惡性黑色素瘤好發(fā)于白色人種。澳大利亞的QueenS-Land是世界上著名的惡性黑色素瘤高發(fā)地區(qū)。我國(guó)惡性黑色素瘤的發(fā)病率不高，但由于醫(yī)生及病人對(duì)其嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，一般在就診時(shí)往往已為時(shí)太晚，治療效果極不滿意。本病好發(fā)于30～60歲。罕見的幼年性惡性黑色素瘤Spity報(bào)道了13例，年齡為1．5～12歲。年齡小者一般其惡性程度較低，手術(shù)切除后預(yù)后較好。在發(fā)病性別上幾乎無(wú)差別，唯病灶部位與性別有關(guān)，發(fā)生在軀干者以男性居多，發(fā)生在肢體者女多于男，尤以面部雀斑型黑色素瘤多見于老年婦女。
(一)外科治療
1．活檢手術(shù)：對(duì)疑為惡性黑色素瘤者，應(yīng)將病灶連同周圍0.5cm～lcm的正常皮膚及皮下脂肪整塊切除后作病理檢查，如證實(shí)為惡性黑色素瘤，則根據(jù)其浸潤(rùn)深度，再?zèng)Q定是否需行補(bǔ)充廣泛切除。一般不作切取或鉗取活檢，除非病灶已有潰瘍形成者，或因病灶過大，一次切除要引起毀容或致殘而必須先經(jīng)病理證實(shí)者，但切取活檢必須與根治性手術(shù)銜接得越近越好。世界衛(wèi)生組織惡性黑色素瘤診療評(píng)價(jià)協(xié)作中心在一組前瞻性分析中認(rèn)為切除活檢非但對(duì)預(yù)后沒有不良影響，而且通過活檢可了解病灶的浸潤(rùn)深度及范圍，有利于制訂更合理、更恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。
2．原發(fā)病灶切除范圍：老觀點(diǎn)主張切除病變時(shí)一定包括5厘米的正常皮膚已被摒棄。大多數(shù)腫瘤外科學(xué)家對(duì)薄病變，厚度為≤1mm，僅切除瘤緣外正常皮膚1cm，對(duì)病灶厚度超過1mm者應(yīng)距腫瘤邊緣3cm～5cm處作廣泛切除術(shù)。位于肢端的惡性黑色素瘤，常需行截指(趾)術(shù)。
3．區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)
(1)適應(yīng)癥：在美國(guó)大多數(shù)腫瘤外科醫(yī)生持如下治療態(tài)度：①病變厚度≤1mm者，轉(zhuǎn)移率甚低，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)不能指望其能改變遠(yuǎn)期預(yù)后；②病變厚度＞3．5cm～4mm者隱匿性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性高，遠(yuǎn)期存活率也相對(duì)的低(20％～30％)，即使做了預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)亦難望在存活率上會(huì)出現(xiàn)有意義的提高。盡管如此，主張只要尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶可查，便應(yīng)做預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)者大有人在；③厚度介于上述二類之間的病變，隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相當(dāng)高，是做預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)可望提高生存期最佳對(duì)象。
(2)區(qū)域淋巴結(jié)清除的范圍：頭頸部惡性黑色素瘤作頸淋巴結(jié)清除時(shí)，原發(fā)灶位于面部者應(yīng)著重清除腮腺區(qū)，頦下及頜下三角的淋巴結(jié)；如病灶位于枕部，重點(diǎn)清除頸后三角的淋巴結(jié)。發(fā)生于上肢的惡性黑色素瘤需行腋窩淋巴結(jié)清除，發(fā)生在下肢者應(yīng)做腹股溝或髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。發(fā)生于胸腹部的惡性黑色素瘤則分別作同側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。
4．姑息性切除術(shù)：對(duì)病灶范圍大而伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等不適于根治性手術(shù)者，為了解除潰瘍出血或疼痛，只要解剖條件許可，可考慮行減積術(shù)或姑息性切除。
(二)放射治療 除了某些極早期的雀斑型惡性黑色素瘤對(duì)放射治療有效外，對(duì)其他的原發(fā)灶一般療效不佳。因此對(duì)原發(fā)灶一般不采用放射治療，而對(duì)轉(zhuǎn)移性病灶用放射治療。目前常用放射劑量為：對(duì)淺表淋巴結(jié)、軟組織及胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，每次照射量≥500cCy，每周2次，總量2000～4000cCy，對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶每次200～400cCy，總量3000cCy以上。
(三)化學(xué)治療
1．單一用藥
(1)亞硝脲類藥物：對(duì)黑色素瘤有一定療效。綜合文獻(xiàn)報(bào)道、BCNU治療122例黑色素瘤，有效率為18％，MeCCNU治療108例，有效率17％，CCNU治療133例，有效率13％。
(2)氮烯咪胺(DTIC)：由于DTIC的出現(xiàn)，使黑色素瘤的治療向前推進(jìn)了一步，成為應(yīng)用最廣泛的藥物。GaiIanl報(bào)道DTIC的療效最好，治療28例黑色素瘤，每次劑量為350mg／m2，連用6天，28天為一療程，有效率為35％。
2．聯(lián)合用藥：惡性黑色素瘤對(duì)化療不甚敏感，但聯(lián)合用藥可提高有效率，減低毒性反應(yīng)，常用的聯(lián)合化療方案如下：
(1)DAV方案(DTIc、ACNu、VCR)為黑色素瘤的首選化療方案。用藥方法：DTIcloo～200mg，iv d1～5ACNUl00mgiv d1VCR 2mg iv d1，每21天重復(fù)1次。
(2)DDBT方案(DTIC、DDP、BCNU、TAM)用法：DTIC220mg／m2，靜注d1～3／3w、DDP 25mg／m2，靜滴d1～3w、BCNUl50mg/m2，靜注d1／6w、TAM10mgPO，2／d。有效率52．5％。
(3)CBD方案(CCNU、BLM、DDP)用法：CCNU 80mg／m2，口服，d1／6w，BLMl5u／m2，靜注d3～7／6w、DDP 40mg／m2，靜注d8／6w。有效率48％。
(四)免疫治療 惡性黑色素瘤的自行消退，說明與機(jī)體的免疫功能有關(guān)。卡介苗(BCG)能使黑色素瘤患者體內(nèi)的淋巴細(xì)胞集中于腫瘤結(jié)節(jié)，刺激病人產(chǎn)生強(qiáng)力的免疫反應(yīng)，以達(dá)治療腫瘤的作用。BCG可用皮膚劃痕法、瘤內(nèi)注射和口服。對(duì)局部小病灶用BCG作腫瘤內(nèi)注射，有效率可達(dá)75％～90％。近幾年試用干擾素、白細(xì)胞介素-2(ILA-2)和淋巴因子激活殺傷細(xì)胞(LAK細(xì)胞)等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，取得一定效果。
惡性黑色素瘤的確切病因尚不清楚，最近有人指出二級(jí)日光灼傷(有水泡形成)比之一般性日曬在本病致病原因中作用更大，其他易患因素還有：①白發(fā)、藍(lán)眼、蒼白皮膚．白人易患。②黑人或膚色暗深的人鮮患此病，若發(fā)生亦以足、手掌發(fā)白處皮膚為主。③多數(shù)學(xué)者認(rèn)為惡性黑色素瘤約近一半發(fā)生在已有的黑痣基礎(chǔ)上。④發(fā)育不良痣綜合癥，這是一種常染色體遺傳病，患此癥者周身布滿大、扁、平、外形不整、菲薄、顏色不一的痣，其中的一個(gè)或幾個(gè)在多數(shù)患者衍生惡性黑色素瘤。有些人有此綜合征，但無(wú)遺傳傾向者，亦應(yīng)密切觀察，警惕惡性黑色素瘤的出現(xiàn)。⑥大型先天性痣，超過2cm者惡變危險(xiǎn)性增高。
(一)病理分型
1．淺表擴(kuò)展型。約占70％，可見于體表任何地方。先沿體表淺層向外擴(kuò)展，稍久方向縱深擴(kuò)向皮膚深層，即所謂病之“垂直發(fā)展期”。
2．結(jié)節(jié)型。約占15％，也見于體表任何一處。以垂直發(fā)展為主，侵向皮下組織，易于發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，更較致命性。
3．肢端黑痣型。約占10％，多發(fā)生于手掌、足底、甲床及粘膜等處。
4．雀斑痣型。約占5％，發(fā)生自老年人面部已長(zhǎng)期存的黑色雀斑。此型做水平方向生長(zhǎng)，可向四周擴(kuò)出2cm～3cm或更多。
5．輻射生長(zhǎng)的未分型惡性黑色素瘤。
6．巨大毛痣惡變的惡性黑色素瘤。
7．口腔、陰道、肛門粘膜來源的惡性黑色素瘤。
8．原發(fā)部位不明的惡性黑色素瘤。
9．起源于藍(lán)痣的惡性黑色素瘤。
10．內(nèi)臟惡性黑色素瘤。
11．起源于皮內(nèi)痣的兒童期惡性黑色素瘤。
(二)生長(zhǎng)方式 根據(jù)瘤細(xì)胞生長(zhǎng)擴(kuò)散的方式，可分為輻射生長(zhǎng)期和垂直生長(zhǎng)期。瘤細(xì)胞沿表皮基底層和真皮乳頭層之間離心性地向四周蔓延生長(zhǎng)稱為輻射生長(zhǎng)，常見于雀斑型、表淺蔓延型和肢端惡性黑色素瘤的早期階段，可持續(xù)數(shù)年，由于在此期內(nèi)原發(fā)灶不向或極少向淋巴道轉(zhuǎn)移，作比較簡(jiǎn)單的手術(shù)切除即能獲得較好療效。當(dāng)腫瘤向真皮層、皮下組織深部浸潤(rùn)時(shí)稱為垂直生長(zhǎng)，結(jié)節(jié)型黑色素瘤可不經(jīng)輻射生長(zhǎng)期直接進(jìn)入垂直生長(zhǎng)期，此期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
(三)浸潤(rùn)深度 在惡性黑色素瘤研究上一個(gè)真正里程碑性的發(fā)展是認(rèn)識(shí)到轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性和預(yù)后與病變厚度及侵犯皮膚的層次密切相關(guān)。以毫米測(cè)量惡性黑色素瘤病變的厚度是較為準(zhǔn)確而且在各病理學(xué)家之間成為可對(duì)比的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)已成為估量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)度和判斷預(yù)后的準(zhǔn)繩。目前世界上一些著名的診療中心都十分推祟Breslow于1970年提出的目鏡測(cè)微器直接測(cè)量腫瘤的厚度來估計(jì)預(yù)后，他們將腫瘤厚度分為≤0．75mm、0.75～1．5mm和＞1．5mm3檔，有的作者將＞1．5mm者再分成幾檔，以進(jìn)一步觀察腫瘤厚度與預(yù)后的關(guān)系。
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為了仔細(xì)詳查皮膚的病變，良好的光照和手持放大鏡必不可少，色素性皮損有下列改變者常提示有早期惡性黑色素瘤的可能：①顏色：大多數(shù)惡性黑色素瘤有棕、黑、紅、白或藍(lán)混雜不勻，遇皮痣出現(xiàn)顏色改變，應(yīng)特別提高警惕。②邊緣：常參差不齊呈鋸齒狀改變，為腫瘤向四周蔓延擴(kuò)展或自行性退變所致。③表面：不光滑。常粗糙而伴有鱗形或片狀脫屑。有時(shí)有滲液或滲血，病灶可高出皮面。④病灶周圍皮膚可出現(xiàn)水腫或喪失原有皮膚光澤或變白色、灰色。⑤感覺異常：局部常有發(fā)癢、灼痛或壓痛。當(dāng)發(fā)生上述變化時(shí)，強(qiáng)烈提示有惡性黑色素瘤之嫌，可以說皮膚痣一旦出現(xiàn)任何變化均應(yīng)行切除活檢術(shù)，以除去惡性黑色素瘤，毫不為過。
盡量避免日曬，使用遮陽(yáng)屏是重要的一級(jí)預(yù)防措施，特別是對(duì)那些高危人群，加強(qiáng)對(duì)一般群眾和專業(yè)人員的教育，提高三早，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，更為重要。
(一)腫瘤浸潤(rùn)深度 腫瘤厚度與預(yù)后密切相關(guān)，Balch等(1982)報(bào)道的1442例惡性黑色素瘤療效分析，其中357例原發(fā)灶≤0．75mm者的5年生存率為89％，≥4mm者僅25％。
(二)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 綜合文獻(xiàn)l～3個(gè)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者的5年生存率為41％～58％，4個(gè)以上轉(zhuǎn)移者為8％～26％、雖然病灶厚度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為影響預(yù)后的重要因素，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否似乎對(duì)預(yù)后的影響更大。
(三)病灶部位 根據(jù)臨床分析，惡性黑色素瘤發(fā)生的部位不同其療效亦各異，一般認(rèn)為發(fā)生于軀干的預(yù)后最差，位于頭頸部者次之，位于肢體者較好。
(四)手術(shù)方式 根據(jù)Morton提出的廣泛切除范圍的標(biāo)準(zhǔn)，病灶厚度≤0．75mm者切除范圍距腫瘤邊緣2cm～3cm，厚度＞0．75mm而≤4mm時(shí)為3cm～4cm，厚度＞4mm者距腫瘤邊緣5cm作廣泛切除，這樣可降低局部復(fù)發(fā)率。不恰當(dāng)?shù)木植壳谐�，使局部�?fù)發(fā)率高達(dá)27％～57％，一旦發(fā)生局部復(fù)發(fā)再作非常徹底的廣泛切除亦難奏效；對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)的處理亦然，一個(gè)不符合規(guī)格的區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)，常會(huì)促進(jìn)腫瘤向全身播散。
(五)年齡與性別 罕見的幼年性惡性黑色素瘤預(yù)后較好，45歲以下的惡性黑色素瘤患者的預(yù)后較年老患者好。在性別上女性患者的預(yù)后明顯優(yōu)于男性。
