫苗（如牛痘疫苗、狂犬病疫苗等)接種后，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、嗜睡、昏迷。一般在病毒感染后2～4天或疫苗接種后10～13天發(fā)病。

病變的特點為靜脈周圍脫髓鞘伴炎性水腫和以淋巴細胞和巨噬細胞為主的炎性細胞浸潤。本病的脫髓鞘進展迅速，軸突一般不受累，病變呈多發(fā)性，累及腦和脊髓各處，特別是白質(zhì)深層和腦橋腹側(cè)。軟腦膜中可有少量淋巴細胞、巨噬細胞浸潤。

本病并非直接由病毒所致，在患者的中樞神經(jīng)組織中不能檢出病毒，加之病變與實驗性過敏性腦脊髓炎十分相似，故目前認為本病髓鞘的損傷與髓鞘堿性蛋白所致的自身免疫反應(yīng)有關(guān)。

三、急性壞死出血性白質(zhì)腦炎

本病是一種罕見的發(fā)展迅速而兇險的疾病，常是敗血性休克、過敏反應(yīng)（哮喘等)的一種嚴重并發(fā)癥�？赡苁且环N由于免疫復(fù)合物沉積和補體激活所致的超急型急性播散性腦脊髓炎。病變的特點為腦腫脹伴白質(zhì)點狀出血（圖16-31)，與腦脂肪栓塞頗相似。鏡下變化特點為小血管（小動脈、小靜脈)局灶性壞死伴周圍球形出血；血管周圍脫髓鞘伴中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞浸潤；腦水腫和軟腦膜炎。與急性播散性腦脊髓炎之區(qū)別在于本病的壞死較廣泛，急性炎性細胞浸潤以及血管周圍出血較明顯。病變在大腦半球和腦干較多見，呈灶性分布。

圖16-31 急性壞死性出血性白質(zhì)腦炎

大腦明顯腫脹，白質(zhì)中有許多點狀出血

四、Guillian-Barre綜合征

對稱性多神經(jīng)根炎（polyradiculoneuritis)或急性特發(fā)性多神經(jīng)炎，是常見的脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)的炎性脫髓鞘m.zxtf.net.cn/yishi/病變，不屬原發(fā)性脫髓鞘疾病。臨床上表現(xiàn)為進行性上升性麻痹、四肢軟癱、伴不同程度的感覺障礙。病變嚴重者，可引起致死性呼吸麻痹和兩側(cè)面癱。腦脊液出現(xiàn)典型的蛋白細胞分離現(xiàn)象，即蛋白增加而細胞數(shù)正常。

本病可由多種病因引起，大多數(shù)病例在發(fā)病前先有諸如巨細胞病毒，EB病毒、支原體或HIV的感染，約20％病例的病因不明。本病的發(fā)生可能與免疫性損傷有關(guān)。以患者血清注射于動物的神經(jīng)可產(chǎn)生靜脈周圍脫髓鞘病變。此外，患者的神經(jīng)組織內(nèi)有C3b免疫球蛋白（主要是IgG或IgM)存在。以上事實提示，本病的發(fā)生可能與體液免疫損傷有關(guān)。

病變可累及運動和感覺神經(jīng)根、背根節(jié)及周圍神經(jīng)，主要表現(xiàn)為：①神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)內(nèi)膜水腫和灶性炎細胞浸潤，②節(jié)段性脫髓鞘，崩解的髓鞘為巨噬細胞吞噬，③在嚴重病例，軸索可發(fā)生腫脹或斷裂。軸索破壞嚴重時，相關(guān)的肌群可發(fā)生去神經(jīng)性萎縮。在反復(fù)發(fā)作的慢性病例中，節(jié)段性脫髓鞘和受累神經(jīng)纖維的修復(fù)過程反復(fù)進行，病變處神經(jīng)鞘膜細胞突起與膠質(zhì)纖維作同心圓狀層層包繞，稱為洋蔥球形成。