2011年內(nèi)科主治醫(yī)師考試經(jīng)典習(xí)題解答（21)
1、男性患者，42歲，1d前出現(xiàn)頸部活動(dòng)受限，同時(shí)伴有疼痛，其診斷可能是下列疾病，除外
A.頸部軟組織損傷
B.頸部肌肉扭傷
C.腦膜炎
D.肥大性脊椎炎
答案及解析：本題選Ｃ
題干：“1d前出現(xiàn)頸部活動(dòng)受限，同時(shí)伴有疼痛”在：腦膜炎的臨床表現(xiàn)中不會(huì)出現(xiàn)，祝您學(xué)習(xí)愉快！
腦膜炎臨床病理聯(lián)系 ：
急性化膿性腦膜炎在臨床上除了發(fā)熱等感染性全身性癥狀外，常有一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為：
�。�1)顱內(nèi)壓升高癥狀：頭痛，噴射性嘔吐，小兒前囟飽滿等。www.med126.com這是由于腦血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔滲出物堆積，蛛網(wǎng)膜顆粒因膿性滲出物阻塞而影響腦脊液吸收所致，如伴有腦水腫，則顱內(nèi)壓升高更加顯著。
（2)腦膜刺激癥狀：頸項(xiàng)強(qiáng)直。炎癥累及脊髓神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜、軟腦膜及軟脊膜，致使神經(jīng)根在通過(guò)椎間孔處受壓，當(dāng)頸部或背部肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直是頸部肌肉對(duì)上述情況所發(fā)生的一種保護(hù)性痙攣狀態(tài)。在嬰幼兒，由于腰背肌肉發(fā)生保護(hù)性痙攣可引起角弓反張（episthotonus)的體征。此外，Kerning征（屈髖伸膝征)陽(yáng)性，是由于腰骶節(jié)段神經(jīng)后根受到炎癥波及而受壓所致，當(dāng)屈髖伸膝試驗(yàn)時(shí)，坐骨神經(jīng)受到牽引，腰神經(jīng)根因壓痛而呈現(xiàn)陽(yáng)性體征。
�。�3)顱神經(jīng)麻痹：由于基底部腦膜炎累及自該處出顱的Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ對(duì)顱神經(jīng)，因而引起相應(yīng)的神經(jīng)麻痹征。
�。�4)腦脊液的變化：壓力上升，混濁不清，含大量膿細(xì)胞，蛋白增多，糖減少，經(jīng)涂片和培養(yǎng)檢查可找到病原體。腦脊液檢查是本病診斷的一個(gè)重要依據(jù)。
2、女性，61歲，早晨起床突然發(fā)現(xiàn)口角歪斜。查體發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝變淺，露齒口角偏左，面部痛覺(jué)正常，其診斷為
A．右側(cè)中樞性面癱
B．左側(cè)中樞性面癱
C．右側(cè)周圍性面癱
D．左側(cè)周圍性面癱
E．雙側(cè)周圍性面癱
答案及解析： B
中樞性面癱： 病變一側(cè)皮質(zhì)核束損害所致，表現(xiàn)病變對(duì)側(cè)眼裂以下面癱。
面神經(jīng)核上行通路任何部位受損都可以引起中樞性面癱，最常見(jiàn)的受損處是內(nèi)囊�？赡艿牟∫蚴牵侯i內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞，尤以大腦中動(dòng)脈主干及分支閉塞更為多見(jiàn)，也可因血管瘤或高血壓性血管病變所致顱內(nèi)出血以及顱內(nèi)腫瘤所致。
中樞性面神經(jīng)麻痹，于顏面上部的肌肉并不出現(xiàn)癱瘓，因之閉眼、揚(yáng)眉、皺眉均正常。面額紋與對(duì)側(cè)深度相等，眉毛高度與瞼裂大小均與對(duì)側(cè)無(wú)異。www.med126.com中樞性面神經(jīng)麻痹時(shí)，面下部肌肉出現(xiàn)癱瘓，即頰肌、口開(kāi)大肌、口輪匝肌等麻痹，故患者于靜止位時(shí)該側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂，示齒動(dòng)作時(shí)口角歪向健側(cè)。
中構(gòu)性面神經(jīng)麻痹時(shí)，顏面不對(duì)稱并不明顯，移行于面肌痙攣者極為罕見(jiàn)。中樞性面癱往往伴有偏癱之其他體征，如腱反射異常、Babinski氏征等。
3、急性多發(fā)性炎癥脫鞘性神經(jīng)根神經(jīng)病的首發(fā)癥狀通常為
A．呼吸困難
B．四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性無(wú)力
C．排尿困難
D．雙側(cè)周圍性面癱
E．吞咽困難
答案及解析：本題選B
急性多發(fā)性炎癥脫鞘性神經(jīng)根神經(jīng)病發(fā)病急，進(jìn)展快，約半數(shù)以上患者在神經(jīng)癥狀、體征出現(xiàn)之前數(shù)日或數(shù)周（約2-3周)有上呼吸道感染或胃腸道感染癥狀，少數(shù)有免疫接種史。首發(fā)癥狀多為運(yùn)動(dòng)障礙，四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性無(wú)力，很快加重，并迅速向近端發(fā)展，可波及軀干及顱神經(jīng)。嚴(yán)重病例可在數(shù)日內(nèi)因上升性癱瘓累及肋間肌、膈肌導(dǎo)致呼吸困難，或因病變累及延髓引起呼吸困難危及生命。癱瘓為弛緩性，肌張力低，腱反射減弱或消失，病理征陰性。www.med126.com多數(shù)病例病情迅速發(fā)展，約3至5天內(nèi)達(dá)高峰，1～2個(gè)月后開(kāi)始恢復(fù)。主觀感覺(jué)障礙表現(xiàn)為麻木感、燒灼感和神經(jīng)根性疼痛，檢查可有手套樣、襪套樣感覺(jué)減退或消失，或有感覺(jué)過(guò)敏區(qū)，腓腸肌常有壓痛。顱神經(jīng)麻痹亦為本病常見(jiàn)癥狀，面神經(jīng)癱瘓最常見(jiàn)，可以雙側(cè)受累，亦可為單側(cè)；其次為吞咽、迷走神經(jīng)受損，表現(xiàn)為聲音嘶啞、進(jìn)食反嗆、吞咽困難。而動(dòng)眼、外展、舌下、三叉神經(jīng)的損害較為少見(jiàn)。植物神經(jīng)功能障礙可有括約肌功能障礙，尿糞潴留或失禁，血壓不穩(wěn)，心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，出汗，皮膚潮紅，手足腫脹及其他皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，后期可出現(xiàn)肌肉萎縮。本病常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺部感染、肺不張，較少見(jiàn)的是并發(fā)心肌炎、心力衰竭、消化道出血等。
4、三叉神經(jīng)痛最常發(fā)生的部位是三叉神經(jīng)的
A．第一支
B．第一、三支
C．第一、二支
D．第二支
E．第二、三支
答案及解析：本題選B
三叉神經(jīng)痛多發(fā)生的部位:
三叉神經(jīng)痛病人疼痛發(fā)作的部位，局限于三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，不超越三叉神經(jīng)的分布范圍。疼痛多為一側(cè)性，最多見(jiàn)為一側(cè)的第二、三支分布區(qū)域痛，其次為第二或第三支分布區(qū)域單獨(dú)疼痛，以第二支最常見(jiàn)，第三支次之，單獨(dú)第一支分布區(qū)域痛者很少見(jiàn)，約占2%－5%。
疼痛多沿神經(jīng)分支的走行分布，如第一支的疼痛的部位往往在眼的表淺或深處、上瞼及前額。第二支疼痛部位在頰部、上唇和齒齦，而硬腭疼痛者很少見(jiàn)。www.med126.com第三支的疼痛部位在下唇、齒齦，涉及舌部者較少。第二和第三支的疼痛可沿其分支向顳部房舍，比較有規(guī)律性。疼痛也可較長(zhǎng)時(shí)間局限于一支分布區(qū)域。疼痛的擴(kuò)散不呈跳躍式，如第三支痛不會(huì)越過(guò)第二支而到第一支痛。疼痛亦不越過(guò)中線，即使雙側(cè)患者，一側(cè)發(fā)作時(shí)也不越過(guò)對(duì)側(cè)。
其原因在胚胎發(fā)育時(shí)第一支與第二、三支分別有兩個(gè)神經(jīng)節(jié)發(fā)育而來(lái)。疼痛可局限于一支的分布區(qū)域內(nèi)，或僅限于一支的部分分布區(qū)域內(nèi)。也可同時(shí)侵犯二支，但三支同時(shí)受侵犯者不多。少數(shù)可為雙側(cè)（約占 3% )。但也不是同時(shí)發(fā)病，往往一側(cè)首先發(fā)病，經(jīng)過(guò)一時(shí)期后，另一側(cè)才出現(xiàn)癥狀，即使雙側(cè)同時(shí)發(fā)病也各有其發(fā)作周期，或一側(cè)疼痛較為嚴(yán)重，一側(cè)交情，而且并非同時(shí)發(fā)作。
