（五)陣發(fā)性室性心動過速
概述
絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病患者，特別是冠心病、急性心肌梗死和心肌病，少數(shù)見于無明顯器質(zhì)性心臟病和藥物中毒、低血鉀者，由于室性心動過速（簡稱室速)可導(dǎo)致嚴重的臨床后果，應(yīng)快速謹慎處理。
診斷
1．病史、癥狀 室速多突然發(fā)作，患者感明顯的心慌胸悶，可在室性早搏的基礎(chǔ)上發(fā)生，當(dāng)心率＞200次／分或有明顯的器質(zhì)性心臟病時可有心絞痛、急性左心衰竭，甚至出現(xiàn)阿斯綜合征、猝死。既往有心臟疾病史和室性心動過速發(fā)作史有助診斷。了解發(fā)作的時間和頻率，近期內(nèi)的藥物應(yīng)用史，特別是抗心律失常藥物、強心劑、利尿劑的應(yīng)用史有時可幫助尋找室速發(fā)生的原因。
2.體檢發(fā)現(xiàn) 短陣室速或持續(xù)性室速不伴有血流動力學(xué)障礙者一般生命體征較平穩(wěn)，心臟聽診心率快而大致規(guī)則，發(fā)作間歇可聞及早搏。有基礎(chǔ)心臟病或心率＞200次／分者可半有血壓降低、呼吸困難、大汗、四肢冰冷等血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)，說明患者病情危急，需要緊急處理。
3．輔助檢查 心電圖可明確診斷，可記錄到連續(xù)3次以上快速的寬大畸形QRS波，與P波無關(guān)，有時可見到心室奪獲和室性融合波。
鑒別診斷
應(yīng)與預(yù)激綜合征旁道前傳或伴有束支傳導(dǎo)阻滯的室上速相鑒別。 進一步檢查
1．如懷疑電解質(zhì)紊亂、急性心肌梗死應(yīng)化驗血鉀、心肌酶等；必要時應(yīng)行冠狀動脈造影以明確有無急性心梗。
2．發(fā)作不頻繁或發(fā)作較短暫者24小時動態(tài)心電圖檢查有助于診斷。
3．心臟超聲能明確心臟基礎(chǔ)疾病如冠心病、心肌病。
治療
1．急性發(fā)作的處理 室性心動過速能導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂，必須得到及時糾正，絕大多數(shù)應(yīng)入院治療。藥物治療首選利多卡因，50~100mg稀釋后緩慢靜推，無效時可重復(fù)使用，起效后以1~4mg/min靜滴維持，也可選用普羅帕酮（心律平)75 mg或胺碘酮150mg稀釋后緩慢靜推，并靜脈點滴維持。存在明顯血流動力學(xué)障礙時首選同步直流電復(fù)律，復(fù)律能量以300J為佳。同時應(yīng)積極治療基礎(chǔ)心臟病和補充血鉀。
2．發(fā)作的預(yù)防 預(yù)防發(fā)作時可靜脈點滴利多卡因，口服美西律（慢心律)450~800mg/d，或心律平450~800mg/d，胺碘酮200~600mg/d。有效的原發(fā)病治療和維持血鉀正常對室性心動過速發(fā)作的預(yù)防有幫助。
（六)室顫
概述
室顫是一種最惡性的心律紊亂，是心臟停跳、完全喪失泵功能前的表現(xiàn)，此時心臟出現(xiàn)了多灶性、無規(guī)律的局部興奮，而喪失了整體規(guī)律的電活動。
診斷依據(jù)
心電圖可見QRS一T波群完全消失，取而代之以振幅、間隔均無規(guī)律的心室除極波形，頻率200-500次／分。室顫一旦發(fā)生，患者迅即出現(xiàn)心腦缺血綜合征（即Adrms一stokes綜合征)。表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時聽不到心音，也無脈搏。
鑒別診斷
室顫根據(jù)其心電圖表現(xiàn)可以迅速作出判斷，需要馬上開始電轉(zhuǎn)復(fù)及心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR)。
治療原則
在室顫發(fā)生后，需盡快建立有效的呼吸通道，靜脈輸液通道，心電圖監(jiān)測，準備體外除顫開始除顫，2005美國心臟協(xié)會（AHA)心肺復(fù)蘇（CPR)和心血管急癥監(jiān)護（ECC)指南推薦：應(yīng)用雙相平面指數(shù)波型除顫器，輸出150一200J電能進行首次除顫；若應(yīng)用直線雙相波型除顫器，則輸出電能以120J為宜。如仍應(yīng)用單相除顫器，則每次電擊輸出電能為360J。對兒童患者，建議首次電擊使用2J/kg電能，此電能對單相或雙相除顫器均適用；若有些第二次及再次雙相電擊，則建議使用相同或較大電能（2~4J/kg)。某些抗心律失常藥物如溴芐胺、利多卡因和異丙腎上腺素可以降低除顫閾值可以應(yīng)用，并且同時應(yīng)當(dāng)糾正其他可能的代謝及電解質(zhì)紊亂、心肌缺血等異常情況。，
（七)房顫
概述
房顫分為初發(fā)性、陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫。陣發(fā)性房顫可見于正常人情緒激動、酒精中毒、大量運動后等。持續(xù)性房顫多見于有基礎(chǔ)疾病如COPD、高血壓、冠心病等。房
顫的發(fā)生主要由于一個或數(shù)個快速除極興奮灶的自律性增高及一個或數(shù)個環(huán)路的折返造成的。
診斷依據(jù)
患者可表現(xiàn)為心悸、胸痛、呼吸困難、暈厥。房顫伴血栓形成可出現(xiàn)腦卒中的表現(xiàn)。心臟聽診可及第一心音強弱不等、心律絕對不齊。心電圖表現(xiàn)為P波消失，波形與振幅變化不定，稱為f波，頻率350~600次／分，心室率絕對不齊。
鑒別診斷
當(dāng)持續(xù)性或永久性房顫患者R一R間期變得規(guī)律應(yīng)考慮是否出現(xiàn)：高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過率、房室交界區(qū)心動過速。房顫伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯時需要和房室交界性異搏鑒別。房顫患者出現(xiàn)持續(xù)的不規(guī)則寬QRS心動過速表明可能存在旁路差傳或束支傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)極快的心室率表明AF可能伴預(yù)激或發(fā)生室速。
進一步檢查
需要進一步明確房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素。超聲心動有助于了解心臟形態(tài)功能，是否存在瓣膜疾病、心包疾病等。甲狀腺功能的檢查往往是必要的。
治療原則
三點：恢復(fù)并維持竇性心律、控制心室率、預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。
減輕癥狀是有效控制發(fā)作時的心室率，首選西地蘭0.2~0. 4mg稀釋后緩慢靜推，低血鉀和藥物中毒時禁用。亦可選用胺碘酮150mg或心律平70mg稀釋后緩慢靜推。慢性房撲或房顫時可口服地高辛0. 125~0.25mg/d，或胺碘酮200~600mg/d，控制心室率在70~90次／分。新近發(fā)生的房撲或房顫( <3個月)或風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后3個月內(nèi)者，可行藥物或／和直流電復(fù)律，方法是口服胺碘酮200mg, 3次／天，醫(yī)學(xué)全在.線提供.3天后未恢復(fù)竇性心律時以100~200J直流電復(fù)律，慢性房顫、疑有病竇綜合征或心房內(nèi)有附壁血栓者不宜復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)前3周和后4周需要應(yīng)用華法林將INR調(diào)整在2.0~3.0。預(yù)防房顫復(fù)發(fā)目前尚無有效的藥物和方法，可試用胺碘酮、心律平等。
房顫患者的抗凝需要評價患者的危險程度制定合理安全有效的抗凝方案，在低度危險的患者應(yīng)用阿司匹林100mg/d即可，在合并有中風(fēng)、二尖瓣狹窄等高�；颊咝枰獞�(yīng)用華法林，監(jiān)測INR調(diào)整在2.0~3.0.
（八)房室傳導(dǎo)阻滯
概述
房室傳導(dǎo)阻滯是指興奮由心房經(jīng)房室交界、希氏束向心室傳導(dǎo)的過程中，興奮異常延遲或阻斷的現(xiàn)象。常見于冠心病、高血壓、心肌浸潤性疾病如淀粉樣變、風(fēng)濕性心臟病等。
診斷依據(jù)
根據(jù)心電圖特點分為：
1. I度房室傳導(dǎo)阻滯 P-R間期≥0. 21s, P波后有QRS波。
2. II度房室傳導(dǎo)阻滯 指興奮傳導(dǎo)至心室的過程中既有傳導(dǎo)的延遲又有傳導(dǎo)的中斷，分為兩型：①莫氏I型：P-R間期逐漸延長，R-R間期逐漸縮短直至P波不能下傳、QRS波脫落。②莫氏II型：P一R間期基本正常，傳導(dǎo)過程中出現(xiàn)QSR的脫落。
III度房室傳導(dǎo)阻滯 又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心房的興奮不能下傳，心房與心室均按照自己的固有頻率產(chǎn)生激動，P波與QRS波無關(guān)。
鑒別診斷
根據(jù)心電圖特征基本可以明確診斷。
治療原則
根據(jù)病因進行治療十分重要，如急性下壁心肌缺血的患者常出現(xiàn)一過性的傳導(dǎo)阻滯，針對治療后1一2周大多可以恢復(fù)。阿托品和異丙腎上腺素在急性的嚴重的房室傳導(dǎo)阻滯可以靜脈應(yīng)用，但在有嚴重心肌缺血的患者后者不能應(yīng)用。對于莫氏II型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴明顯血流動力學(xué)改變應(yīng)安裝臨時起搏器，并根據(jù)情況考慮永久起搏器植人術(shù)。
（九)束支傳導(dǎo)阻滯
概述
希氏束在進入心室后分為左束支和右束支分別支配左右心室。左束支又分為左前和左后分支。根據(jù)發(fā)生興奮傳導(dǎo)的障礙的部位可以分為右束支阻滯、左束支阻滯，后者又可以分為左前、左后分支阻滯。 診斷依據(jù)
心電圖特點如下：
1．完全性右束支阻滯：① QRS波群時有限≥0. 12s；②V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR′或M型；I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬有切跡，時限)≥0.04s; aVR導(dǎo)呈QR型，R波寬且有切跡；V1導(dǎo)R峰時間≥0. 05s；③V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST壓低，T波倒置；I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波直立。 QRS波群時限＜0.12s時稱為不完全右束支阻滯。
2．完全性左束支阻滯①Q(mào)RS波群時限≥0.12s;②V1或V2導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS型；I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬有切跡；V5、V6導(dǎo)R峰時間＞0.06 s;③ ST-T方向和主波相反。
QRS波群時限＜0. 12s時稱為不完全左束支阻滯。
3．左前分支阻滯①電軸左偏，一般在-40°~90°；②I、aVL呈qR波型，II、III、aVF呈rS波形，且RaVL＞RI、SⅡ<SⅢ QRS時限正常或稍延長。
4.左后分支阻滯①平均電軸右偏，一般在＋100°-120°；②Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)為rS型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RⅢ特別高；QRS時限正�；蛏栽鰧挘籗T-T改變。
鑒別診斷
在診斷分支阻滯時需要注意：左前分支阻滯可以掩蓋小范圍的下壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，肺氣腫、預(yù)激綜合征可以有類似左前分支阻滯的表現(xiàn)，高鉀血癥可以引起左前分支阻滯；類似左后分支阻滯的心電圖改變可以出現(xiàn)在健康年輕人、體型瘦長者，以及肺氣腫、肺栓塞、右室肥厚以及側(cè)壁心肌梗死的患者。
治療原則
主要針對病因進行治療。若左、右束支同時發(fā)生阻滯，則將引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯，這是因為心室起搏點的位置低，其頻率較慢，易致Adams-stoke，綜合征發(fā)作，應(yīng)考慮及早安裝人工心臟起搏器。
