免疫系統(tǒng)的功能是抵御外界入侵。微生物(細菌病毒或微生物)、癌細胞、移植組織或器官都被免疫系統(tǒng)認為是異己而需機體抵御。
盡管免疫系統(tǒng)復(fù)雜，但基本結(jié)構(gòu)很簡單：識別敵人，組織武裝和攻擊。欲知此結(jié)構(gòu)如何工作，就需要了解免疫系統(tǒng)的解剖和組成部分。
了解免疫系統(tǒng)
抗體 B淋巴細胞產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，可與特異的抗原反應(yīng)；也稱作免疫球蛋白。
抗原 任何能夠刺激免疫反應(yīng)的分子。
細胞 最小的組織活單位。由細胞膜包繞，內(nèi)含細胞核和細胞漿。細胞核主要成分為DNA，胞漿內(nèi)含有行使細胞功能的細胞器。
趨化 吸引和募集細胞向濃度更高的化學(xué)基質(zhì)區(qū)域移動的過程。
補體 輔助攻擊抗原的一組蛋白質(zhì)。
細胞因子 由免疫系統(tǒng)細胞分泌的可溶性蛋白質(zhì)，充當調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的信使。
胞噬作用 細胞吞噬(消化)特定抗原的過程。
組織相容性 文字上意思指相容性組織。用于確定一個移植組織或器官(如骨髓或腎移植)能否被受者所接受。組織相容性由主要組織相容性復(fù)合物決定。
人類白細胞抗原(HLA) 即人類主要組織相容性復(fù)合物。
免疫反應(yīng) 免疫系統(tǒng)的細胞或抗體，通過補體對抗原產(chǎn)生的反應(yīng)。
免疫球蛋白 即抗體。
白介素 影響多種細胞的一種細胞因子。
白細胞 淋巴細胞、中性粒細胞，以及其他白細胞。
淋巴細胞 淋巴系統(tǒng)的主要細胞，可進一步分為B淋巴細胞(產(chǎn)生抗體)和T淋巴細胞(輔助機體識別異己)。
巨噬細胞 一種大細胞，可吞噬(消化)被免疫系統(tǒng)靶定破壞的微生物。
主要組織相容性復(fù)合物(MHC) 幫助識別異己的一組重要分子。
分子 由一組原子化合而成的一種單一的化學(xué)物質(zhì)。
自然殺傷細胞 一種能殺傷特定微生物和癌細胞的淋巴細胞。
中性粒細胞 一種能消化抗原和其他物質(zhì)的大白細胞。
肽 兩個或更多的氨基酸化合成的單個分子。
蛋白質(zhì) 大量氨基酸連接成鏈即為蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)是一種多肽。
受體 存在于細胞表面或胞漿內(nèi)的一種分子，可與另一分子像鎖與鑰匙一樣相配。
免疫系統(tǒng)由淋巴管維持循環(huán)，淋巴管分布到除腦以外的機體每個器官。淋巴管內(nèi)充滿白色、粘稠的淋巴液，其中富含脂肪和白細胞。
沿淋巴管有一些特殊區(qū)域：淋巴結(jié)、扁桃體、骨髓、脾、肝、肺、小腸，淋巴細胞在此得到募集、動員并分配到免疫反應(yīng)的部位。這種精巧的系統(tǒng)保證了免疫反應(yīng)及時迅速。當一個指尖大的傷口或感染引起肘部淋巴結(jié)長大，或咽喉部感染引起頦下淋巴結(jié)腫大時，我們就可以看到這個系統(tǒng)在起作用。淋巴管引流感染到最近的區(qū)域，在此組織免疫反應(yīng)，這樣淋巴結(jié)便腫大了。
免疫系統(tǒng)包括細胞和可溶性基質(zhì)。主要細胞為白細胞，包括巨噬細胞、中性粒細胞和淋巴細胞等�？扇苄曰|(zhì)像血漿一樣不在細胞內(nèi)(見第152節(jié))。主要可溶性基質(zhì)是抗體、補體蛋白質(zhì)和細胞因子。一些可溶性基質(zhì)作為信使攻擊或激活其他細胞。主要組織相容性復(fù)合物是免疫系統(tǒng)的核心，幫助識別異己。
巨噬細胞
巨噬細胞是能消化微生物抗原和其他物質(zhì)的大的白細胞�？乖悄艽碳っ庖叻磻�(yīng)的物質(zhì)。細菌、病毒、蛋白質(zhì)、軟骨、癌細胞和毒素都可充當抗原。
巨噬細胞胞漿內(nèi)含有顆粒，它是由被包被在膜內(nèi)的幾種化學(xué)物質(zhì)和酶組成。這些物質(zhì)使巨噬細胞具備消化或破壞微生物的作用。
巨噬細胞在血液中不能查見，但它們存在于血流進入器官的入口處或機體與外界的交界處。例如，在外部空氣進入肺的部位和肝細胞與血管連接處都可發(fā)現(xiàn)巨噬細胞。血液中相似的細胞稱為單核細胞。
中性粒細胞
中性粒細胞是類似于巨噬細胞的大的白細胞，可以消化微生物和其他抗原，含有破壞抗原的酶顆粒。然而，其區(qū)別在于它存在于血循環(huán)中，并需要特異刺激才能從血液進入組織。
淋巴系統(tǒng)：防御感染
淋巴系統(tǒng)是由淋巴管連接淋巴結(jié)形成的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。淋巴結(jié)是由淋巴細胞緊緊包裹的篩孔組織。淋巴細胞的篩孔過濾、攻擊和破壞引起感染的有害微生物。淋巴結(jié)常常在淋巴管分支的部位集結(jié)，如頸部、腋窩和腹股溝。
淋巴液是沿淋巴管流動的富含白細胞的液體。淋巴液可以協(xié)助水、蛋白質(zhì)和其他物質(zhì)從機體組織向血液回流。所有應(yīng)被阻止的物質(zhì)至少要在淋巴液流經(jīng)一個淋巴結(jié)和淋巴細胞濾過篩時才能被吸收。
其他器官和組織、胸腺、肝、脾、闌尾、骨髓以及小的淋巴組織如咽喉部的扁桃體、小腸的派伊爾(Peyer)結(jié)也是淋巴系統(tǒng)的一部分。它們也幫助機體防御感染。
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巨噬細胞與中性粒細胞常在一起起作用：巨噬細胞啟動免疫反應(yīng)，傳遞信號來動員中性粒細胞到“出事現(xiàn)場”參與反應(yīng)。當中性粒細胞被活化時，就能消化入侵者。中性粒細胞的聚集以及殺傷和消化微生物便引起膿液形成。
某些防御感染的白細胞
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淋巴細胞
淋巴細胞是淋巴系統(tǒng)的主要細胞，較巨噬細胞和中性粒細胞小。中性粒細胞存活不超過7～10天，而淋巴細胞能存活幾年甚至幾十年。淋巴細胞主要分為三類：
·B淋巴細胞 由骨髓干細胞衍生，成熟后成為漿細胞，可分泌抗體。
·T淋巴細胞 當干細胞由骨髓轉(zhuǎn)移至胸腺時形成，并在那里分化和成熟。T淋巴細胞在胸腺中學(xué)習識別異己。成熟的T淋巴細胞離開胸腺進入淋巴系統(tǒng)，對免疫系統(tǒng)起監(jiān)控作用。
·自然殺傷細胞
比T和B細胞略大，因能殺傷特定的微生物和癌細胞而得名�！白匀弧笔侵杆鼈円坏┬纬删湍軞鞣N靶細胞。而不像B和T淋巴細胞需要成熟和教育過程。自然殺傷細胞也產(chǎn)生一些調(diào)節(jié)T、B淋巴細胞和巨噬細胞功能的細胞因子和信使物質(zhì)。
抗體
抗體的基本Y型結(jié)構(gòu)
所有抗體分子都有一個基本的Y型結(jié)構(gòu)。在該結(jié)構(gòu)中不同的片段由二硫鍵結(jié)合形成。抗體分子分為可變區(qū)和恒定區(qū)�？勺儏^(qū)決定抗體所結(jié)合的抗原。恒定區(qū)決定抗原的類型：lgG、lgM、lgD、lgE或lgA。
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B淋巴細胞受抗原刺激成熟并產(chǎn)生抗體�？贵w是蛋白質(zhì)，它們與刺激其產(chǎn)生的抗原相互作用�？贵w也稱為免疫球蛋白。
每個抗體分子都有一個與特異性抗原結(jié)合的獨特部分和決定抗體類型的結(jié)構(gòu)�？贵w有五類：IgM，IgG，IgA，IgE，IgD。
·IgM 是最初暴露于抗原產(chǎn)生的抗體。例如，當一個小孩首次接種破傷風疫苗時，抗破傷風抗體IgM在10～14天內(nèi)產(chǎn)生(初次抗體反應(yīng))。IgM富含于血液中，但在正常器官或組織中沒有。
·IgG 是抗體最主要的類型，在再次暴露于抗原后產(chǎn)生。例如，小孩接受第二次破傷風增強劑后5～7天產(chǎn)生IgG抗體。這種二次抗體反應(yīng)較初次反應(yīng)快而且充分。IgG在血液和組織中均存在，它是唯一可透過胎盤由母體傳遞給胎兒的抗體。母親的IgG保護胎兒和新生兒，直到嬰兒的免疫系統(tǒng)能夠自己產(chǎn)生抗體為止。
·IgA 是防御微生物通過粘膜(包括鼻、眼、肺和小腸粘膜)侵入機體的重要抗體。IgA可在血液和胃腸道、鼻、眼、肺的分泌物以及乳汁中查見。
·IgE 是引起急性過敏反應(yīng)的抗體，因此，IgE好像是唯一弊大于利的抗體。然而，它對抵抗寄生蟲感染有重要作用，例如，發(fā)展中國家常見的河盲癥和血吸蟲病。
·IgD 在循環(huán)血液中含量很小，其功能尚不清楚。
補體系統(tǒng)
補體系統(tǒng)包括18個以上的蛋白質(zhì)，這些蛋白質(zhì)通過一個激活另一個的級聯(lián)方式起作用。補體系統(tǒng)可由兩條不同途徑激活：一條稱為旁路途徑，由特定的微生物產(chǎn)物或抗原激活。另一條稱為經(jīng)典途徑，由特異性抗原抗體結(jié)合的免疫復(fù)合物激活。補體系統(tǒng)可直接或與免疫系統(tǒng)其他成分聯(lián)合破壞外來物質(zhì)。
細胞因子
細胞因子是免疫系統(tǒng)的信使，它們是在對刺激作出反應(yīng)時由免疫系統(tǒng)的細胞分泌。它們放大(或幫助)免疫系統(tǒng)的某些方面，抑制另一些方面。很多細胞因子已被識別，它們的名單在不斷增加。
注射某些細胞因子可治療某種疾病。例如，干擾素α對治療某些特定的癌癥有效，如毛細胞白血病。干擾素β對治療多發(fā)性硬化有益。第三種細胞因子，白介素2(IL-2)對治療惡性黑素瘤和腎癌有益，但有副作用。粒細胞集落刺激因子，刺激產(chǎn)生中性粒細胞，可用于因化療而白細胞下降的癌癥病人。
主要組織相容性復(fù)合物
一個人所有的細胞表面均有自己特定的分子，這些分子稱為主要組織相容性復(fù)合物分子。通過主要相容性復(fù)合物，機體可識別異己，任何表達相同主要組織相容性復(fù)合物分子的細胞都被認同；反之則被排斥。
主要組織相容性復(fù)合物分子(MHC分子)(也叫人類白細胞抗原或HLA)有兩種主要類型：Ⅰ類和Ⅱ類。MHC-Ⅰ類存在于除紅細胞外的所有細胞，MHC-Ⅱ類僅存在于巨噬細胞和B淋巴細胞以及被抗原刺激的T淋巴細胞。每個人的Ⅰ類和Ⅱ類主要組織相容性復(fù)合物分子都是特定的。同卵雙胎有相同的主要組織相容性復(fù)合物分子，然而，異卵雙胎有相同分子的機率較小(1/4)，非同胞的機率則非常小。
免疫系統(tǒng)的細胞在胸腺中學(xué)會識別異己。當胎兒免疫系統(tǒng)開始發(fā)育時，干細胞移至胸腺，在此分化和發(fā)展成T淋巴細胞。任何與胸腺主要組織相容性復(fù)合物反應(yīng)的T淋巴細胞均被清除。相反，能耐受和學(xué)會與之協(xié)作的T淋巴細胞則成熟后離開胸腺。
結(jié)果便是成熟的T淋巴細胞能耐受身體自身的細胞和器官，并能在機體需要防衛(wèi)時，與機體其他細胞協(xié)同作用。如果T淋巴細胞不能耐受機體自身主要組織相容性復(fù)合物分子，它們可能攻擊機體。有時，T淋巴細胞失去了識別異己的能力，導(dǎo)致發(fā)生自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡或多發(fā)性硬化癥。
免疫系統(tǒng)包含復(fù)雜的檢測和平衡網(wǎng)絡(luò)，分為初級和獲得性免疫兩類。
初級免疫是與生俱來的。免疫系統(tǒng)中初級免疫的組成包括巨噬細胞、中性粒細胞和補體。它們對所有外來物都有相似的反應(yīng)，識別抗原，在人與人之間也無不同。
獲得性免疫，顧名思義是后天獲得的。出生時，人的免疫系統(tǒng)還未接觸外部世界并開始發(fā)育它的記憶庫。免疫系統(tǒng)學(xué)習對遇到的每一種新抗原反應(yīng)。獲得性免疫對人一生中遇到的抗原是特異性的。特異性免疫的特點是其學(xué)習、適應(yīng)和記憶的能力。
免疫系統(tǒng)對所遇到的每種抗原均有記憶，無論是通過肺(呼吸)、腸(食物)，或是皮膚而來的抗原。由于淋巴細胞的長壽使這種可能性存在。淋巴細胞再次遇到抗原時，它們對這種抗原產(chǎn)生快速、充分的特異性反應(yīng)。這就是為什么人不會患兩次天花或麻疹，以及接種疫苗為什么能成功預(yù)防疾病的原因。例如，要預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎，可用較弱的脊髓灰質(zhì)炎病毒制成的疫苗接種。若此人以后再暴露于該病毒時，免疫系統(tǒng)查找記憶庫，發(fā)現(xiàn)了該病毒的藍圖，并很快激活相應(yīng)的防御機制。結(jié)果在病毒增殖和侵入神經(jīng)系統(tǒng)之前特異性抗體便把它中和、清除了。
初級免疫和獲得性免疫并非互不相關(guān)。每個系統(tǒng)直接或通過細胞因子(信使)相互作用、相互影響，很少一個刺激只激活一個單一的反應(yīng)。幾個反應(yīng)同時發(fā)生時，其中一些可協(xié)同作用，偶爾可相互沖突。然而，所有的反應(yīng)都圍繞三個基本原則：識別、動員和攻擊。
【識別】
在免疫系統(tǒng)對一種抗原產(chǎn)生反應(yīng)之前，它必須能夠識別該抗原。這需通過抗原遞呈過程來完成。巨噬細胞是主要抗原遞呈細胞，其他細胞如B淋巴細胞等也可遞呈抗原。
抗原遞呈細胞把抗原消化成小片段。這些片段被主要組織相容性復(fù)合物分子包被，分散在細胞膜表面。然后有抗原片段的主要組織相容性復(fù)合物部位與稱為T細胞受體的T淋巴細胞表面的特殊分子相結(jié)合。T細胞受體與主要組織相容性復(fù)合物上片斷的配合與鑰匙和鎖的匹配相似。
T淋巴細胞有兩種主要亞基，分別與兩類主要組織相容性復(fù)合物結(jié)合。具有CD8分子的亞基與MHC-Ⅰ類分子結(jié)合，具有CD4分子的亞基與MHC-Ⅱ類分子相結(jié)合。
T淋巴細胞如何識別抗原
T淋巴細胞是免疫監(jiān)控系統(tǒng)的一部分。它們幫助識別異己的抗原�？乖仨毐贿f呈給淋巴細胞才能被識別，這里給出示意圖。
1．機體循環(huán)中的抗原有一個T淋巴細胞不能識別的結(jié)構(gòu)。
2．抗原遞呈細胞(如巨噬細胞)吞噬抗原。
3．抗原遞呈細胞中的酶將抗原破壞成碎片。
4．一些抗原碎片與主要組織相容性復(fù)合物連接并散在分布于細胞膜表面。
5．T細胞受體識別抗原碎片連接的主要組織相容性復(fù)合物，并與之結(jié)合。
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【動員】
一旦抗原被抗原遞呈細胞和T淋巴細胞識別，免疫系統(tǒng)便開始一系列動員工作�？乖f呈細胞消化抗原，釋放細胞因子，如白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-8(IL-8)或白細胞介素-12(IL-12)等。它們再作用于其他特定細胞。IL-1動員其他T淋巴細胞：IL-12使自然殺傷細胞更活躍，并分泌干擾素：IL-8像燈塔指引中性粒細胞到捕獲抗原地點。這種吸引和募集細胞的過程稱為趨化。
T淋巴細胞通過T細胞受體被激活時，產(chǎn)生幾種細胞因子來協(xié)助募集其他淋巴細胞，這樣就放大了免疫反應(yīng)。細胞因子也可激活非特異性免疫防御。因此，細胞因子是初級免疫與獲得性免疫之間的橋梁。
【攻擊】
一旦免疫系統(tǒng)識別出入侵的微生物，就會消滅并清除它，這種功能是由巨噬細胞、中性粒細胞和自然殺傷細胞來完成。
如果不能完全清除入侵者，特殊細胞便構(gòu)成壁壘，監(jiān)禁入侵者，這種監(jiān)禁壁壘稱為肉芽腫。結(jié)核是一個感染不能被完全清除的例子；引起結(jié)核的細菌被包圍在肉芽腫中。大多數(shù)暴露于結(jié)核菌的健康人不會被感染，但有些細菌長期存活，常在肺內(nèi)，由肉芽腫包圍。如果免疫系統(tǒng)減弱(甚至在50～60年后)，監(jiān)禁壁壘瓦解，引起結(jié)核的細菌就開始繁殖。
機體防御各種入侵者的方式是不同的。細胞外微生物相對容易防御；免疫系統(tǒng)動員防御機制加強巨噬細胞和其他細胞對它們的消化。免疫系統(tǒng)消除它們的方式由入侵者是否有包膜(它們有一厚的包膜圍繞)來決定。對在胞內(nèi)存活并有功能的入侵者(細胞內(nèi)微生物)所用的攻擊方式是完全不同的。
有包膜的細胞外微生物
有些細菌在它們的細胞壁外有一層包膜，以防止巨噬細胞識別。最常見的例子是可引起鏈球菌咽炎的鏈球菌。免疫反應(yīng)是使B淋巴細胞產(chǎn)生抗體對抗包膜�？贵w也可中和某些細菌產(chǎn)生的毒素。
抗體一旦產(chǎn)生，便立即附著于包膜。這種細菌-抗體單位稱為一個免疫復(fù)合物。免疫復(fù)合物又連接到巨噬細胞的受體上。這種連接促進巨噬細胞消化細菌。免疫復(fù)合物也可激活補體級聯(lián)，這樣使巨噬細胞識別和消化免疫復(fù)合物更容易。
無包膜的細胞外微生物
有些細菌僅有一層細胞壁，沒有包膜。最常見的例子是可引起食物中毒和尿路感染的埃希大腸桿菌。當無包膜的胞外細菌侵入體后，巨噬細胞、自然殺傷細胞、細胞因子和補體級聯(lián)立即進入活化狀態(tài)。
巨噬細胞有識別無包膜細菌表面分子的感受器。這些分子和感受器相配合時，巨噬細胞就開始吞噬細菌，此過程稱為吞噬作用。吞噬作用刺激巨噬細胞釋放可吸引中性粒細胞的細胞因子，然后中性粒細胞就吞噬和殺死細菌。有些由巨噬細胞釋放的細胞因子可激活自然殺傷細胞，它們可直接殺死某些細菌或協(xié)助中性粒細胞和巨噬細胞更有效地消滅細菌。
無包膜細菌也可激活補體級聯(lián)。補體可輔助破壞細菌，并釋放作為吸引中性粒細胞信號的產(chǎn)物，使中性粒細胞殺死剩余的細菌。
細胞內(nèi)微生物
某些微生物，如結(jié)核菌，在細胞內(nèi)能很好地存活。它們沒有特殊的抵御消化的能力，必須進入細胞才能存活。當它們被巨噬細胞攝入時，這些微生物在細胞內(nèi)形成稱為吞噬小體或吞噬溶酶體的保護結(jié)構(gòu)。這種囊泡可與胞漿內(nèi)的其他囊泡融合，如與含有MHC-Ⅱ類分子的小囊整合。
這些小囊在整合時，MHC可能粘附一些細菌的片段。當這些MHC-Ⅱ類分子轉(zhuǎn)運到細胞膜表面時，已含有外來物的肽段。這種含有肽段的MHC就能被T淋巴細胞識別。T淋巴細胞通過釋放細胞因子對抗原片段作出反應(yīng)，細胞因子也激活巨噬細胞。這種作用導(dǎo)致在細胞內(nèi)產(chǎn)生新的化學(xué)物質(zhì)，這些化學(xué)物質(zhì)使巨噬細胞在胞內(nèi)殺死微生物。
有些細胞因子促進抗體產(chǎn)生�？贵w有助于防御胞外微生物的進攻，但它們對胞內(nèi)感染無能為力。
病毒是另一種必須進入細胞內(nèi)才能生存的微生物，但病毒不是以形成吞噬小體處理，而是被稱為蛋白酶體的特殊結(jié)構(gòu)處理。蛋白酶體使病毒分解成多肽片段，再將它轉(zhuǎn)運到稱為粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的結(jié)構(gòu)，這是細胞制造蛋白質(zhì)的加工廠。MHC-Ⅰ類分子也是在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)裝配。當MHC-Ⅰ類分子裝配時，它可能與病毒的肽段結(jié)合并一起轉(zhuǎn)運到細胞膜表面。
某種T淋巴細胞可以識別含有病毒肽段的MHC-Ⅰ類分子，并同它結(jié)合。連接完成時，通過細胞膜發(fā)出信號激活抗原特異性T淋巴細胞，它們大部分發(fā)育成殺傷T細胞。與自然殺傷細胞不同的是，殺傷T細胞只能殺傷被激活它的特異性病毒所感染的細胞。例如，殺傷T細胞可以殺傷流感病毒。為什么大多數(shù)人患流感需要7～10天才能恢復(fù)?其原因就在于機體需要這么長的時間才能啟動殺死流感病毒的殺傷T細胞。
有時免疫系統(tǒng)功能異常，將機體自身組織識別為異己而進行攻擊，引起自身免疫反m.zxtf.net.cn/sanji/應(yīng)。自身免疫反應(yīng)可通過幾種途徑觸發(fā)：
·正常情況下機體中嚴格限制在某一特定部位(與免疫系統(tǒng)隔離)的物質(zhì)(隱蔽抗原)釋放出來進入全身循環(huán)。例如，眼球房液正常情況下局限在眼球內(nèi)，當眼外傷時房液進入血液，免疫系統(tǒng)就會對它產(chǎn)生反應(yīng)。
·正常機體的物質(zhì)發(fā)生改變，如病毒、藥物、日光或射線都能改變蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，使它看起來像異己物質(zhì)。
·免疫系統(tǒng)在對身體自身物質(zhì)相似的外來物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)時，錯誤地把自體物質(zhì)當成外來物質(zhì)攻擊。
·控制抗體產(chǎn)生的細胞出現(xiàn)某些功能異常，例如，癌性B淋巴細胞可產(chǎn)生攻擊紅細胞的異�？贵w。
自身免疫反應(yīng)的結(jié)果是多種多樣的。發(fā)熱最常見。許多組織被破壞，如血管、軟骨和皮膚。最終，任何器官都可能被免疫系統(tǒng)攻擊，包括腎、肺、心臟和腦。引起的炎癥和組織損害可導(dǎo)致腎衰竭、呼吸疾病、心臟功能異常、疼痛、畸形、譫妄和死亡。
許多疾病幾乎都有某種自身免疫的病因，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、格雷夫斯病、橋本甲狀腺炎、天皰瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、干燥綜合征和惡性貧血。
