呼吸病學(xué):第二節(jié)　阻塞性肺氣腫

肺氣腫（pulmonary emphysema)是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端(呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。按其發(fā)病原因肺氣腫有如下幾種類型：老年性肺氣腫，由于老年肺組織生理性退行性改變所引起；代償性肺氣腫，由于部分肺組織失去呼吸功能（如肺萎陷，或肺葉切除術(shù)后，或胸廓畸形等)，致使健康的肺組織代償性膨脹而發(fā)生。間質(zhì)性肺氣腫，由于肺泡壁及呼吸細(xì)支氣管破裂，氣體逸入肺間質(zhì)產(chǎn)生，嚴(yán)格講，不屬于肺氣腫范疇www.med126.com；灶性肺氣腫，由于吸入粉塵，特別是煤塵沉著于呼吸性細(xì)支氣管壁而引起纖維組織增生和收縮，致使管腔擴(kuò)大而產(chǎn)生；旁間隔性肺氣腫，由于肺小葉間隔纖維組織附近的肺泡過度擴(kuò)張充氣或破裂融合，形成肺氣腫泡，其破裂后可引起自發(fā)性氣胸；a1-抗胰蛋白酶缺乏性肺氣腫，由于遺傳因素引起，先天性血清a1-抗胰蛋白酶（a1－AT)缺乏，不能防止肺組織遭受白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白溶解酶破壞，可誘發(fā)肺氣腫，在國內(nèi)少見；阻塞性肺氣腫，由慢性支氣管炎或其他逐漸引起的細(xì)支氣管狹窄，終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔過度充氣，并伴有氣腔壁膨脹、破裂而產(chǎn)生，臨床上多為慢支的常見并發(fā)癥。主要病因是吸煙。本章重點講述阻塞性肺氣腫。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

肺氣腫的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，一般認(rèn)為是多種因素協(xié)同作用形成的。引起慢支的各種因素如感染、吸煙、大氣污染、職業(yè)性粉塵和有害氣體的長期吸入、過敏等，均可引起阻塞性肺氣腫。其發(fā)生機(jī)制可歸納如下：①由于支氣管的慢性炎癥，使管腔狹窄，形成不完全阻塞，吸氣時氣體容易進(jìn)入肺泡，呼氣時由于胸膜腔內(nèi)壓增加使氣管閉塞；殘留肺泡的氣體多，使肺泡充氣過度；②慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去支氣管正常的支架作用，吸氣時支氣管舒張，氣體尚能進(jìn)入肺泡，但呼氣時支氣管過度縮小、陷閉，阻礙氣體排出，肺泡內(nèi)積聚多量的氣體，使肺泡明顯膨脹和壓力升高；③肺部慢性炎癥使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加，損害肺組織和肺泡壁，致多個肺泡融合成肺大泡或氣腫；此外紙煙成分尚可通過細(xì)胞毒性反應(yīng)和刺激有活性的細(xì)胞而使中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶，巨噬細(xì)胞在體外和體內(nèi)試驗均證實接觸紙煙煙霧后可釋放一種類似彈性蛋白酶的一種酶；④肺泡壁的毛細(xì)血管受壓，血液供應(yīng)減少，肺組織營養(yǎng)障礙，也引起肺泡壁彈性減退，更易促成肺氣腫發(fā)生。

關(guān)于彈性蛋白酶及其抑制因子失衡學(xué)說，認(rèn)為人體內(nèi)存在著彈性蛋白酶和彈性蛋白酶抑制因子（主要為a1-抗胰蛋白酶)。彈性蛋白酶能夠分解彈力纖維，造成肺氣腫病變。但在正常情況下，彈性蛋白酶抑制因子可以抑制此酶的活力，使彈性蛋白酶和其抑制因子處于平衡狀態(tài)，避免肺氣腫的發(fā)生。如果彈性蛋白酶增多或其抑制因子減少，發(fā)生不平衡狀態(tài)，可引起肺氣腫。蛋白酶－抗蛋白酶失衡的學(xué)說不能解釋所有實驗性和人體肺氣腫中所觀察的現(xiàn)象。如實驗性酶誘導(dǎo)的肺氣腫是全小葉型而不是小葉中央型，而后者在慢性氣道阻塞的患者中是比較常見的類型。a1-AT缺乏性肺氣腫是由于先天性遺傳缺乏a1-AT所致。發(fā)病年齡較輕、進(jìn)展較快。國外報道較多，而國內(nèi)鮮見，多由慢性炎癥致中性粒細(xì)胞的釋放蛋白酶相對增加，而形成肺氣腫。

【病理】

肺過度彭脹、失去彈性，剖胸時氣腫部分不能回縮，外觀呈灰白或蒼白，表面可有多個大小不一的大泡。鏡檢見肺泡壁很薄、脹大、破裂或形成大泡，血液供應(yīng)減少，彈力纖維網(wǎng)破壞。細(xì)支氣管壁有很多炎癥細(xì)胞浸潤，管壁粘液腺及杯狀細(xì)胞增生、肥大、纖毛上皮破損、纖毛減少。有的管腔呈纖細(xì)狹窄或扭曲擴(kuò)張，管腔內(nèi)有痰液存留。在細(xì)支氣管周圍血管內(nèi)膜可增厚或管腔閉塞。按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型（圖2-3-1)，全小葉型（圖2-3-2)及介于兩者之間的混合型三類。其中以小葉中央型為多見。小葉中央型是由于終末細(xì)支氣管或一級呼吸性細(xì)支氣管因炎癥而致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，其特點是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)。全小葉型是呼吸性細(xì)支氣管狹窄引起所屬終末肺組織，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張，其特點是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。有時兩型同時存在一個肺內(nèi)稱混合型肺氣腫。多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。

圖2-3-1小葉中央型肺氣腫

圖2-3-2 全小葉型肺氣腫

【病理生理】

慢支并發(fā)肺氣腫時，視其嚴(yán)重程度可引起一系列病理生理改變。早期病變局限于細(xì)小氣道，僅閉合容積增大，動態(tài)肺順應(yīng)性降低，靜態(tài)肺順應(yīng)性增加。病變侵入大氣道時，肺通氣功能明顯障礙，最大通氣量均降低。隨著病情的發(fā)展，肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，則殘氣容積及殘氣容積占肺總量的百分比增加。肺氣腫日益加重，大量肺泡周圍的毛細(xì)血管受肺泡膨脹的擠壓而退化，致使肺毛細(xì)血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時肺區(qū)雖有通氣，但肺壁無血液灌流，導(dǎo)致生理無效腔氣量增大；也有部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換。如此，肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，使換氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀

慢支并發(fā)肺氣腫時，在原有咳嗽、咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了逐漸加重的呼吸困難。最初僅在勞動、上樓或登山、爬坡時有氣急；隨著病變的發(fā)展，在平地活動時，甚至在靜息時也感氣急。當(dāng)慢支急性發(fā)作時，支氣管分泌物增多，進(jìn)一步加重通氣功能障礙，有胸悶、氣急加劇，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸功能衰竭的癥狀，如紫紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚等。

二、體征

早期體征不明顯。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)桶狀胸，呼吸運動減弱，觸診語顫減弱或消失；叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下降；聽診心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長，并發(fā)感染的肺部可有濕啰音。如劍下出現(xiàn)心臟搏動及其心音較心尖部位明顯增強(qiáng)時，提示并發(fā)早期肺心病。

【實驗室和其他檢查】

一、X線檢查

胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加。有時可見局限性透亮度增高，表現(xiàn)為局限性肺氣腫或肺大泡。肺血管紋理外帶纖細(xì)、稀疏和變直；而內(nèi)帶的血管紋理可增粗和紊亂。心臟常呈垂直位，心影狹長。

二、心電圖檢查

一般無異常，有時可呈低電壓。

三、呼吸功能檢查

慢支并肺氣腫時，呼吸功能既有通氣功能障礙如第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值＜60％，最大通氣量低于預(yù)計值的80％，尚有殘氣容積增加，殘氣容積占肺總量的百分比增加，超過40m.zxtf.net.cn/shiti/％說明肺過度充氣，對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。

四、血液氣體分析

如出現(xiàn)明顯缺氧二氧化碳潴留時，則動脈血氧分壓（PaO2)降低，二氧化碳分壓（PaCO2)升高，并可出現(xiàn)失代償性呼吸性酸中毒，pH值降低。

五、血液和痰液檢查

一般無異常，繼發(fā)感染時似慢支急性發(fā)作表現(xiàn)。

【臨床分型】

阻塞性肺氣腫按其表現(xiàn)特征可分為下列類型：

一、氣腫型（又稱紅喘型，pink puffer，PP型，A型)

其主要病理改變?yōu)槿�小葉性或伴小葉中央型肺氣腫。臨床上隱襲起病，病程漫長。由于常發(fā)生過度通氣，可維持動脈氧分壓正常，呈喘息外貌，稱紅喘型。晚期可發(fā)生呼吸衰竭或伴右心衰竭。

二、支氣管炎型（又稱紫腫型，blue bloater，BB型，B型)

其主要病理變化為嚴(yán)重慢性支氣管炎伴小葉中央性肺氣腫，易反復(fù)呼吸道感染導(dǎo)致呼吸衰竭和右心衰竭。

表2-3-1 阻塞性肺氣腫氣腫型和支氣管炎的區(qū)別

以上二型的臨床、X線和病理生理特征見表2-3-1。

三、混合型

以上兩型為典型的特征性類型，臨床常二者兼并存在者稱為混合型。

【并發(fā)癥】

一、自發(fā)性氣胸

肺氣腫易并發(fā)自發(fā)性氣胸。如有突然加劇的呼吸困難，并伴有明顯的胸痛、紫紺，聽診時呼吸音減弱或消失，叩診時鼓音調(diào)，應(yīng)考慮氣胸存在，通過X線檢查，可明確診斷。

二、肺部急性感染

呼吸道急性感染常易并發(fā)支氣管肺炎，此時常伴有畏寒、發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、咳痰加重，血象中白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。老年體弱患者有時雖有嚴(yán)重感染，但無發(fā)熱。常僅有呼吸困難、咳嗽、咳痰增多。常易引起呼吸衰竭。

三、慢性肺原性心臟病

參閱本章第三節(jié)。

【診斷和鑒別診斷】

一、診斷

根據(jù)慢支的病史及肺氣腫的臨床特征和胸部X線表現(xiàn)肺功能的檢查一般可以明確診斷。

二、鑒別診斷

參閱本章慢性支氣管炎節(jié)。

【治療】

治療的目的在于改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。為此，就應(yīng)注意①解除氣道阻塞中的可逆因素；②控制咳嗽和痰液的生成；③消除和預(yù)防氣道感染；④控制各種可加矯治的合并癥，如動脈低氧血癥和血管方面的問題；⑤避免吸煙和其他氣道刺激物、麻醉和鎮(zhèn)靜劑、非必需的手術(shù)或所有可能加重本病的因素；⑥解除患者常伴有的精神焦慮和憂郁。

具體措施如下：

（一)適當(dāng)應(yīng)用舒張支氣管藥物，如氨茶堿,β2受體興奮劑。如有過敏因素存在，可適當(dāng)選用皮質(zhì)激素。

（二)根據(jù)病原菌或經(jīng)驗應(yīng)用有效抗生素，如青霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢菌素等。

（三)呼吸功能鍛煉作腹式呼吸，縮唇深慢呼氣，以加強(qiáng)呼吸肌的活動。增加膈的活動能力。

（四)家庭氧療，每天12－15h的給氧能延長壽命，若能達(dá)到每天24h的持續(xù)氧療，效果更好。

（五)物理治療視病情制定方案，如血氧的情況，肺血流動力學(xué)的變化，經(jīng)有經(jīng)驗的呼吸醫(yī)師提出方案，由訓(xùn)練有素的物理治療師指導(dǎo)治療�？捎脷夤�、太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習(xí)。

【預(yù)后】

與病情的程度有關(guān)。中位數(shù)生存年限變化相當(dāng)大。盡管有些病人開始FEV1值非常低，仍可存活12－15年。然而，一般FEV1在1.2L以上的患者，生存年限為10年；FEV1在1.0L時，生存期限約為5年；FEV1低于700ml者生存期約為2年。

【預(yù)防】

參見本章慢性支氣管炎節(jié)。