（一)概述
皮膚癌（dermalcancer)為來(lái)自外胚葉的一類惡性腫瘤，以鱗狀細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌最常見(jiàn)。好發(fā)于裸露部位，如頭、面、頸及手背；也見(jiàn)于口腔粘膜、唇、舌、外陰等部位。鱗狀細(xì)胞癌發(fā)病最高，基底細(xì)胞癌發(fā)病較低，約10：1.5。
1．病因與長(zhǎng)期強(qiáng)烈日曬、皮膚干燥、萎縮及發(fā)生角化者；化學(xué)性刺激，如長(zhǎng)期接觸瀝青、煤焦油或砷劑；物理性刺激，如不穩(wěn)定性疤痕、慢性潰瘍及竇道長(zhǎng)久不愈者；皮膚增生病變，如皮膚過(guò)度角化、粘膜白斑、色素性干皮癥、乳頭狀瘤等密切相關(guān)。
2．病理為鱗狀細(xì)胞癌源于上皮細(xì)胞。即顯微鏡下可見(jiàn)成群上皮細(xì)胞不規(guī)律地突破基底層，向下侵入深層。鱗狀細(xì)胞有分化好的，有形成角化細(xì)胞，并見(jiàn)大量癌珠形成；分化不好的呈不典型或異形的鱗狀細(xì)胞。不典型的癌細(xì)胞www.med126.com形狀各異，大小不一，胞核染色很深、核絲狀分裂，無(wú)細(xì)胞間橋。腫瘤中不典型鱗狀細(xì)胞的多少，分不同級(jí)別，不典型細(xì)胞愈多，則惡性程度愈高。
基底細(xì)胞癌主要由基底細(xì)胞構(gòu)成，特點(diǎn)是癌細(xì)胞巢常有分支形，多為實(shí)質(zhì)性，也可見(jiàn)空腔出現(xiàn)。細(xì)胞巢組成似柱狀細(xì)胞，呈柵狀排列，象島嶼狀伸出真皮中。癌細(xì)胞為梭形，核較大，核染色很深，胞漿極少，形似表皮的基底細(xì)胞，且無(wú)細(xì)胞橋，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。
3．臨床表現(xiàn) 鱗狀細(xì)胞癌往往由角化病、粘膜白斑及其它癌前疾病轉(zhuǎn)化而成。生長(zhǎng)較快，早期即形成潰瘍。有的呈結(jié)節(jié)樣或菜花狀，向深部侵犯較小，基底可移動(dòng)；有的呈蝶狀，向深部浸潤(rùn)較明顯，破壞性大，常累及骨骼。鱗狀細(xì)胞癌常伴有化膿性感染，伴惡臭、疼痛。多見(jiàn)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，作者遇一頭部巨大鱗狀細(xì)胞癌，其惡臭無(wú)比，膿性分泌物較多，易出血；發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其發(fā)病部位www.med126.com以粘膜皮膚連接處鱗狀細(xì)胞癌發(fā)展最快，粘膜發(fā)病者更容易轉(zhuǎn)移。
基底細(xì)胞癌起病時(shí)常無(wú)癥狀，初期多為基底較硬斑塊狀丘疹，有的呈疣狀隆起，而后破潰為潰瘍?cè)罡淖儯灰?guī)則，邊緣隆起，似火山口，底部凹凸不平，生長(zhǎng)緩慢。轉(zhuǎn)移者極少，先發(fā)生邊緣半透明結(jié)節(jié)隆起淺在潰瘍，繼之漸擴(kuò)大，可侵蝕周邊組織及器官，成為侵蝕性潰瘍。
鱗狀細(xì)胞癌以30～50歲年齡多發(fā)，基底細(xì)胞癌50歲以上多發(fā)。前者發(fā)病快，常在短期內(nèi)快速生長(zhǎng)；后者緩慢。鱗癌好發(fā)于下唇、舌、鼻、外陰、多發(fā)于皮膚粘膜交界點(diǎn)、潰瘍邊緣高起、紅硬、呈環(huán)狀、菜花樣外觀，周邊炎性反應(yīng)顯著，多有區(qū)域淋巴腺腫大�；准�(xì)胞癌好發(fā)于眼眶、內(nèi)眥（見(jiàn)書(shū)后附圖6，以下簡(jiǎn)稱附圖)、鼻、頰、前額、手背；潰瘍邊緣呈蠟狀、結(jié)節(jié)形、卷起，包有的呈黑色，炎性反應(yīng)輕微或無(wú)，轉(zhuǎn)移極少，主要向深部組織浸潤(rùn)。
根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及癥狀，可初步確診、行活檢病理檢查，對(duì)皮膚癌的分類，以及指導(dǎo)激光的治療方法也極其重要，而且治療效果也不同。
4．治療在眾多治療手段中，激光治療皮膚癌有積極的功能。不論腫瘤源于何部位，特別是解剖復(fù)雜而軟組織薄弱的器官，從治療療效（包括遠(yuǎn)期療效)，器官功能保護(hù)，以及美容都有獨(dú)到的綜合最佳療效，是很多手術(shù)及放療所不能比擬的，而且對(duì)面積較大治療后可再行二期激光植皮術(shù)，并且治療中失血少，或不出血，術(shù)后疼痛輕微，正常組織損傷小，對(duì)身體無(wú)嚴(yán)重干擾，治療快速。
（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
手術(shù)前應(yīng)視腫瘤部位及腫瘤大小而準(zhǔn)備所需材料及備用的輔助器械。面積小者常用V切開(kāi)包即可完成手術(shù)；面積大者應(yīng)按常規(guī)手術(shù)切除準(zhǔn)備敷料，嚴(yán)格消毒鋪敷。備用器械應(yīng)視腫瘤源于的部位，其目的是協(xié)助暴露充分，便于激光手術(shù)�？谇活a粘膜鱗癌的需準(zhǔn)備小拉鉤、吸引器。止血鉗及皮膚鉗等。行轉(zhuǎn)移性區(qū)域淋巴結(jié)切除的視清除淋巴結(jié)的部位、多少等進(jìn)行必要的輔助性準(zhǔn)備，但必須強(qiáng)調(diào)整個(gè)手術(shù)過(guò)程從皮膚切開(kāi)，淋巴結(jié)切除中的分離，直至最后必須用激光刀。
術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括對(duì)病人的血壓、心肺功能、血象的常規(guī)檢查。腫瘤面積較大，源于解剖較復(fù)雜的器官，應(yīng)作好配血及術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊情況處理準(zhǔn)備。尤其對(duì)年齡大、手術(shù)相對(duì)較難，而患者有冠心病等合并癥的，在掌握整體病情時(shí)，準(zhǔn)備應(yīng)急措施，或于術(shù)前先進(jìn)行治療，待合并癥得到改善后再行激光術(shù)。
麻醉：麻醉選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤體積和部位，較小面積腫瘤常用局部浸潤(rùn)麻醉（2％利多卡因＋1：1000腎上腺素數(shù)滴，超腫瘤2～3cm注射麻醉)。面積大，源于組織器官解剖特殊，手術(shù)難度大，要行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)的，在選用局部麻醉時(shí)，參照選擇全麻，或神經(jīng)干阻滯麻醉。
（三)激光手術(shù)
手術(shù)治療常用CO2激光（常用功率25W，聚焦)；及Nd：YAG激光（使用功率30～60W)，石英光刀頭削去外保護(hù)層3mm，光纖頭端60cm，長(zhǎng)度用5％碘酊消毒，再用75％乙醇脫碘備用。手術(shù)部位按外科手術(shù)要求嚴(yán)格消毒，消毒面積與外科相同，鋪敷。CO2激光刀頭用無(wú)菌外套罩上保護(hù)（外套自制)，鱗狀細(xì)胞癌用CO2激光刀平行切割，伴潰瘍改變，光刀與皮膚近90度角切割。治療面要均勻、平整，可超潰瘍面治療0.5～1cm；深度視腫瘤有無(wú)侵犯決定，可疑者達(dá)皮下組織。
面積較大，部位較特殊者用Nd：YAG激光治療。術(shù)者左手持無(wú)菌紗布，右手持光刀（石英光刀可根據(jù)病灶的切割方式配用刀柄（自制)。于腫瘤基部平行插入切割，直達(dá)正常組織。光刀采用接觸式刀割法比CO2激光簡(jiǎn)便易行，腫瘤細(xì)胞間由于無(wú)間橋，失去正常的生理組織功能，因而激光作用于腫瘤時(shí)無(wú)正常肌組織收縮作用，尤其是用CO2激光切割時(shí)反應(yīng)較明顯。對(duì)術(shù)中判斷是否達(dá)正常組織極其重要。小面積皮膚瘤，采用Nd：YAG激光刀直接插入基底，輸出高能量激光，對(duì)腫瘤采取多點(diǎn)插入，完全徹底破壞腫瘤細(xì)胞。在組織結(jié)構(gòu)上腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞差異較大，40°溫度即可使腫瘤死亡。插入治療后不必將光切組織剝離，讓其自然修復(fù)脫落，又起保護(hù)痂的作用。
巨大鱗癌手術(shù)中出血較多，作者對(duì)一頭部巨大鱗癌治療（癌灶8×10cm)采用插入法腫瘤內(nèi)高能量輸出激光治療，做平行基底切割，病人術(shù)中失血約150～200mL。手術(shù)中輸出激光治療后用手壓迫片刻流血很快控制，手術(shù)操作要穩(wěn)、快。
區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，用CO2激光或Nd：YAG激光按手術(shù)要求切開(kāi)皮膚，皮膚鉗夾住切口內(nèi)緣組織輕拉后，光刀于皮下剝離，包括皮下淋巴結(jié)周圍的脂肪組織一同切除，不留絲毫。切割至深部用皮膚鉗夾住淋巴結(jié)向上輕提，注意淋巴組織脆弱，不可夾持過(guò)重致淋巴破裂，造成醫(yī)源性傳播，最好夾持分離下來(lái)的淋巴結(jié)上附著的纖維組織。切割完畢，按解剖縫合傷口，術(shù)中疑有污染者，于切口內(nèi)放入橡皮引流條，術(shù)后24小時(shí)觀察縫合切口內(nèi)流出分泌物，流出物多者，引流適當(dāng)延長(zhǎng)；流出分泌物少者，術(shù)后24小時(shí)拆除，保持創(chuàng)面無(wú)菌直至完全愈合。
（四)術(shù)后處理
皮膚癌術(shù)后治療視腫瘤體積，有無(wú)轉(zhuǎn)移而具體處理。面積小，除使用常規(guī)治療外，主要是作好創(chuàng)面的無(wú)菌處理，包括術(shù)后換藥。較大腫瘤術(shù)后，給予抗炎治療1周，加大VC用量，常用6～8g，并配合綜合性的支持治療，以扶持機(jī)體免疫力。手術(shù)行區(qū)域性淋巴結(jié)清除的轉(zhuǎn)移病者，術(shù)后應(yīng)輔助化療以鞏固療效。
術(shù)后每日定時(shí)換藥，巨大鱗癌術(shù)后滲出物多，伴感染時(shí)尤甚，因此可每天換藥2次。作好手術(shù)面的清潔保護(hù)，通過(guò)換藥以觀察創(chuàng)面情況，以供是否二次激光術(shù)用。對(duì)術(shù)后病人檢查血色素較低者，病史長(zhǎng)、腫瘤大、手術(shù)損傷大，有惡病質(zhì)表現(xiàn)，應(yīng)靜脈補(bǔ)充全血，以提高機(jī)體血色素量。
頰粘膜癌激光術(shù)后，應(yīng)注意進(jìn)食，禁硬、粗糙、高溫及大團(tuán)塊食物，術(shù)后應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)豐富、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食、特別是激光手術(shù)后2周內(nèi)極重要。保持口腔清潔，用雅士潔口劑或復(fù)方硼砂液每日漱口數(shù)次。
