【總論】
肺膿腫（lung abscess)是由于多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化、外周有肉芽組織包圍形成膿腫。臨床特征為高熱、咳嗽，膿腫破潰進(jìn)入支氣管后咳出大量膿臭痰。X線(xiàn)顯示含氣液平的空腔。多發(fā)生于壯年，男多于女。自抗生素廣泛應(yīng)用以來(lái)，發(fā)病率有明顯降低。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
急性肺膿腫感染的細(xì)菌一般與口腔、上呼吸道的常存細(xì)菌相一致，包括需氧、兼性厭氧和厭氧細(xì)菌。近十多年來(lái)，由于厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步，急性吸入性肺炎與肺膿腫的厭氧菌感染達(dá)85％－94％。有報(bào)導(dǎo)純屬厭氧菌感染的肺膿腫占58％；需氧與厭氧菌混合感染占42％。較重要的厭氧菌有胨鏈球菌、胨球菌、核粒梭形桿菌，產(chǎn)黑色素桿菌、口腔炎桿菌和韋榮球菌等；常見(jiàn)的需氧和兼性厭氧菌為肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。
根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類(lèi)型。
一、吸入性肺膿腫
病原體經(jīng)口、鼻咽腔吸入為肺膿腫發(fā)病的最主要原因。正常情況下，呼吸道有靈敏的咳嗽反射，可以防止誤吸。但當(dāng)有扁桃體炎、鼻竇炎、鑿槽膿溢或齲齒等膿性分泌物；口腔、鼻、咽部手術(shù)后的血塊，齒垢或嘔吐物等，在神志昏迷、麻醉等情況下，或由于受寒、極度疲勞等誘因的影響，全身免疫與呼吸道防御功能降低，在深睡時(shí)可將各種污染物經(jīng)氣管被吸入肺內(nèi)，造成細(xì)支氣管阻塞，病原菌繁殖而發(fā)病。吸入性肺膿腫常為單發(fā)性，其發(fā)病部位與解剖結(jié)構(gòu)和部位有關(guān)。右部支氣管較陡直，且管徑較粗大，吸入物易吸入右肺。在仰臥位時(shí)，好發(fā)于上葉后段或下葉背段；坐位時(shí)誤吸，好發(fā)于下葉后基底段；右側(cè)位時(shí)，則好發(fā)于右上葉前段或后段形成的腋亞段。
二、繼發(fā)性肺膿腫
在某些細(xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染所致的繼發(fā)性肺膿腫；肺部鄰近器官化膿性病變，如膈下膿腫、腎周?chē)撃[、脊柱膿腫、或食管穿孔感染穿破至肺所形成肺膿腫；要注意的是阿米巴肝膿腫好發(fā)于右肝頂部，易穿破膈至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。
三、血源性肺膿腫
因皮膚外傷感染、癰癤、骨髓所致的敗血癥、膿毒菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥、壞死而形成肺膿腫。常為兩肺外周部的多發(fā)性病變。致病菌以金黃色葡萄球菌為常見(jiàn)。
【病理】
細(xì)支氣管受感染物阻塞、小血管炎性栓塞，肺組織化膿性炎癥、壞死，形成肺膿腫，繼而壞死組織液化破潰到支氣管，膿液部分排出，形成有液平的膿腔，空洞壁表面常見(jiàn)殘留壞死組織。鏡檢示急性肺膿腫有大量中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，伴不等量的大單核細(xì)胞，有向周?chē)鷶U(kuò)展的傾向，甚至超越葉間裂，延及鄰接的肺段。若膿腫靠近胸膜，可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎，發(fā)生胸膜粘連；如張力性膿腫，破潰到胸膜腔，則可形成膿氣胸。急性肺膿腫經(jīng)積極抗生素的治療，若氣道通暢，則膿液經(jīng)氣道排出，而膿腔逐漸消失。
慢性肺膿腫是由於急性期治療不徹底，或支氣管引流不暢，大量壞死組織殘留膿腔，膿腔壁纖維母細(xì)胞增生，肉芽組織使膿腔壁增厚。在肺膿腫形成過(guò)程中，壞死組織中殘存的血管失去肺組織的支持，管壁損傷部分可形成血管瘤，此為反復(fù)中，大量咳血的病理基礎(chǔ)。腔壁表面肉芽組織血管較豐富，亦可引起咳膿血痰或小量咯血。肺膿腫的上述病理改變可累及周?chē)?xì)支氣管，致其變形或擴(kuò)張。臨床上對(duì)3－6月或更久不能愈合的膿腫稱(chēng)之為慢性肺膿腫。
【臨床表現(xiàn)】
急性肺膿腫患者中，有70％－90％的病例為急性起病，且多數(shù)有齒、口咽部的感染灶、或手術(shù)、勞累、受涼等病史�；颊吒形泛⒏邿�，體溫達(dá)39－40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。炎癥累及胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大，會(huì)出現(xiàn)氣急。同時(shí)還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身毒性癥狀。如感染不能及時(shí)控制，于發(fā)病的10－14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300－500ml。臭痰多系厭氧菌感染所致。約有1／3病人有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量膿痰后，體溫明顯下降，全身毒性癥狀隨之減輕，數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常。部分病人緩慢發(fā)病，有一般的呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳膿痰和咳血，伴高熱、胸痛等。
肺膿腫破潰到胸膜腔，有突發(fā)性的胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸。
慢性膿胸患者常有咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和反復(fù)咯血，可有貧血、消瘦等表現(xiàn)。
血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。
體征與肺膿腫的大小、部位有關(guān)。病變較小或位于肺臟深部，多無(wú)異常體征；病變較大，膿腫周?chē)写罅垦装Y，叩診呈濁音或?qū)嵰�，因氣道不暢使呼吸音減低，有時(shí)可聞及濕啰音；并發(fā)胸膜炎時(shí)，可聞及胸膜摩擦音或胸腔積液的體征。慢性肺膿腫常有杵狀指（趾)。血源性肺膿腫體征大多陰性。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)（20－30)×109／L，中性粒細(xì)胞在90％以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。典型咳出的痰呈膿性、黃綠色，可夾血，留置分層。慢性患者的血白細(xì)胞可稍升高或正常，紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。
痰細(xì)菌學(xué)檢查：經(jīng)口咳出的痰很易被口腔常存菌污染；咳出的痰液應(yīng)及時(shí)作培養(yǎng)，不然則污染菌在室溫下大量繁殖，難以發(fā)現(xiàn)致病菌，且接觸空氣后厭氧菌消亡，均會(huì)影響細(xì)菌培養(yǎng)的可靠性。所以急性肺膿腫的膿痰直接涂片染色可見(jiàn)很多細(xì)菌，如α-溶血鏈球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌；即使發(fā)現(xiàn)肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸源革蘭染色陰性桿菌、綠膿桿菌等，不一定就是肺膿腫的致病菌。環(huán)甲膜穿刺以細(xì)導(dǎo)管在較深入吸取痰液，可減少口腔雜菌污染的機(jī)會(huì)。采用經(jīng)纖維支氣管鏡雙套管防污染毛刷，采取病灶痰液，作涂片染色檢查和需氧、厭氧菌培養(yǎng)，則能明確其致病菌。痰液檢查應(yīng)爭(zhēng)取在采用抗生素前進(jìn)行。細(xì)菌的藥物敏感試驗(yàn)有助于選擇有效抗生素。
并發(fā)膿胸時(shí)，胸膿液的需氧和厭氧培養(yǎng)較痰液更可靠。急性原發(fā)性肺膿腫不常伴菌血癥，所以血培養(yǎng)對(duì)診斷幫助不大，而對(duì)血源性肺膿腫患者的血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。
【X線(xiàn)檢查】
吸入性肺膿腫早期為化膿性炎癥階段，X線(xiàn)呈大片濃密模糊浸潤(rùn)陰影，邊緣不清，或?yàn)閳F(tuán)片狀濃密陰影，分布在一個(gè)或整個(gè)肺段。膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，其四周被濃密炎癥浸潤(rùn)所環(huán)繞。吸收恢復(fù)期、經(jīng)膿液引流和抗生素治療后，肺膿腫周?chē)装Y先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時(shí)呈多房性，周?chē)欣w維組織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側(cè)移位。
并發(fā)膿胸時(shí)，患側(cè)胸部呈大片濃密陰影；若伴發(fā)氣胸則可見(jiàn)到液平面。
側(cè)位X檢查可明確肺膿腫的部位及范圍大小，有助于作體位引流和外科手術(shù)治療。
支氣管造影術(shù)通常用于慢性肺膿腫疑有并發(fā)支氣管擴(kuò)張者。
血源性肺膿腫，病灶分布在一側(cè)或二側(cè)，呈散在局限炎癥塊，或邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和液平。炎癥吸收后，亦可能有局灶性纖維化或小氣囊后遺陰影。
【纖支鏡檢查】
有助于發(fā)現(xiàn)病因和及時(shí)治療。如見(jiàn)異物，應(yīng)取出異物以利氣道引流通暢；疑為腫瘤阻塞，則可作病理活檢診斷，并應(yīng)經(jīng)纖支鏡導(dǎo)管盡量接近膿腔，加強(qiáng)膿液吸引和病變部位注入抗生素，以提高療效與縮短病程。
【診斷和鑒別診斷】
對(duì)有口腔手術(shù)、昏迷嘔吐或異物吸入后，突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史的患者，其血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高，X線(xiàn)示濃密的炎性陰影中有空腔、液平，作出急性肺膿腫的診斷并不困難。有皮膚創(chuàng)傷感染，癤、癰等化膿性病灶，伴發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀，X線(xiàn)胸片示兩肺多發(fā)性小膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。痰、血培養(yǎng)，包括厭氧菌以及藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)確定病因診斷、指導(dǎo)抗菌藥物的選用有重要價(jià)值www.med126.com。
肺膿腫應(yīng)考慮與下列疾病相鑒別。
一、細(xì)菌性肺炎
早期肺膿腫與細(xì)菌性肺炎在癥狀和X線(xiàn)胸片表現(xiàn)很相似，但常見(jiàn)的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵銹痰，不會(huì)有大量膿臭痰；X線(xiàn)胸片示肺葉或段性實(shí)變，或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒(méi)有空腔形成。
二、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染
空洞性肺結(jié)核為一慢性病，常有呼吸道和全身癥狀，而無(wú)嚴(yán)重急性毒性癥狀和咳大量膿臭痰，痰中找到結(jié)核菌可確診。但在并發(fā)化膿性細(xì)菌感染時(shí)，可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳較多膿痰，由於化膿性細(xì)菌大量繁殖痰中難以檢出結(jié)核菌。如患者過(guò)去無(wú)典型的慢性結(jié)核病史和臨床表現(xiàn)，易將結(jié)核性空洞繼發(fā)感染誤診為肺膿腫。所以要細(xì)心地詢(xún)問(wèn)病史和辨認(rèn)X線(xiàn)胸片有無(wú)慢性結(jié)核病的病理性變化，對(duì)診斷結(jié)核性空洞有幫助。如一時(shí)不能鑒別，可按急性肺膿腫治療控制急性感染后，胸片可顯示纖維空洞及周?chē)嘈涡缘慕Y(jié)核病變。痰結(jié)核菌可陽(yáng)轉(zhuǎn)。
三、支氣管肺癌
支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠(yuǎn)端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對(duì)較長(zhǎng)，因有一個(gè)逐漸阻塞的過(guò)程，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢，抗生素不易控制炎癥和發(fā)熱，因此在40歲以上出現(xiàn)肺局部反復(fù)感染、且抗生素療效差的患者，要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎可能，應(yīng)常規(guī)作纖支鏡檢查。以明確診斷。支氣管鱗癌病變可發(fā)生壞死液化，形成空洞，但一般無(wú)毒性或急性感染癥狀。X線(xiàn)胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平，空洞周?chē)嗌傺装Y浸潤(rùn)，肺門(mén)淋巴結(jié)可能腫大，故不難與肺膿腫區(qū)分。經(jīng)纖支鏡肺組織活檢，或痰液中找到癌細(xì)胞，肺癌的診斷得以確立。
四、肺囊腫繼發(fā)感染
囊腫繼發(fā)感染時(shí)，其周?chē)谓M織有炎癥浸潤(rùn)，囊腫內(nèi)可見(jiàn)液平,但炎癥反應(yīng)相對(duì)輕，無(wú)明顯中毒癥狀和咳較多的膿痰。當(dāng)感染控制，炎癥吸收，應(yīng)呈現(xiàn)光潔整齊的囊腫壁。如有以往的X線(xiàn)片作對(duì)照，診斷更容易。
【治療】
急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流。
急性肺膿腫的感染細(xì)菌包括厭氧菌，一般均對(duì)青霉素敏感，在病程一個(gè)月內(nèi)的患者，經(jīng)積極抗生素治療，治愈率可達(dá)86％。肺膿腫的致病厭氧菌中，僅脆弱類(lèi)桿菌對(duì)青霉素不敏感，而對(duì)林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。青霉素可根據(jù)病情，一般120萬(wàn)－240萬(wàn)u/d，病情嚴(yán)重者可用1000萬(wàn)u/d靜脈滴注，以提高壞死組織中的藥物濃度。體溫一般在治療3－10天內(nèi)降至正常，然后可改為肌注。如青霉素療效不佳，改用林可霉素1.8g/d靜脈滴注，或克林霉素0.3g，口服，一日4次�；蚣紫踹�0.4g，每日3次口服或靜脈注射。抗生素如有效，宜持續(xù)8－12周，直至X線(xiàn)上空洞和炎癥的消失，或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化。
在全身用藥的基礎(chǔ)上，可加用抗生素藥物局部治療，如用青霉素30萬(wàn)單位稀釋在5－10ml生理鹽水中，先作4％普羅卡因，或2％的普羅卡因局部麻醉，隨后經(jīng)鼻導(dǎo)管或環(huán)甲膜穿刺滴注抗生素至氣管內(nèi)，按膿腫部位取適當(dāng)體位靜臥1小時(shí)，每日1次。有條件時(shí)，可經(jīng)纖支鏡在X線(xiàn)透視下，將細(xì)支氣管導(dǎo)管插入膿腔接近病灶的引流支氣管，直接注入抗生素藥液。
體位引流有利于排痰，促進(jìn)愈合，但對(duì)膿痰甚多，且體質(zhì)虛弱的患者應(yīng)作監(jiān)護(hù)，以免大量膿痰涌出，無(wú)力咳出而致窒息。
經(jīng)積極內(nèi)科治療而膿腔不能閉合的慢性肺膿腫，并有反復(fù)感染或大咯血的患者，需考慮作手術(shù)切除；對(duì)支氣管阻塞引流不暢的肺膿腫，尤應(yīng)疑為癌腫阻塞，或有嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張伴大咯血者亦需作手術(shù)治療，對(duì)伴有膿胸、或支氣管胸膜瘺的患者，經(jīng)抽膿液、沖洗治療效果不佳時(shí)，亦作肋間切開(kāi)閉式引流。
血播性肺膿腫，常為金黃色葡萄球菌所致，另應(yīng)結(jié)合血培養(yǎng)及細(xì)菌的藥物敏感度進(jìn)行對(duì)敗血癥的有關(guān)治療。此外，還需積極處理肺外化膿性病灶。
【預(yù)防】
應(yīng)重視口腔、上呼吸道慢性感染，以杜絕污染分泌物誤吸入下呼吸道、誘發(fā)感染的機(jī)會(huì)。對(duì)口腔和胸腹手術(shù)的病例，要認(rèn)真細(xì)致做好術(shù)前的準(zhǔn)備，術(shù)中注意麻醉深度，及時(shí)清除口腔呼吸道血塊和分泌物，加強(qiáng)術(shù)后口腔呼吸道護(hù)理，如慎用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛止咳藥物，重視呼吸道濕化、稀釋分泌物、鼓勵(lì)患者咳嗽，及時(shí)m.zxtf.net.cn/pharm/吸出呼吸道異物，保持呼吸道的引流通暢，從而有效地防止呼吸道吸入性感染。積極治療皮膚癰癤或肺外化膿性病灶，不擠壓癰癤，可以防止血源性肺膿腫的發(fā)病。
