心律失常
（一)期前收縮
概念
期前收縮亦稱過早搏動、期外收縮，簡稱早搏。是一種提早的異位心搏。按起源部位可分為竇性、房性、房室交接處性和室性四種。其中以室性最多見，其次為房性，竇性過早搏動罕見。過早搏動是常見的異位心律�？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動)心律的基礎(chǔ)上�？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。
病因
過早搏動可發(fā)生于正常人。但心臟神經(jīng)官能癥與器質(zhì)性心臟病患者更易發(fā)生。情緒激動、神經(jīng)緊張、疲勞、消化不良、過度吸煙、飲酒或喝濃茶等均可引起發(fā)作，亦可無明顯誘因，洋地黃、鋇劑、奎尼丁、擬交感神經(jīng)類藥物、氯仿、環(huán)丙烷麻醉藥等毒性作用，缺鉀以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查都可引起。冠心病、晚期二尖瓣病變、心臟病、心肌炎、甲狀腺功能亢進性心臟病、二尖瓣脫垂等常易發(fā)生過早搏動。診斷依據(jù)及鑒別診斷
1．病史、癥狀由于患者的敏感性不同，可無明顯不適或僅感心悸、心前區(qū)不適或心臟停跳感。'高血壓、冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病病史的詢問有助了解早搏原因指導(dǎo)治療，注意詢問近期內(nèi)有無感冒、發(fā)熱、腹瀉病史有助是否患急性病毒性心肌炎的判斷。洋地黃類藥物、抗心律失常藥物及利尿劑的應(yīng)用有時會誘發(fā)早搏的發(fā)生。
2．體檢發(fā)現(xiàn)除原有基礎(chǔ)心臟病的陽性體征外，心臟聽診時可發(fā)現(xiàn)在規(guī)則的心律中出現(xiàn)提早的心跳，其后有一較長的間歇（代償間歇)，提早出現(xiàn)的第一心音增強，第二心音減弱，可伴有該次脈搏的減弱或消失。
3．輔助檢查心電圖對早搏有診斷意義：過早搏動的共同心電圖特征為較基本心律提早的一次或多次P-QRS'波群。
進一步檢查
24小時動態(tài)心電圖可詳細(xì)記錄早搏發(fā)生的多少，發(fā)生的規(guī)律，治療效果等。懷疑心肌炎者可行血心肌酶學(xué)檢查。心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)瓣膜病、心肌病和部分冠心病患者。長期服用利尿劑和懷疑洋地黃中毒者應(yīng)測定血電解質(zhì)，必要時測定血洋地黃濃度。懷疑甲狀腺功能亢進的應(yīng)檢查甲狀腺功能。
治療
應(yīng)參考有無器質(zhì)性心臟病，是否影響心排血量以及發(fā)展成為嚴(yán)重心律失常的可能性而決定治療原則。
無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的過早搏動，大多不需特殊治療。有癥狀者宜解除顧慮，由緊張過度、情緒激動或運動誘發(fā)的過早搏動可試用鎮(zhèn)靜劑和β受體阻滯劑。
頻繁發(fā)作，癥狀明顯或伴有器質(zhì)性心臟病者，宜盡快找出早搏發(fā)作的病因和誘因，給予相應(yīng)的病因和誘因治療，同時正確識別其潛在致命可能，積極治療病因和對癥治療。
除病因治療外，可選用抗心律失常藥物治療，房性和房室交接處早搏大多選作用于心房和房室交接處的I a, I c, II,Ⅳ類藥，而室性早搏則多選用作用于心室的Ⅰ類和Ⅲ類藥。有潛在致命危險的室性早搏常需緊急靜脈給藥，以Ib類為首選。急性心肌梗死初期仍常首選靜脈內(nèi)利多卡因。心肌梗死后若無禁忌，則常用β受體阻滯劑治療。
近年研究提示，抗心律失常有增加死亡率危險。即使有心臟病患者控制室性過早搏動，亦無證據(jù)證明使猝死率降低（除心肌梗死后用β受體阻滯劑外)。因此應(yīng)用抗心律失常藥應(yīng)權(quán)衡其利弊。國內(nèi)曾有非心肌梗死心律失�；颊撸ㄖ饕獮檫^早搏動)較大系列多中心試驗、較長時期隨訪，室上性心律失常用普魯帕酮、莫雷西嗪，室性心律失常用普魯帕酮、莫雷西嗪、美西律治療具有一定療效，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心臟事件，但用藥過程中仍需密切隨訪監(jiān)測其效果和可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。對有心功能不全者尤需謹(jǐn)慎。
（二)竇性心動過速
概念
成人竇房結(jié)沖動形成的速率超過每分鐘100次，稱為竇性心動過速，速率常在每分鐘101~160次之間。竇性心動過速開始和終止時，其心率逐漸增快和減慢。
病因
健康人運動和情緒緊張可引起心動過速。酒、茶、咖啡和藥物如異丙腎上腺素和阿托品常引起竇性心動過速。在疾病狀態(tài)中常見的病因為發(fā)熱、低血壓、缺氧、心功能不全、貧血、甲狀腺功能亢進癥和心肌炎。
診斷
心電圖顯示竇性P波，P波速率超過每分鐘100次，P-R間期大于0.12s。
鑒別診斷
本病需與房性心動過速進行鑒別，其鑒別主要靠心電圖：
房性心動過速，P波多低小而不清晰，P一P規(guī)則，心房率在160一280次／分之間。而竇性心動過速特點是：
1．一系列規(guī)則而快速（100~200次／分)的竇性P波，頻率多不很快。
2. P波形態(tài)和方向與未發(fā)作時間竇性P波相同。
3．可有竇性期前收縮，其連結(jié)間期與發(fā)作心動過速開始時連接間期相等，發(fā)作停止后的間歇可恰等于一個竇性周期或更長。
鑒別要點在于房性者其P波與竇性心律的P波不同。
進一步檢查
主要是尋找可以引起竇性心動過速的疾病，如發(fā)熱、低血壓、缺氧、心功能不全、貧血、甲狀腺功能亢進癥和心肌炎等。
治療
治療主要是針對病因，必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或β受體阻滯劑。
（三)竇性心動過緩
概念
竇性心律慢于每分鐘60次稱為竇性心動過緩。
病因
竇性心動過緩可見于健康的成人，尤其是運動員、老年人和睡眠時。其他原因為顱內(nèi)壓增高、血鉀過高、甲狀腺功能減退、低溫、阻塞性黃疽，以及應(yīng)用擬膽堿藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑、普羅帕酮（心律平)、鈣通道阻滯劑或洋地黃等藥物。在器質(zhì)性心臟病中，竇性心動過緩可見于冠心病、急性心肌梗死（尤其多見于下壁心梗)、心肌炎、心肌病和病竇綜合征。
診斷
1．病史 應(yīng)仔細(xì)詢問有無服用可以導(dǎo)致心率減慢的藥物，以及其他可以導(dǎo)致心動過緩的疾病如上所述。
2．臨床表現(xiàn) 竇性心動過緩如心率不低于每分鐘50次一般無癥狀。如心率低于每分鐘40次時�？梢�心絞痛、心功能不全或暈厥等癥狀。
3．心電圖顯示竇性P波，P波速率低于每分鐘60, P-R間期大于0.12s。竇性心動過緩常同時伴隨發(fā)生竇性心律不齊（即不同P一P間期的差異大于0. 12s)。
鑒別診斷
生理性竇性心動過緩與病變竇房結(jié)綜合征：先作運動試驗，如竇性心率達到90次／分以上者，表示竇房結(jié)功能正常。如達不到90次／分以上者，需作阿托品試驗，即以阿托品2.0mg靜脈注射，注射3、5、10、15、20及30min復(fù)查心電圖。如復(fù)查中竇性心率大于90次／分以上者，則不像病竇綜合征。如心率達不到90次／分以上，進一步作心房起搏試驗，如竇房結(jié)恢復(fù)時間（SRT)大于2. Os或竇房結(jié)傳導(dǎo)時間大于120 ms者，則為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
進一步檢查
1. 24小時動態(tài)心電圖〓可詳細(xì)記錄24小時總心搏數(shù)的多少，醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供.心率變化的規(guī)律以及治療效果等，進一步明確竇性心動過緩的診斷。同時如果患者有相應(yīng)的癥狀，可以明確引起癥狀的心律失常。
2．尋找可以引起竇性心動過緩的病因〓如顱內(nèi)壓增高、血鉀過高、甲狀腺功能減退、心肌炎、心肌病等。
3．如懷疑病態(tài)竇房結(jié)綜合征應(yīng)進一步行阿托品試驗、心房食道調(diào)搏試驗等。
治療
1．竇性心動過緩如心率不低于每分鐘50次，無癥狀者，無需治療。
2．如心率低于每分鐘40次，且出現(xiàn)癥狀者可用提高心率藥物（如阿托品、麻黃素或異丙腎上腺素)；但長期應(yīng)用往往效果不確實，易發(fā)生嚴(yán)重副作用，故應(yīng)考慮心臟起搏器。
3、顯著竇性心動過緩伴竇性停搏且出現(xiàn)暈厥者可考慮安裝人工心臟起搏器。
4、原發(fā)病治療及對癥、支持治療。
（四)陣發(fā)性室上性心動過速
概述
多見于無器質(zhì)性心臟病者。心動過速特點為突發(fā)突止，輕者感心慌胸悶，重者因血流動力學(xué)障礙而出現(xiàn)頭昏，甚至意識喪失。
診斷
1．病史、癥狀 癥狀突發(fā)突止，可由運動或情緒激動誘發(fā)，多有反復(fù)發(fā)作史。病史應(yīng)詢問以往是否進行過心電圖檢查，結(jié)果如何，非發(fā)作期的心電圖表現(xiàn)，是否應(yīng)用過維拉帕米（異搏定)、西地蘭等藥物，以及療效如何。
2．體檢發(fā)現(xiàn) 發(fā)作時心率多在160-240次／分，快而整齊，心音有力，多無心臟雜音，血壓正�；蛏缘�。
3．輔助檢查心電圖檢查可確診，QRS波呈室上形，快而整齊，房室折返（含顯性和隱性預(yù)激綜合征)者多在QRS波后見到逆行的P波，而房室結(jié)折返性室上速者QRS波后無P波，當(dāng)預(yù)激綜合征旁道前傳或室上速伴有束支傳導(dǎo)阻滯時心動過速的QRS波寬大畸形。食道調(diào)搏在多數(shù)患者能誘發(fā)室上速，明確診斷，并可初步分型。
鑒別診斷
預(yù)激綜合征旁道前傳的室上速或室上速伴有束支傳導(dǎo)阻滯時應(yīng)與室性心動過速相鑒別。
治療
無血流動力學(xué)障礙者可選擇刺激迷走神經(jīng)或靜脈給藥的方法終止室上速。刺激迷走神經(jīng)的方法包括：①刺激腭垂（懸雍垂)誘發(fā)惡心嘔吐；②深吸氣后屏氣（Valsalva法)，如無專業(yè)人員指導(dǎo)不建議行頸動脈竇按摩和壓迫眼球。
無心力衰竭者首選異搏定5mg稀釋后緩慢靜推，無效時可追加，一般總量不超過15mg,有心力衰竭者首選西地蘭，首劑0. 4mg，稀釋后緩慢靜推，無效時2小時后追加0. 2mg, 24小時總量不超過1. 2mg�？焖凫o推ATP 20mg可終止室上速，但老年人及病竇綜合征者禁用。靜脈推注心律平75 mg或胺碘酮150mg亦可終止室上速發(fā)作。藥物不能終止發(fā)作者可選用經(jīng)食道快速心房調(diào)搏。
伴有血流動力學(xué)障礙或上述方法無效時可選用同步直流電復(fù)律，能量在100一200J為宜，但洋地黃中毒或低血鉀者禁用。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融能有效根治陣發(fā)性室上性心動過速。
