傷寒雜病:謹(jǐn)察間甚 以意調(diào)之——《傷寒論》第172條辨析

《傷寒論》第172條云：“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之�！�黃芩湯所治療病證之病機(jī)是否是條文所言之“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病”？如果是治療太陽(yáng)少陽(yáng)合病為何無(wú)太陽(yáng)之用藥而處以黃芩湯？一直是歷代醫(yī)家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。
　　僅憑黃芩湯以方測(cè)證有失真諦
　　有的醫(yī)家認(rèn)為此條之太陽(yáng)少陽(yáng)合病究其實(shí)質(zhì)仍為半表半里證，用黃芩湯以和解，如成無(wú)己云：“此太陽(yáng)少陽(yáng)合病，下利為在半表半里，故與黃芩芍藥以和解之�！逼浜筢t(yī)家對(duì)此早有疑問(wèn)，如汪琥云：“按上黃芩湯，成氏既云和解半表半里之邪，及其注方中藥味，止云斂補(bǔ)固腸胃之氣弱，而不及解表，何也？”認(rèn)為“蓋太少合病，而至自利，則在表之寒邪，悉郁而為里熱矣”，實(shí)際上是只局限在少陽(yáng)里熱而用“在表之寒邪悉郁而為里熱”生硬的解釋“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病”。許宏在《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》中講：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，自下利者，為在表，當(dāng)與葛根湯汗之。陽(yáng)明與少陽(yáng)合病者為在里，與承氣湯下之。太陽(yáng)與少陽(yáng)合病者，自下利，為在半表半里，與黃芩湯以和解之。故與黃芩為君，以解少陽(yáng)之里熱，苦以堅(jiān)之也。芍藥為臣，以解太陽(yáng)之表熱，而行營(yíng)氣，酸以收之也�！庇命S芩清少陽(yáng)里熱、芍藥解太陽(yáng)表熱來(lái)自圓其說(shuō)，但遍觀《傷寒論》仲景用芍藥并無(wú)解表之用，誠(chéng)如汪琥所云：“吾恐芍藥無(wú)桂枝，不能走表，若云解太陽(yáng)表熱而行營(yíng)氣，牽強(qiáng)紐合，殊悖于理�！倍�且《傷寒論》用芍藥在《名醫(yī)別錄》之前，多本于《神農(nóng)本草經(jīng)》，《神農(nóng)本草經(jīng)》載芍藥“味苦，主治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”，并無(wú)解表之用。
　　清代醫(yī)家葉天士在《幼科要略》中說(shuō)：“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內(nèi)伏，藏于少陰，入春發(fā)于少陽(yáng)，以春木內(nèi)應(yīng)肝膽也。寒邪深伏，已經(jīng)化熱，昔賢以黃芩湯為主方，苦寒直清里熱，熱伏于陰，苦味堅(jiān)陰，乃正治也。”其后不少醫(yī)家受溫病學(xué)派的影響，并由黃芩湯方藥分析入手以方釋證，認(rèn)為本條之太陽(yáng)少陽(yáng)合病應(yīng)釋作少陽(yáng)病影響太陽(yáng)病，如近代傷寒名家李克紹說(shuō)：“太少合病之膚熱，乃少陽(yáng)相火內(nèi)郁所致。外泛肌膚則發(fā)熱，內(nèi)郁腸胃則嘔利�！备叩仍盒！斗絼�學(xué)》教材中亦把黃芩湯作為清臟腑熱之方劑列于芍藥湯之下進(jìn)行比較。但臨床上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之急性腸炎者病初即下利兼見(jiàn)寒熱表證，太少合病之發(fā)熱亦全非里熱達(dá)表所致。因此說(shuō)，不能僅憑黃芩湯之方藥來(lái)揣摩第172條仲景之本意，而應(yīng)結(jié)合《傷寒論》全文來(lái)求真。
　　合病分間甚 治療著意調(diào)
　　“合病”是指二經(jīng)或者三經(jīng)的證候同時(shí)出現(xiàn)，證情常偏重于一經(jīng)�！秱�寒論》中關(guān)于“合病”的證治主要有第32、33條太陽(yáng)陽(yáng)明合病之葛根湯與葛根加半夏湯、第36條太陽(yáng)陽(yáng)明合病之麻黃湯、第172條太陽(yáng)少陽(yáng)合病之黃芩湯與黃芩加半夏生姜湯、第219條三陽(yáng)合病之白虎湯、第256條陽(yáng)明少陽(yáng)合病之大承氣湯，第32條云：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利。葛根湯主之�！贝讼吕�乃太陽(yáng)表邪郁閉過(guò)重而至津液輸布不利下趨大腸所致，太陽(yáng)陽(yáng)明合病的重點(diǎn)在于太陽(yáng)，故處葛根湯以解太陽(yáng)表邪。第36條云：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿(mǎn)者，不可下，宜麻黃湯�！碧�陽(yáng)與陽(yáng)明均可見(jiàn)喘的癥狀，但與胸滿(mǎn)同時(shí)出現(xiàn)，便是因于風(fēng)寒外束、肺氣不利，病之重點(diǎn)在太陽(yáng)，故處以麻黃湯。第219條云：“三陽(yáng)合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁、面垢，譫語(yǔ)遺尿。發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。”腹?jié)M、身重、口不仁、面垢、譫語(yǔ)、遺尿皆是熱壅陽(yáng)明而致，可見(jiàn)此三陽(yáng)合病的重點(diǎn)在于陽(yáng)明里熱熾盛充斥內(nèi)外，涉及太陽(yáng)與少陽(yáng)，故處以白虎湯以解陽(yáng)明里熱。仔細(xì)分析這些條文便可發(fā)現(xiàn)仲景對(duì)于合病的治療，其關(guān)鍵便在于分析合病癥狀的基礎(chǔ)上尋求合病的病機(jī)重點(diǎn)，并針對(duì)重點(diǎn)而行先治之法。
　　關(guān)于治療重點(diǎn)及其治療先后的問(wèn)題，《傷寒論》第104、106、164、356、372條等多有體現(xiàn)，如第106條“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”第164條“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝湯，攻痞，宜大黃黃連瀉心湯�！钡�372條“下利腹脹滿(mǎn)，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里，宜四逆湯；攻表，宜桂枝湯�！倍际切斜砝锘蛳然蚝蟛煌�步之法�！端貑�(wèn)·標(biāo)本病傳論》曰：“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之。間者并行，甚者獨(dú)行。”《類(lèi)經(jīng)》曾注曰：“間者，言病之淺，甚者，言病之重也。病淺者，可以兼治，故曰并行。病甚者，難容雜亂，故曰獨(dú)行�！敝倬搬槍�(duì)病情輕重的“間”、“甚”采取“并行”或“獨(dú)行”的治療思想原則和方法多秉承于《內(nèi)經(jīng)》。
　　《傷寒論》第172條之本意確為“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病”，而并非僅為里、為半表半里之說(shuō)，此條關(guān)于太陽(yáng)與少陽(yáng)合病的論述亦如同《傷寒論》中其它合病的論述方式，對(duì)合病的癥狀描述僅擇其要其甚其急，如果此條不是突出“下利”之急而顯病機(jī)之重點(diǎn)在少陽(yáng)，便是第146條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”之少陽(yáng)病兼太陽(yáng)病了，正如柯琴所言：“凡太少合病，邪在半表者，法當(dāng)從柴胡桂枝加減。此則熱yin于內(nèi)，不須更顧表邪�！贝藯l太陽(yáng)少陽(yáng)合病之治療原則和方法亦如同《傷寒論》中其它合病，抓住重點(diǎn)病機(jī)，先治其要，故處黃芩湯以結(jié)少陽(yáng)里熱。