遺傳病的預(yù)防

　　遺傳病的預(yù)防主要注意下面幾個(gè)環(huán)節(jié)：環(huán)境保護(hù)、遺傳攜帶者的檢出、遺傳咨詢、婚姻指導(dǎo)及選擇性流產(chǎn)以及癥狀出現(xiàn)前的預(yù)防。

　　一、環(huán)境保護(hù)

　　隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展，環(huán)境污染與日俱增。大量廢水、廢氣、廢渣正嚴(yán)重威脅著人類健康，并已造成一定危害，因?yàn)榄h(huán)境污染不僅會(huì)直接引起一些嚴(yán)重的疾病（如砷、鉛和汞中毒及其它職業(yè)病)，而且會(huì)造成人類的遺傳物質(zhì)的損害而影響下一代，造成嚴(yán)重后果。

　　環(huán)境污染對(duì)人類遺傳的危害主要有下述幾個(gè)方面：

　　1．誘發(fā)基因突變能誘發(fā)基因突變的因素稱誘變因素或誘變劑（mutagen)。除了電離輻射有強(qiáng)烈的誘變作用以外，食品工業(yè)中用以熏肉、熏魚的著色劑、亞硝酸鹽以及用于生產(chǎn)洗衣粉的乙烯亞胺類物質(zhì)、農(nóng)藥中的除草劑，殺蟲的砷制劑等都是一些誘變劑。

　　2．誘發(fā)染色體畸變可誘發(fā)染色體畸變的物質(zhì)稱染色體斷裂劑（clastogen)。如上述的乙烯亞胺；藥物中的烷化劑如氮芥、環(huán)磷酰胺等，核酸類化合物如阿糖胞苷、5-氟脲嘧啶等；抗葉酸劑如氨甲蝶呤；抗生素如絲裂霉素C、放線菌素D、柔毛霉素；中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物如氯丙嗪、眠爾通等；食品中的佐劑如咖啡因、可可堿等都是染色體斷裂劑。一些生物因素如病毒感染也可引起染色體畸變，應(yīng)該特別注意的是電離輻射除有誘變作用以外，也是強(qiáng)烈的誘發(fā)染色體畸變的因素。

　　3．誘發(fā)先天畸形作用于發(fā)育中個(gè)體體細(xì)胞能產(chǎn)生畸形的物質(zhì)稱為致畸因子或致畸劑（teratogen)。致畸因子雖已提出過(guò)很多，但有足夠證據(jù)而公認(rèn)的致畸因子并不多，現(xiàn)列于表11-1。

　　一般在胚胎發(fā)育的第20-60天是對(duì)致畸因子的高度敏感期，此期應(yīng)特別注意避免與上述因子接觸。

　　綜上所述，環(huán)境污染造成的公害影響是嚴(yán)重而深遠(yuǎn)的。因此，做好“三廢”的妥善處理，避免超劑量接觸電離輻射、誘變劑和致畸劑，宣傳戒煙戒灑（已證明酒精和尼古丁對(duì)生殖細(xì)胞有損傷作用)，對(duì)各種新化學(xué)產(chǎn)品在出廠前進(jìn)行嚴(yán)格的誘變作用檢測(cè)，并對(duì)其使用進(jìn)行必要的限制，這種綜合的“環(huán)境保護(hù)”措施，對(duì)防止可能造成造成的遺傳損傷是十分重要的。

表11-1 較公認(rèn)的致畸因子及其對(duì)人體發(fā)育的影響

　　二、遺傳攜帶者的檢出

　　遺傳攜帶者（genetic carrier)是指表型正常，但帶有致病遺傳物質(zhì)的個(gè)體。一般包括：

　�、匐[生遺傳雜合子；②顯性遺傳病的未顯者；③表型尚正常的遲發(fā)外顯者；④染色體平衡易位的個(gè)體。

　　遺傳攜帶者的檢出對(duì)遺傳病的預(yù)防具有積極的意義。因?yàn)槿巳褐校�雖然許多隱性遺傳病的發(fā)病率不高，但雜合子的比例卻相當(dāng)高。例如苯酮尿癥的純合子在人群中如為1：1000，攜帶者（雜合子)的頻率為2：50，為純合子頻率的200倍。對(duì)發(fā)病率很低的遺傳病，一般不做雜合子的群體篩查，僅對(duì)患者親屬及其對(duì)象進(jìn)行篩查，也可以收到良好效果。對(duì)發(fā)病率高的遺傳病，普查攜帶者效果顯著。例如我國(guó)南方各省的α及β地中海貧血的發(fā)病率特別高（共占人群8%-12%，有的省或地區(qū)更高)，因此檢出雙方同為α或同為β地貧雜合子的機(jī)會(huì)很多，這時(shí)，進(jìn)行婚姻及生育指導(dǎo)，配合產(chǎn)前診斷，就可以從第一胎起防止重型患兒出生，從而收到巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，不僅降低了本病的發(fā)病率，而且防止了不良基因在群體中播散。

　　染色體平衡易位攜帶者生育死胎及染色體病患兒的機(jī)會(huì)很大（參閱第二章)，因此，對(duì)染色體平衡易位的親屬進(jìn)行檢查十分重要。

　　隱性致病基因雜合子檢出方法的理論根據(jù)是基因的劑量效應(yīng)，即基因產(chǎn)物的劑量，雜合子介于純合子與正常個(gè)體之間，約為正常個(gè)體的半量，但因機(jī)體內(nèi)外環(huán)境各種因素對(duì)基因表達(dá)的影響，以及檢測(cè)方法的不同（直接測(cè)定基因產(chǎn)物或測(cè)定基因間接產(chǎn)物)，使測(cè)定值在正常與雜合子之間，雜合子與純合子之間發(fā)生重疊，造成判斷的困難。

　　雜合子攜帶者的檢測(cè)方法大致可分為：臨床水平、細(xì)胞水平、酶和蛋白質(zhì)水平及分子水平。從臨床水平，一般只能提供線索，不能準(zhǔn)確檢出，故已基本棄用。細(xì)胞水平主要是染色體檢查，多用于平衡易位攜帶者的檢出。酶和蛋白質(zhì)水平的測(cè)定（包括代謝中間產(chǎn)物的測(cè)定)，目前對(duì)于一些分子代謝病雜合子檢測(cè)尚有一定的意義，但正逐漸被基因水平的方法所取代。即隨著分子遺傳學(xué)的發(fā)展，可以從分子水平即利用DNA或RNA分析技術(shù)直接檢出雜合子，而且準(zhǔn)確，特別是對(duì)一些致病基因的性質(zhì)和異�；�因產(chǎn)物還不清楚的遺傳病，或用一般生化方法不能準(zhǔn)確檢測(cè)的遺傳病，例如慢性進(jìn)行舞蹈病、甲型和乙型血友病、DMD、苯酮尿癥等；最后，對(duì)一些遲發(fā)外顯攜帶者還可作癥狀前診斷，因而有可能采取早期預(yù)防性措施，如成人多囊腎病等（參閱第十三章)。目前，用基因分析檢測(cè)雜合子的方法日益增多，并逐步向簡(jiǎn)化、快速、準(zhǔn)確的方向發(fā)展，以求擴(kuò)大到高危人群的篩查。

　　三、新生兒篩查

　　新生兒篩查（neonatal screening)是出生后預(yù)防和治療某些遺傳病的有效方法。一般采取臍血或足跟血的紙片進(jìn)行。選擇的病種應(yīng)考慮下列條件：①發(fā)病率較高；②有致死、致殘、致愚的嚴(yán)重后果；③有較準(zhǔn)確而實(shí)用的篩查方法；④篩出的疾病有辦法防治；⑤符合經(jīng)濟(jì)效益。

　　有些國(guó)家已將此項(xiàng)措施列入優(yōu)生的常規(guī)檢查，篩查的病種達(dá)12種。我國(guó)這項(xiàng)工作剛起步。某些地區(qū)在進(jìn)行，列入篩查的疾病有PKU、家族性甲狀腺腫、G6PD缺乏癥（南方)。對(duì)檢出的患兒進(jìn)行了預(yù)防性治療，都取得了滿意的效果。

　　四、遺傳咨詢

　　遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷和選擇性流產(chǎn)被認(rèn)為目前預(yù)防遺傳病患兒出生的主要手段。由于遺傳咨詢是臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的問(wèn)題，故本書第十二章進(jìn)行闡述，以引起重視。

　　五、婚姻指導(dǎo)及生育指導(dǎo)

　　對(duì)遺傳病患者及其親屬進(jìn)行婚姻指導(dǎo)及生育指導(dǎo)，必要時(shí)選擇結(jié)扎手術(shù)或終止妊娠，可防止患兒出生，減少群體中相應(yīng)的致病基因。

　　1．婚姻指導(dǎo)常染色體顯性遺傳病能致死、致殘、致愚者，其下代患病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%，不宜結(jié)婚是顯而易見的。隱性遺傳病雜合子間的婚配，是生育重型遺傳病患兒的最主要來(lái)源，因此必須勸阻兩個(gè)雜合子間的結(jié)婚。在尚無(wú)條件進(jìn)行雜合子檢測(cè)時(shí)，則應(yīng)盡量避免近親結(jié)婚，因?yàn)橐环N致病基因在親屬中的頻率大大高于一般人群，故近親結(jié)婚雙方遺傳病雜合子的機(jī)會(huì)大增。例如苯酮尿癥群體中的雜合子頻率為1：/50，則非近親婚配出生純合子患兒的概率為1/50×1／50×1／4＝1／10000，如為表兄妹結(jié)婚則出生患兒的概率為1／50×1／8×1／4＝1／600，則非近親婚配者相差約6倍。發(fā)病率越低的隱性遺傳病近親結(jié)婚生育患兒的比率較非近親結(jié)婚者越高。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，非近親婚配嬰兒死亡率為24‰，而近親婚配為81‰，約高3倍多。因此，我國(guó)婚姻法第二章第6條規(guī)定“血緣親屬及第三代以內(nèi)的旁系親屬間不能結(jié)婚”，這是符合優(yōu)生原則的。

　　2．生育指導(dǎo)對(duì)已婚的在優(yōu)生法規(guī)中指定的遺傳病患者，以及明確雙方為同一隱性遺傳病的攜帶者而又不能進(jìn)行產(chǎn)前診斷時(shí)，最好動(dòng)員一方進(jìn)行絕育，如果母親已懷孕則應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷（參閱第十三章)，確定胎兒的性別和疾病情況，進(jìn)行選擇性流產(chǎn)（selective abortion)。例如已知孕婦為甲型血友病攜帶者，女胎表型應(yīng)為正常（其中50%為雜合子)，但男胎是患兒的概率為50%。在無(wú)條件確定胎兒是否患兒時(shí)，最好仍進(jìn)行男胎流產(chǎn)。隨著產(chǎn)前診斷方法不斷改進(jìn)，選擇性流產(chǎn)的針對(duì)性將日益增強(qiáng)。

　　六、癥狀出現(xiàn)前預(yù)防

　　有些遺傳病常需在一定條件下才發(fā)病，例如家族性結(jié)腸息肉，在中年以前常無(wú)不適，但到40-50歲，則易發(fā)生癌變；大多數(shù)紅細(xì)胞G6PD缺乏癥患者在服用抗瘧藥、解熱止痛劑或進(jìn)食蠶豆等之后才發(fā)生溶血。對(duì)諸如此類的遺傳病，若能在其典型癥狀出現(xiàn)之前盡早診斷，及時(shí)采取預(yù)防措施，則�？墒够颊呓K生保持表型正常。

　　對(duì)發(fā)病率高、危害性大的遺傳病進(jìn)行群體普查（population screening)是癥狀出現(xiàn)前預(yù)防的重要手段。普查可以是全民性的，也可以是選擇性的。前者適用于基因頻率高的疾病，如紅細(xì)胞G6PD缺乏癥、地中海貧血、家族性甲狀腺功能低下等。例如廣東省蠶豆病研究協(xié)作組曾在興寧縣2個(gè)公社（鄉(xiāng))普查38000余人，查出G6PD缺乏者2000余人，于是把蠶豆病預(yù)防對(duì)象集中在這小部分人，收到了良好的效果。選擇性普查常采用多種有關(guān)疾病聯(lián)合進(jìn)行檢測(cè)，稱為多病性普查技術(shù)（multidisease screening technique)。這種普查多在新生兒中進(jìn)行。

　　出生前預(yù)防是癥狀出現(xiàn)前預(yù)防的新進(jìn)展，例如有人給臨產(chǎn)前的孕婦服小量苯巴比妥以防新生兒高膽紅素血癥；給妊娠后期的母親服維生素B2，防止隱性遺傳型癲癇；對(duì)妊娠凌半乳糖血癥患兒的孕婦禁食含有乳糖的食品，11例患兒中10例未出現(xiàn)半乳糖血癥癥狀。