2012年度衛(wèi)生高級(jí)主任醫(yī)師職稱普通內(nèi)科學(xué)考試模擬試題(四)
第九章 肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病
【治療】
（一)急性加重期
積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥。
1．控制感染 參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。在還沒有培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。社區(qū)獲得性感染以革蘭陽性菌占多數(shù)，醫(yī)院感染則以革蘭陰性菌為主�；蜻x用二者兼顧的抗生素。常用的有青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢菌素類抗感染藥物，且必須注意可能繼發(fā)真菌感染。
2．氧療 通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧，并發(fā)呼吸衰竭者參閱本篇第十四章的治療方案。
3．控制心力衰竭 慢性肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處，因?yàn)槁苑涡牟』颊咭话阍诜e極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水腫消退，不需加用利尿藥。但對(duì)治療無效的重癥患者，醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供m.zxtf.net.cn可適當(dāng)選用利尿藥、正性肌力藥或擴(kuò)血管藥物。
（1)利尿藥：有減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫的作用。原則上宜選用作用輕的利尿藥，小劑量使用。如氫氯噻嗪25mg, 1-3次/日，一般不超過4天；尿量多時(shí)需加用10％氯化鉀10ml, 3次/日，或用保鉀利尿藥，如氨苯蝶啶50-l00mg, 1-3次/日。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米（furosemide)20mg，肌注或口服。利尿藥應(yīng)用后可出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，痰液黏稠不易排痰和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防。
（2)正性肌力藥：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對(duì)洋地黃類藥物的耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常。正性肌力藥的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1/2或2/3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物，如毒毛花苷K 0.125-0.25mg，或毛花苷丙0.2-0.4mg加于10％葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢注射。用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量洋地黃類藥物的應(yīng)用和療效考核指征。應(yīng)用指征是：①感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿藥后有反復(fù)水腫的心力衰竭患者；②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者；③合并急性左心衰竭的患者。
（3)血管擴(kuò)張藥：血管擴(kuò)張藥可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯。具體藥物和方法可參閱第三篇第二章。血管擴(kuò)張藥在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)也擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈，往往造成體循環(huán)血壓下降，反射性產(chǎn)生心率增快、氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應(yīng)。因而限制了血管擴(kuò)張藥在慢性肺心病的臨床應(yīng)用。鈣拮抗劑、一氧化氮（NO)、川芎嗪等有一定的降低肺動(dòng)脈壓效果。
4．控制心律失常 一般經(jīng)過治療慢性肺心病的感染、缺氧后，心律失�？勺孕邢�。如果持續(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物，詳見第三篇第三章。醫(yī).學(xué)全在線提供m.zxtf.net.cn
5．抗凝治療 應(yīng)用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成。
6．加強(qiáng)護(hù)理工作 因病情復(fù)雜多變，必須嚴(yán)密觀察病情變化，宜加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)。翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通氣功能的一項(xiàng)有效措施。
（二)緩解期
原則上采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療措施，目的是增強(qiáng)患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，希望使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)，如長期家庭氧療、調(diào)整免疫功能等。具體方法可參閱本篇第六章。慢性肺心病患者多數(shù)有營養(yǎng)不良，營養(yǎng)療法有利于增強(qiáng)呼吸肌力，改善缺氧。
【并發(fā)癥】
（一)肺性腦病
是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。但必須除外腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、單純性堿中毒、感染中毒性腦病等。肺性腦病是慢性肺心病死亡的首要原因，應(yīng)積極防治，詳見本篇第十四章。
（二)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂
慢性肺心病出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，由于缺氧和二氧化碳潴留，當(dāng)機(jī)體發(fā)揮最大限度代償能力仍不能保持體內(nèi)平衡時(shí)，可發(fā)生各種不同類型的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更為惡化，對(duì)患者的預(yù)后有重要影響。醫(yī).學(xué)全在線提供m.zxtf.net.cn應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并認(rèn)真判斷酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的具體類別及時(shí)采取處理措施。詳見本篇第十四章。
（三)心律失常
多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，其中以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性。也可有心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)。少數(shù)病例由于急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)以至心臟驟停。應(yīng)注意與洋地黃中毒等引起的心律失常相鑒別。
（四)休克
慢性肺心病休克并不多見，一旦發(fā)生，預(yù)后不良。發(fā)生原因有嚴(yán)重感染、失血（多由上消化道出血所致)和嚴(yán)重心力衰竭或心律失常。醫(yī)學(xué).全在線m.zxtf.net.cn
（六)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)
詳見第六篇。
【預(yù)后】
慢性肺心病常反復(fù)急性加重，隨肺功能的損害病情逐漸加重，多數(shù)預(yù)后不良，病死率約在10%-15%左右，但經(jīng)積極治療可以延長壽命，提高患者生活質(zhì)量。
【預(yù)防】
主要是防治引起本病的支氣管、肺和肺血管等基礎(chǔ)疾病。
1．積極采取各種措施，廣泛宣傳提倡戒煙，必要時(shí)輔以有效的戒煙藥，使全民吸煙率逐步下降。
2．積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素，如呼吸道感染，避免各種變應(yīng)原、有害氣體、粉塵吸入等。
3．開展多種形式的群眾性體育活動(dòng)和衛(wèi)生宣教，普及人群的疾病防治知識(shí)，增強(qiáng)抗病
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