2018年執(zhí)業(yè)藥師臨床藥理學(xué)復(fù)習(xí):硝酸甘油
硝酸甘油是硝酸酯類的代表藥，由于其具有起效快、療效肯定、使用方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是防治心絞痛最常用的藥物。硝酸甘油口服因受首關(guān)效應(yīng)等的影響，生物利用度僅為8%，故臨床上舌下含服或外用(軟膏或貼膜)。
藥理作用：
硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但對不同組織器官的選擇性有差別，以對血管平滑肌的作用最顯著。由于硝酸甘油擴(kuò)張了體循環(huán)血管及冠狀血管，因而具有如下作用：
�、俳档托募『难趿� 小劑量硝酸甘油可明顯擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，心室內(nèi)壓減小，心室壁張力降低，射血時(shí)間縮短，心肌耗氧量減少。稍大劑量也可顯著舒張動(dòng)脈血管，降低了心臟的射血阻力，從而降低了左室內(nèi)壓和心室壁張力，降低心肌耗氧;
�、跀U(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加缺血區(qū)血液灌注;
�、劢档妥笫页溆瘔�，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性;
�、鼙Ｗo(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷。
作用機(jī)制：
硝酸甘油通過與內(nèi)源性血管內(nèi)皮舒張因子相同的作用機(jī)制松弛平滑肌而又不依賴于血管內(nèi)皮細(xì)胞。因此，在內(nèi)皮有病變的血管仍可發(fā)揮作用……硝酸甘油在平滑肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化釋放出NO.NO與可溶性鳥苷酸環(huán)化酶活性中心的Fe2+結(jié)合后可激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)cGMP的含量，進(jìn)而激活cGMP依賴性蛋白激酶，減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放和外Ca2+內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少使肌球蛋白輕鏈去磷酸化，而松弛血管平滑肌。硝酸甘油擴(kuò)血管作用中還有PGI2和細(xì)胞膜超極化的機(jī)制參與。此外，硝酸甘油通過產(chǎn)生NO而抑制血小板聚集、粘附，也有利于冠心病的治療。
臨床應(yīng)用：
舌下含服硝酸甘油能迅速緩解各種類型心絞痛。在預(yù)計(jì)可能發(fā)作前用藥也可預(yù)防發(fā)作。對急性心肌梗死者，多靜脈給藥，不僅能降低心肌耗氧量、增加缺血區(qū)供血，還可抑制血小板聚集和粘附，從而縮小梗死范圍。此外，由于硝酸甘油可降低心臟前、后負(fù)荷，因此也可用于心衰的治療。還可舒張肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通氣，用于急性呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓的患者。
注意事項(xiàng)：
多數(shù)不良反應(yīng)是由其血管舒張作用所引起，如面頰部皮膚潮紅，搏動(dòng)性頭痛，眼內(nèi)壓升高等。大劑量可出現(xiàn)直立性低血壓及暈厥。劑量過大可使血壓過度下降，冠狀動(dòng)脈灌注壓過低，并可反射性興奮交感神經(jīng)、增加心率、加強(qiáng)心肌收縮性，反而可使耗氧量增加而加重心絞痛發(fā)作。超劑量時(shí)還會(huì)引起高鐵血紅蛋白血癥，表現(xiàn)為嘔吐、紫紺等。
硝酸甘油連續(xù)應(yīng)用2周左右可出現(xiàn)耐受性，劑量大小、用藥頻度、給藥途徑、劑型等都影響耐藥性的產(chǎn)生。用藥劑量大或反復(fù)應(yīng)用過頻易產(chǎn)生耐受性。不同類的硝酸酯之間存在交叉耐受性，停藥1～2周后耐受性同類藥還有硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯，其作用及機(jī)制與硝酸甘油相似，但作用較弱，起效較慢，作用維持時(shí)間較長。主要口服用于心絞痛的預(yù)防和心肌梗死后心衰的長期治療。
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