某女，59歲
體胖壯實，面色暗紅，講話底氣足，語速較快。
患者患慢性結(jié)腸炎三年，20080627因
腹痛泄瀉去某醫(yī)院檢查，腸鏡示：慢性結(jié)腸炎并發(fā)直腸炎、
肛竇炎。經(jīng)治療后無緩解來診。
刻診：腹痛、泄瀉，日3---5次；肛門墜脹，自覺硬痛，小便脹（壓迫)時痛加重；右少腹壓痛；
胃口佳：雖然天天泄瀉，一個夏天體重仍增加10斤。
腳開裂數(shù)十年，腿疼腿麻，怕熱嚴(yán)重，唇舌暗紅。
有
銀屑病史（1994確診)，夏輕冬甚；
有
脂肪肝，
肝囊腫。
黃師處方：———
（請回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀挠梅剿悸芳皩Ρ景傅乃伎?
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
體質(zhì)壯實、脂肪肝、肝囊腫、胃口佳等是大柴胡的應(yīng)用指征。
銀屑病史、腳開裂疼痛等為
桂枝茯苓丸的應(yīng)用指征。
柴胡12，
黃芩6，制
半夏12，赤、
白芍各10，
枳殼12，制
大黃3，
肉桂6，桂枝6，茯苓12，
桃仁12，
丹皮12，干
姜6，
紅棗15
－－－－－－－－－－－--------
通因通用之法.
大柴胡湯合桂枝茯苓丸加黃連,肉桂,
檳榔,大黃用制
－－－－－－－－－－－--------
我覺得可考慮一下
防風(fēng)通圣散，因患者是實熱體質(zhì)，又伴有皮膚病、腳開裂等。另
防風(fēng)通圣散有抑制食欲的作用，對于此食欲旺盛，營養(yǎng)過剩的患者可能有效。腳開裂，腿疼腿麻又可看作是桂枝茯苓丸的“腿征”。故可用防風(fēng)通圣散合桂枝茯苓丸加
牛膝－－－－－－－－－－－--------
該患者將進入老年期，全身多系統(tǒng)出現(xiàn)疾病。
第一步：先減緩刻診不適，擬
葛根芩連湯加
四逆散合入大黃
牡丹皮湯
處方：葛根30g黃芩15g黃連6g生
甘草6g柴胡12g炒枳殼9g白芍30酒大黃6g丹皮12g
桃仁6g
冬瓜子18g
第二步：結(jié)合疾病從方證入手進行診治。
第三步：調(diào)理體質(zhì)。
－－－－－－－－－－－--------
1、患者體胖壯實，面色暗紅，胃口佳，怕熱，唇舌暗紅，符合“大黃體質(zhì)”，腹痛、
腹瀉，考慮為“葛根芩連湯”方證。
2、因患者右少腹壓痛、膀胱區(qū)壓迫痛；腳開裂數(shù)十年，腿疼腿麻（牛膝證)、銀屑�。∧w甲錯，桃仁證)，考慮存在瘀血，故為“
桃核承氣湯”方證。根據(jù)腹證似乎可以排除“大柴胡湯"方證。
3、因患者有腹瀉，故綜合考慮為：葛根芩連湯加桃核承氣湯去
芒硝加牛膝 。
－－－－－－－－－－－--------
重新思考了一下，考慮為葛根芩連湯加桂枝茯苓丸加
白術(shù)、桃仁、牛膝。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
引用第5樓李小榮于2008-10-22 07:06發(fā)表的 :
該患者將進入老年期，全身多系統(tǒng)出現(xiàn)疾病。
第一步：先減緩刻診不適，擬葛根芩連湯加四逆散合入大黃
牡丹皮湯
處方：葛根30g黃芩15g黃連6g生甘草6g柴胡12g炒枳殼9g白芍30酒大黃6g丹皮12g桃仁6g
冬瓜子18g
第二步：結(jié)合疾病從方證入手進行診治。
第三步：調(diào)理體質(zhì)。
加入“薏苡附子敗漿散”
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
黃師處方：
白術(shù)15
豬苓12茯苓12
澤瀉20肉桂10桂枝10
赤芍15丹皮15桃仁10葛根50懷牛膝15
桂枝茯苓丸加葛根、牛膝毋庸置疑，至于大柴胡湯與五苓散鑒別請參見【20080015
高血壓體質(zhì)調(diào)理案】19樓
－－－－－－－－－－－--------
1：休胖壯實，講話底氣足－－－實性體質(zhì)：
2：怕熱嚴(yán)重，面色及唇舌暗紅－－內(nèi)有伏熱型體質(zhì)：
3：胃口佳，腹痛泄瀉（結(jié)合湯鏡檢查，病變部位在腸道)。
4：肛門墜脹自覺硬痛，小便脹時其痛加甚，加之右少腹之壓痛（柴胡帶)－－－氣機阻滯。
5：腳開裂腿痛腿麻－－其下肢血液循環(huán)不暢。
6：再結(jié)合其有銀屑病及肝囊腫脂肪肝的病史－－更加支持氣血郁滯及伏熱內(nèi)蘊之診斷。
綜上，我考慮用四逆散合除煩湯合大黃牡丹皮湯去芒硝加牛膝：柴胡8 赤白芍各12 枳實殼各10 甘草3 黃芩20
梔子10
連翹30 制大黃6 丹皮10 桃仁6 冬瓜子20 懷牛膝20
干姜6
大棗12
－－－－－－－－－－－--------
結(jié)合腸鏡檢查，我打成了“湯鏡”，特此更正��！
－－－－－－－－－－－--------
但看黃師的處方應(yīng)該是五苓散與桂枝茯苓丸的合方再加葛根懷牛膝，這樣的組合是更加的單刀直入一些�。�
－－－－－－－－－－－--------
我愚頑不敏，還是沒入門啊。盼望樓主每例醫(yī)案后有詳細(xì)的按語，謝謝！
－－－－－－－－－－－--------
同意樓上的建議！請樓主講解一下：該案例中有很多的實熱性體征，而黃師卻沒有選擇黃芩等清熱藥物呢？這種情況在臨床當(dāng)中如何把握呢？
－－－－－－－－－－－--------
本人看了病案后，擬方葛根芩連湯合桂枝茯苓丸。
本案患者從癥狀看有熱象，為何不用葛根芩連湯而用五苓散呢？清指教�。�！
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
本案的主要矛盾是泄瀉，且瀉下多水。用五苓散治療這種洞瀉是曹穎甫先生的經(jīng)驗。
從體質(zhì)上講，本案患者是偏瘀的桂枝茯苓丸體質(zhì)，其熱象并不明顯。
另外，由于筆者水平所限，有時候很難用精確的語言表達(dá)出所見到的癥狀，還請見諒。
－－－－－－－－－－－--------
樓主怎么沒有交代該患者服藥后的療效如何呢？是一診而愈呢還是后來又有所進退加減呢？謝謝�。�
－－－－－－－－－－－--------
藥后一周患者來診，泄瀉次數(shù)減少，自覺藥后周身輕松舒服，原方繼服。
另注，患者來之前，初用抗生素治療，后經(jīng)前醫(yī)用芩連等清熱藥均無改善。本案提示五苓散證除了虛胖肌肉松軟易浮腫者、體瘦易頭暈
頭痛心動悸者，還有一類屬于實胖肌肉結(jié)實而易腹瀉者。
－－－－－－－－－－－--------
引用第22樓崔德強于2008-10-28 21:53發(fā)表的??:
藥后一周患者來診，泄瀉次數(shù)減少，自覺藥后周身輕松舒服，原方繼服。
另注，患者來之前，初用抗生素治療，后經(jīng)前醫(yī)用芩連等清熱藥均無改善。本案提示五苓散證除了虛胖肌肉松軟易浮腫者、體瘦易頭暈頭痛心動悸者，還有一類屬于實胖肌肉結(jié)實而易腹瀉者。
麻煩樓主談?wù)劇拔遘呱⒆C中”虛胖肌肉松軟易浮腫者與
黃芪類方證、體瘦易頭暈頭痛心動悸者與
苓桂術(shù)甘湯證、實胖肌肉結(jié)實而易腹瀉者與大柴胡湯體質(zhì)的鑒別要點?
－－－－－－－－－－－--------
先說說與大柴胡湯的鑒別，簡單來說有三點，1.汗。2.舌質(zhì)。3.腹征。關(guān)于大柴胡與五苓散、
黃芪桂枝五物湯的區(qū)別，過幾天會有一篇專門的帖子。
－－－－－－－－－－－--------
關(guān)于五苓散證與苓桂術(shù)甘湯證之眩悸：二者都有胃有停水和
眩暈表現(xiàn)。區(qū)別在于：1.前者多偏于胃內(nèi)停水，后者多偏于氣上沖的眩暈； 2.前者多伴有
嘔吐，后者少見嘔吐；3.前者多見脈象浮數(shù)，后者多見脈象沉緊；4.前者多以汗出為愈，后者多以小便利為取效標(biāo)準(zhǔn)。
－－－－－－－－－－－--------
引用第17樓南
杏仁于2008-10-26 16:28發(fā)表的 :
本人看了病案后，擬方葛根芩連湯合桂枝茯苓丸。
本案患者從癥狀看有熱象，為何不用葛根芩連湯而用五苓散呢？清指教！�。�
同感！
－－－－－－－－－－－--------
我認(rèn)為黃師的“著眼點”在脂肪肝，兼顧治泄，故用五苓散合桂枝茯苓丸加葛根牛膝調(diào)體，泄瀉自然緩減，關(guān)鍵是藥后患者舒適，此方宜長期口服，需守方。李小榮醫(yī)師在會上提出的經(jīng)方治療“靶點”很值得我們深思。
－－－－－－－－－－－--------
引用第27樓jszyxby于2008-11-16 23:01發(fā)表的 :
我認(rèn)為黃師的“著眼點”在脂肪肝，兼顧治泄，故用五苓散合桂枝茯苓丸加葛根牛膝調(diào)體，泄瀉自然緩減，關(guān)鍵是藥后患者舒適，此方宜長期口服，需守方。李小榮醫(yī)師在會上提出的經(jīng)方治療“靶點”很值得我們深思。
jszyxby說的很有道理，疾�。韧暮彤�(dāng)下的)本身是體質(zhì)的重要組成部分，鑒于此，西醫(yī)對疾病的認(rèn)識，以及其治療措施（尤其是藥物)對患者產(chǎn)生的影響也應(yīng)該作為我們辨別體質(zhì)的重要參考。
－－－－－－－－－－－--------
我認(rèn)為是葛根芩連湯合桂枝茯苓丸湯證，請指教。
－－－－－－－－－－－--------
關(guān)于大柴胡與五苓散、黃芪桂枝五物湯的區(qū)別，過幾天會有一篇專門的帖子。
沒見到這個貼子呀？？？？？
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
又對五苓散的鑒別應(yīng)用溫習(xí)了一遍。
－－－－－－－－－－－--------
好的醫(yī)案總是讓我們穿越到先輩們的時代，和他們一樣面對類似的患者
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
此案在方--證---人中，偏向于 證--方 ，患者的確是大柴胡體質(zhì)，但是五苓散證，治證為急，調(diào)體為緩
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
經(jīng)方中:我愚頑不敏，還是沒入門啊。盼望樓主每例醫(yī)案后有詳細(xì)的按語，謝謝！?(2008-10-26 15:32)?700)this.width=700;" >
用五苓診斷眼目是膀胱有壓迫感也即小便不利。膀胱蓄水證。所謂利小便實大便。黃師高明也。
－－－－－－－－－－－--------
執(zhí)著:我認(rèn)為是葛根芩連湯合桂枝茯苓丸湯證，請指教。?(2009-05-24 16:23)?700)this.width=700;" >
其實，黃師的也對，你的分析也不錯，只怪醫(yī)案不太詳細(xì)。如：有汗無汗，渴與不渴，脈促否？欲飲否？
－－－－－－－－－－－--------
慢性腹瀉一般是大小腸有濕，會有消瘦；但消化吸收功能竟然沒受到影響，身體仍然健康；而她的脂肪肝和yin褻病都沒好，脂肪肝和慢性腹瀉是否可以聯(lián)系上呢，yin褻病是熱還是寒？
如果慢性腹瀉和肝臟有關(guān)系，那五另散首當(dāng)使用；yin褻病的病理基礎(chǔ)是什么，是熱還是寒癥呢？冬天加重，看來屬于過敏性疾病了；防風(fēng)通勝散是否可以用了呢？說話很快，反映快是否有半夏厚撲湯的機會？體格壯實，說話有底氣，說明身體體質(zhì)很強，很顯然不是寒實熱癥或虛癥
－－－－－－－－－－－--------
對了，還有下肢的情況，下肢腿疼而且麻，是否可以考慮
芍藥干草湯呢？
－－－－－－－－－－－--------
這個病要是只考慮慢性腹瀉，體重竟然還增加，胃口竟然還不那么好，體格還不消瘦虛弱，恐怕很難找到原因呢；恐怕只能考慮神經(jīng)性或精神性的方劑了
