脾功能亢進(jìn)癥

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　　脾功能亢進(jìn)癥（hypersplenism)簡(jiǎn)稱(chēng)脾亢，是一種綜合征，臨床表現(xiàn)為脾臟腫大，一種或多種血細(xì)胞減少，而骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生，脾切除后血象恢復(fù)，癥狀緩解。

【診斷】　返回

　　診斷脾功能亢進(jìn)有賴(lài)于以下各項(xiàng)指標(biāo)：

　�。ㄒ�)脾臟腫大　 幾乎大部分病例的脾臟均腫大。對(duì)于肋下未觸到脾臟者，應(yīng)進(jìn)一步通過(guò)其它檢查，證實(shí)是否腫大。應(yīng)用^99m锝、¹⁹⁸金或^113m銦膠體注射后脾區(qū)掃描，有助于對(duì)脾臟大小及形態(tài)的估計(jì)。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描也能測(cè)定脾大小及脾內(nèi)病變。但脾腫大與脾功能亢進(jìn)的程度并不一定成比例。

　�。ǘ�)血細(xì)胞減少　 紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板可以單獨(dú)或同時(shí)減少。一般早期病例，只有白細(xì)胞或血小板減少，晚期病例發(fā)生全血細(xì)胞減少。

　　（三)骨髓呈造血細(xì)胞增生象　 部分病例還可同時(shí)出現(xiàn)成熟障礙，也可能因外周血細(xì)胞大量被破壞，成熟細(xì)胞釋放過(guò)多，造成類(lèi)似成熟障礙象。

　�。ㄋ�)脾切除的變化　 脾切除后可以使血細(xì)胞數(shù)接近或恢復(fù)正常，除非骨髓造血功能已受損害。

　�。ㄎ�)放射性核素掃描 51Cr標(biāo)記血小板或紅細(xì)胞注入體內(nèi)后體表掃描，發(fā)現(xiàn)脾區(qū)的51Cr量大于肝臟2～3倍，提示血小板或紅細(xì)胞在脾內(nèi)破壞過(guò)多。

　　在考慮脾亢診斷時(shí)，以前三條尤為重要。

【治療措施】　返回

　　切除脾臟及X線(xiàn)放射治療并不能解除引起脾亢的原發(fā)病，所以一般應(yīng)先治療原發(fā)疾病，若不能收效，則在切脾后再積極治療原發(fā)疾病。脾臟切除的指證有以下各點(diǎn)：

　　1.脾腫大顯著，引起明顯的壓迫癥狀。

　　2.貧血嚴(yán)重，尤其是有溶血性貧血時(shí)。

　　3.有相當(dāng)程度的血小板減少及出血癥狀。若血小板數(shù)正�；蜉p度減少，切除脾臟后可能出現(xiàn)血小板增多癥，甚至發(fā)生血栓形成，所以血小板正常或輕度減少者不宜切脾。

　　4.粒細(xì)胞缺乏癥，有反復(fù)感染史。

　　對(duì)發(fā)脾病人應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。如貧血嚴(yán)重者給予輸血，血小板減少有出血者應(yīng)給腎上腺皮質(zhì)激素治療，粒細(xì)胞缺乏者應(yīng)積極預(yù)防感染等。

【病因?qū)W】　返回

　　脾亢可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)：

　　（一)原發(fā)性遙亢　 有所謂原發(fā)性脾增生、非熱帶性特發(fā)性脾腫大、原發(fā)性脾性粒細(xì)胞減少、原發(fā)性脾性全血細(xì)胞減少、脾性貧血或脾性血小板減少癥。由于病因不明，很難確定該組疾病系同一病因引起的不同后果，或系相互無(wú)關(guān)的獨(dú)立疾病。

　�。ǘ�)繼發(fā)性脾亢　 發(fā)生在下列各種病因較明確者：①急性感染伴脾大，如病毒性肝炎或傳染性單核細(xì)胞增多癥；②慢性感染，如結(jié)核、布氏桿菌病、瘧疾等；③充血性脾腫大即門(mén)脈高壓，有有內(nèi)阻塞性（如門(mén)脈性肝硬化、壞死后肝硬化、膽汁性肝硬化、含鐵血黃素沉著癥、結(jié)節(jié)病等)及肝外阻塞性（有門(mén)靜脈或脾靜脈外來(lái)壓迫或血栓形成)等；④炎癥性肉芽腫如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Felty綜合征及結(jié)節(jié)病等；⑤惡性腫瘤如淋巴瘤、白血病及癌腫轉(zhuǎn)移等；⑥慢性溶血性疾病如遺傳性球形細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血及海洋性貧血等；⑦類(lèi)脂質(zhì)沉積癥如戈謝病及尼曼-匹克��；⑧骨髓增生癥如真性經(jīng)細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞白血病及骨髓纖維化；⑨其他尚有脾動(dòng)脈瘤及海綿狀血管瘤等。

　�。ㄈ�)隱匿性脾亢　 無(wú)論原發(fā)性或繼發(fā)性脾亢，因骨髓代償性增生良好，所以周?chē)�血象未顯示血細(xì)胞減少。但一旦有感染或藥物等因素抑制造血功能，即可導(dǎo)致單一或全血細(xì)胞減少癥。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　脾臟結(jié)構(gòu)

　　脾臟是由結(jié)締組織支架、淋巴組織、血管和淋巴管以及造血和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的細(xì)胞所共同組成。脾臟分為白髓和紅髓兩部分，中間有過(guò)度區(qū)，即邊緣帶，為紅髓接受動(dòng)脈血區(qū)域（圖1)。白髓是由密集的淋巴組織構(gòu)成，是T淋巴細(xì)胞的主要分布區(qū)，與淋巴小泡的結(jié)構(gòu)相似，但其血循環(huán)豐富。從小梁動(dòng)脈分出的小動(dòng)脈，其周?chē)�有大量的淋巴硝，稱(chēng)為淋巴鞘的中央動(dòng)脈。淋巴鞘內(nèi)有密集的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。中央動(dòng)脈與其分支小動(dòng)脈呈垂直位，因此分支小動(dòng)脈內(nèi)大部分是血漿，血細(xì)胞很少，有利于脾臟發(fā)揮免疫作用。血液中的抗原物質(zhì)經(jīng)過(guò)分支小動(dòng)脈和毛細(xì)血管直接與淋巴鞘內(nèi)的淋巴和漿細(xì)胞接觸，刺激生成更多的免疫活性細(xì)胞。由于抗原刺激，白髓中可出現(xiàn)生發(fā)中心，其內(nèi)部有分化增殖的B細(xì)胞，可產(chǎn)生相應(yīng)抗體。

圖1 脾的結(jié)構(gòu)和血循環(huán)

　　紅髓內(nèi)有許多不規(guī)則裂隙，稱(chēng)為脾血竇，竇壁由內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜及外膜網(wǎng)狀細(xì)胞組成，細(xì)胞之間有基膜小孔，易為血細(xì)胞穿過(guò)。血竇與血竇之間為脾索。脾索壁為一層網(wǎng)狀細(xì)胞及內(nèi)皮巨噬細(xì)胞。中央動(dòng)脈終端進(jìn)入紅髓分為很多互不相通的細(xì)小筆毛樣分支。大多筆毛樣分支直接開(kāi)放入脾索（開(kāi)放循環(huán))，少數(shù)與血竇相通（閉鎖循環(huán))。筆毛樣分支中血液較濃縮，血粘滯度增高，所以脾索內(nèi)血細(xì)胞行動(dòng)遲緩，在索內(nèi)潴留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，加上脾臟特殊血循環(huán)結(jié)構(gòu)，血細(xì)胞不易迅速通過(guò)基膜小孔而至脾血竇（圖2)。

圖2 脾內(nèi)開(kāi)放循環(huán)與閉鎖循環(huán)之間的關(guān)系為血流方向

　　脾臟功能

　　（一)血細(xì)胞的阻留　 血細(xì)胞易被阻留于紅髓脾索。衰老紅細(xì)胞在彎曲的脾索內(nèi)緩慢進(jìn)行，尤其在低葡萄糖及酸性環(huán)境條件下，紅細(xì)胞逐漸成為球形，滲透脆性增加，無(wú)法通過(guò)基膜小孔進(jìn)入脾血竇，最終在脾索中心為巨噬細(xì)胞吞噬。正常血小板在脾索內(nèi)粘附性增加，容易被脾內(nèi)網(wǎng)狀纖維阻滯。經(jīng)⁵¹鉻標(biāo)記血小板輸入體內(nèi)后，約30%被阻留在脾臟。正常脾臟對(duì)粒細(xì)胞阻留作用不明顯。

　�。ǘ�)免疫作用　 脾是機(jī)體最大的淋巴組織。在感染、變態(tài)反應(yīng)及自身免疫性疾病時(shí)，機(jī)體所產(chǎn)生的抗體，一部分即來(lái)源于脾臟。脾臟是IgM產(chǎn)生的主要場(chǎng)所。血中抗原物質(zhì)進(jìn)入紅髓被巨噬細(xì)胞吞噬，到達(dá)生發(fā)中心，導(dǎo)致抗體產(chǎn)生，生發(fā)中心擴(kuò)大并有核分裂。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及兒童切脾后，易發(fā)生感染，大多為腦膜炎、急性心肌炎或急性心內(nèi)膜炎，死亡率很高。由此說(shuō)明脾對(duì)抗感染免疫功能密切有關(guān)。

　�。ㄈ�)血液貯存　 脾的被膜具有平滑肌纖維，經(jīng)小梁而深入實(shí)質(zhì)間。因此在運(yùn)動(dòng)后，急性失血或注射腎上腺素時(shí)，脾臟能引起節(jié)律性的收縮與松弛。正常人的脾臟體積小，貯血量不大，估計(jì)僅為20ml左右。但當(dāng)脾臟體積小，貯血量不大，估計(jì)僅為20ml左右。但當(dāng)脾臟顯著腫大時(shí)，其貯血量增加，甚至達(dá)全身血量的20%，對(duì)全身血流量起調(diào)節(jié)作用。

　�。ㄋ�)血細(xì)胞的生成與調(diào)節(jié)作用　 胚胎時(shí)間，脾臟可以生成各種血細(xì)胞，出生后則僅產(chǎn)生單核及淋巴細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)證明、多能干細(xì)胞（CFU-S)仍出現(xiàn)在脾循環(huán)內(nèi)。脾似對(duì)CFU-S在血液中分布有一定影響。脾內(nèi)血池系血液中CFU-S的主要所在部位，甚至有人發(fā)現(xiàn)紅系定向祖細(xì)胞（BFU-E及CFU-E)也有自骨髓移植至脾臟者。所以，在病理情況下，可發(fā)生髓外造血，脾臟又能重新生成紅、白細(xì)胞及血小板，如骨髓纖維化或骨髓癌腫轉(zhuǎn)移。在脾切除后，周?chē)�血中白�?xì)胞和血小板可在幾小時(shí)內(nèi)迅速上升，并分別在2、3天及一周內(nèi)達(dá)高峰；血片中扁平細(xì)胞及靶形細(xì)胞明顯增多，有時(shí)出現(xiàn)幼紅細(xì)胞、鐵粒幼細(xì)胞及含豪-膠小體的紅細(xì)胞。上述現(xiàn)象提示正常脾臟尚具有控制血細(xì)胞成熟及自骨髓釋放入血液的功能。

　　發(fā)病機(jī)理：

　　有關(guān)脾功能亢進(jìn)引起血細(xì)胞減少的機(jī)理，現(xiàn)概括如下各點(diǎn)：

　�。ㄒ�)過(guò)分阻留作用　 正常人脾內(nèi)并無(wú)紅細(xì)胞或白細(xì)胞的貯藏作用，但約1/3血小板及部分淋巴細(xì)胞卻被阻留在脾臟。當(dāng)脾臟有病理性顯著腫大時(shí)，不但更多血小板（50%～90%)及淋巴細(xì)胞在脾內(nèi)阻留，而且也可有30%以上的紅細(xì)胞在脾內(nèi)滯留，導(dǎo)致周?chē)�血中血小板及紅細(xì)胞減少。

　�。ǘ�)過(guò)分篩選及吞噬作用　 脾亢時(shí)脾內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過(guò)度活躍，而脾索內(nèi)異常紅細(xì)胞（如球形細(xì)胞及受體、氧化劑或其它化學(xué)毒物、物理因素?fù)p傷的紅細(xì)胞等)明顯增多，并為巨噬細(xì)胞所清除，導(dǎo)致周?chē)�血中紅細(xì)胞明顯減少。有些紅細(xì)胞膜上出現(xiàn)海因小體，或漿內(nèi)有豪-膠小體，甚至瘧原蟲(chóng)的滋養(yǎng)體；當(dāng)自脾索進(jìn)入血竇時(shí)，常見(jiàn)紅細(xì)胞因進(jìn)退兩難，最后為竇壁巨噬細(xì)胞所挖除，同時(shí)紅細(xì)胞膜受到損失。反復(fù)多次受損后，紅細(xì)胞成為球形細(xì)胞，終至無(wú)法通過(guò)基膜小孔而被吞噬。

　　此外，尚有學(xué)者提出脾亢時(shí)，脾臟產(chǎn)生過(guò)多的體液因素，以抑制骨髓造血細(xì)胞的釋放和成熟；也有認(rèn)為脾亢是一種自身免疫性疾病，但均缺乏有力佐證，有待研究證實(shí)。