兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2016年第20期
問題索引：
一、【問題】便血的病因有哪些？
二、【問題】便血的診斷和鑒別診斷及治療原則包括哪些？
具體解答：
一、病 因
小兒胃腸道出血可以表現(xiàn)為嘔血、便血或兩者并存，從新生兒至青少年均可見到。血自肛門排出體外稱為便血，可混有糞便、膿液及黏液，量多少不等，糞便可呈鮮紅、暗紅、柏油樣。
（一)消化道灶性病變 是便血最常見的原因。常見于以下情況：
1.局部血管損傷 如消化性潰瘍、腸套疊、腸息肉、食管靜脈曲張、消化道異物、胃黏膜脫垂、消化道血管瘤、遺傳性毛細血管擴張癥、肛裂等。
2.感染性疾病 由于不同的感染因素，可使消化道黏膜局部發(fā)生炎癥及血循環(huán)障礙，引起不同程度的出血與壞死，如細菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性出血性壞死性腸炎、腸傷寒、腸結(jié)核、寄生蟲�。ㄈ�鉤蟲病、血吸蟲病)等。
3.先天性畸形 如梅克爾憩室、腸旋轉(zhuǎn)不良、食管裂孔疝等，當消化道黏膜的血管發(fā)生循環(huán)障礙或損傷時，可出現(xiàn)便血。
（二)血液病 出血、凝血障礙性疾病及毛細血管滲透性增高引起的便血常伴全身出血傾向，如新生兒出血癥、血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血、血友病、過敏性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜等。
二、診斷和鑒別診斷及治療原則
（一)診斷
1.病史及臨床表現(xiàn) 包括便血的情況及伴發(fā)癥狀（如發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹瀉等)，起病急或緩慢等，既往病史、家族病史等。以下情況有助于診斷分析，包括起病年齡、便血量及顏色（如鮮紅、暗紅、柏油樣)等。
（1)便血發(fā)病年齡
1)新生兒期：應(yīng)考慮新生兒出血癥、腸旋轉(zhuǎn)不良。
2)嬰幼兒期：應(yīng)多考慮腸套疊、細菌性痢疾、肛裂、消化道異物、梅克爾憩室、溶血性尿毒癥綜合征、胃腸重復畸形等。
3)學齡前及學齡期：常見于消化性潰瘍、腸息肉、過敏性紫癜、阿米巴痢疾、細菌性痢疾、鉤蟲病、血吸蟲病、急性出血性壞死性腸炎、腸傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、腸結(jié)核、胃黏膜脫垂癥、食管裂孔疝、食管靜脈曲張等。
4)任何年齡均可發(fā)病者：如代謝性酸中毒、肝性腦病、尿毒癥、應(yīng)急性潰瘍、血小板減少性紫癜、消化道血管瘤等。
（2)出血部位的估計
1)結(jié)腸、直腸、肛門附近的出血，一般糞便帶鮮血且多不與糞便混合，常附著在成形糞便之外。
2)上消化道出血多見柏油樣黑便，且血多與糞便均勻混合，常伴嘔血，若出血量大，迅速由肛門排出，亦可為鮮紅色。
3)下消化道（尤其是小腸)，雖也可見柏油樣便，但不伴（或極少)嘔血；鼻、咽部大量出血吞咽后也表現(xiàn)為柏油樣黑便。結(jié)腸出血若在腸道停留較久，可轉(zhuǎn)為暗紅色。
（3)出血量的估計：年長兒上消化道出血超過50～60ml才見柏油樣便，而小兒應(yīng)結(jié)合年齡考慮出血量的多少。如出血量大且出血速度快，一次超過全血量的1/5，則可出現(xiàn)休克或明顯貧血。極小量便血在顯微鏡下可見紅細胞或潛血試驗陽性。
（4)伴隨癥狀：便血伴發(fā)熱多見于感染性疾病；伴嘔血多見于上消化道出血；伴皮瘆見于血液病、流行性出血熱、過敏性紫癜、DIC等；伴肝脾大多見于血液病、血吸蟲病、肝硬化、門靜脈高壓等；伴腹脹和發(fā)熱應(yīng)考慮腸傷寒、腹腔結(jié)核；伴腹脹還可見于各種胃腸先天性畸形有部分腸梗阻時；伴腹痛者，應(yīng)注意除外急腹癥。此外，還應(yīng)了解有無異物史、毒物史、傳染病接觸史、寄生蟲病史及全身其他疾病史。
2.體檢 患兒全身營養(yǎng)狀態(tài)，包括有無感染、中毒癥狀及體征，有無貧血及休克體征。有無皮膚出血點、紫癜、黃疸、黑色素斑；有無眼、口腔黏膜出血及毛細血管擴張等。腹部檢查需注意有無腹脹、壓痛、腸鳴音亢進或消失及腹部腫塊等。肛門及直腸指診有無肛裂、息肉及腫物等也很重要。
3.實驗室檢查及輔助檢查
（1)血常規(guī)、出血、凝血檢查，必要時應(yīng)做骨髓涂片檢查協(xié)助診斷。
（2)便常規(guī)：大便性狀、顏色、潛血試驗，顯微鏡檢查，細菌培養(yǎng)及查寄生蟲蟲卵和阿米巴原蟲。
（3)PPD或OT試驗、血沉等。
（4)血液檢查：包括電解質(zhì)、肝功能、腎功能、乙肝六項、肥達反應(yīng)等。
（5)影像學檢查：包括腹部平片、胃腸鋇餐、鋇灌腸，以確診胃腸及消化道畸形。
（6)其他：包括13C-尿素呼吸試驗、核素掃描、內(nèi)鏡檢查（包括纖維胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡檢查等)等。
（二)鑒別診斷
1.消化道局部疾病 包括消化性潰瘍、食管靜脈曲張（門靜脈高壓癥、肝硬化晚期、班替綜合征等)、出血性壞死性腸炎、回腸遠端（梅克爾)憩室出血、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)或腸重復畸形、腸系膜血管栓塞、消化道血管瘤及其他腫瘤、炎性腸病、流行性出血熱、阿米巴痢疾、細菌性痢疾、腸傷寒出血、腸結(jié)核、直腸或結(jié)腸息肉、痔及肛裂等。
2.出血、凝血障礙及毛細血管滲透性增高 見于血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血、血友病、過敏性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜等。
3.其他 如應(yīng)激性潰瘍（見于敗血癥、感染中毒性休克、DIC等)、急性和慢性腎衰竭、中毒（食物和重金屬等)、肝豆狀核變性等。
（三)治療原則
1.一般治療 包括禁食輸液療法、保持患兒安靜（必要時需給鎮(zhèn)靜劑)、絕對臥床休息、大量便血的患兒需急癥監(jiān)護，并需輸注新鮮血和搶救失血性休克。
2.止血藥的應(yīng)用 常用藥物有維生素K1、止血敏、安絡(luò)血、立止血等。
3.如有原因不明的大量內(nèi)出血時，應(yīng)準備手術(shù)探查。
4.待病情穩(wěn)定，再作進一步檢查以明確便血的原因、出血的部位等，然后積極治療引起便血的原發(fā)病。
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