頸椎過伸性損傷

【概述】　返回

　　頸椎過度伸展性暴力造成的頸脊髓損傷，通常有較輕微或隱匿的骨損傷，X線多無異常征象，故而易被疏漏，影響治療。這種損傷并不少見，據(jù)報(bào)道，該損傷占全頸椎各類損傷的29％～50％，并常常合并脊髓中央綜合征，且多見于中老年人。

【診斷】　返回

　　不熟悉這種損傷而誤診者并非少見。缺乏對頸椎過伸性損傷基本病理變化和X線表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，尤其對癥狀輕微者或老年人更易誤診。因此診斷時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　　1.詳盡病史的采集，常能提供損傷機(jī)制；顱腦傷患者，也應(yīng)設(shè)法了解損傷時(shí)的姿勢和暴力。

　　2.顱及面部損傷都應(yīng)攝頸椎X線片，對任何有懷疑的患者，把頸椎攝片列為常規(guī)，以避免因其他部位損傷掩蓋了頸椎損傷。

　　3.側(cè)位X線片上必須清晰顯示上下頸椎結(jié)構(gòu)，上頸椎損傷而神經(jīng)癥狀表現(xiàn)低位時(shí)，必須注意觀察低位顱頸椎有無變化，伸屈側(cè)位X線片有一定價(jià)值。

　　4.典型的脊髓損傷中央綜合征，常能提示頸椎過伸性損傷，而其他類型脊髓損傷，必須結(jié)合其他各項(xiàng)檢測再作出判斷。

　　5.考慮其他機(jī)制引起的頸椎脊髓傷時(shí)，例如椎體垂直壓縮性骨折等也可能造成脊髓中央綜合征。

【治療措施】　返回

　　 頸椎過度伸展性損傷的機(jī)制和病理變化提示了該損傷并不存在因外傷所致的持續(xù)椎管的骨性狹窄，或需要復(fù)位的明顯骨折脫位。

　　非手術(shù)治療

　　一經(jīng)確診，即常規(guī)應(yīng)用Glisson帶牽引，其重量為1.5～2.5kg。牽引位置宜取頸椎略屈15°。持續(xù)牽引2～3周，然后采用頭頸胸石膏或塑料頸托以保護(hù)1～2月。在牽引期間，應(yīng)用速尿和地塞米松靜脈點(diǎn)滴，以利脫水并提高機(jī)體應(yīng)激能力。其牽引目的是使頸椎損傷節(jié)段得到制動(dòng)，略屈曲位能使頸椎椎前結(jié)構(gòu)（韌帶等)愈合，后結(jié)構(gòu)例如折皺的黃韌帶舒展并恢復(fù)常態(tài)。

　　筆者單位無選擇性對牽引治療中的3例施行了手術(shù)治療，其結(jié)果并非滿意。僅極少數(shù)損傷后表現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)，癥狀加重并確有致壓物存在者方可考慮手術(shù)。通常取前路減壓同時(shí)應(yīng)用植骨融合。

　　過伸性頸椎損傷引起的脊髓中央綜合征，預(yù)后通常比較良好，癥狀越輕恢復(fù)越快且全面。通常下肢最先開始恢復(fù)，最早于傷后3小時(shí)即見恢復(fù)，其次是膀胱功能，上肢恢復(fù)最遲，手部功能恢復(fù)最差，常因脊髓損傷波及前角細(xì)胞，致手內(nèi)在肌萎縮，而殘留某種功能障礙。其他類型脊髓損傷，同樣取決于損傷的嚴(yán)重程度。

　　手術(shù)治療

　　頸椎脊髓過伸性損傷常合并頸椎退變增生、頸椎后縱韌帶骨化等，由于頸椎損傷而誘發(fā)發(fā)病，非手術(shù)治療常收效甚微。因此，選擇性手術(shù)減壓為功能恢復(fù)創(chuàng)造了良好的條件。

　　適應(yīng)證　（1)脊髓損傷后非手術(shù)治療無明顯效果并確定有準(zhǔn)確損傷節(jié)段；（2)影像學(xué)檢查X線，CT或MRI有明顯骨損傷并對脊髓有壓迫者；（3)臨床癥狀持續(xù)存在，在保守治療過程中有加重趨勢；（4)合并頸椎病變和后縱韌帶骨化，因外傷而誘發(fā)者，待病情穩(wěn)定后手術(shù)治療。

　　手術(shù)治療　根據(jù)脊髓致壓物的部位和范圍，選擇適宜的進(jìn)路和減壓方法。以前方為主的壓迫，如單個(gè)或少數(shù)節(jié)段宜施行前路減壓，以后方為主的壓迫或廣泛的后縱韌帶骨化的前方壓迫，應(yīng)選擇后路減壓。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　頸椎過伸性損傷大多見于高速行駛的車輛急剎車及撞車時(shí)。此時(shí)，由于慣性力的作用，面、頜、額部等遭受來自正前方的撞擊（多為擋風(fēng)玻璃或前方座椅的靠背)，而使頭頸向后過度仰伸。此外，來自前方的其他暴力，仰頸位于自高處跌下，以及頸部被向上后方暴力牽拉等均可產(chǎn)生同樣后果。

　　這種暴力視其著力點(diǎn)不同，除可造成前面所提及的頸椎后脫位、Hangman骨折及齒狀突骨折伴寰樞后脫位等各種損傷處，其最為嚴(yán)重的后果是對脊髓的損害。

　　在正常頸椎仰伸時(shí)，椎管內(nèi)脊髓及硬膜囊呈折疊樣（手風(fēng)琴式)被壓縮變短；但若前縱韌帶斷裂、椎間隙分離，則可使脊髓反被拉長。此時(shí)的硬膜囊具有一定的制約作用。在此情況下，如該傷者頸椎椎管較狹窄，則易使脊髓嵌夾于突然前凸、內(nèi)陷的黃韌帶與前方的骨性管壁之中；尤其是在椎管前方有髓核后突或骨刺形成的前提下，這種對沖性壓力，最后易集中到脊髓中央管處，以致引起該處周圍的充血、水腫或出血。如中央管周圍受損程度較輕，則大部分病理過程有可能完全逆轉(zhuǎn)痊愈；但如果脊髓實(shí)質(zhì)損傷范圍較大，傷情較重，一般難以完全恢復(fù)，而易殘留后遺癥。

【病理改變】　返回

　　頸椎過度伸展常伴有脊髓損傷。許多作者認(rèn)為，超伸展時(shí)，脊髓可能被椎管后部皺折的黃韌帶與前部椎體后緣相互擠壓致傷，導(dǎo)致以頸脊髓中央管為中心或脊髓前部的損傷，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)為脊髓損傷中央綜合征和前脊髓綜合征。Marar為驗(yàn)證臨床觀察和損傷機(jī)制的推測，應(yīng)用尸體解剖的實(shí)驗(yàn)報(bào)道，證實(shí)了頸椎強(qiáng)力后伸時(shí)，頸椎的損傷和脊髓受到前后擠壓。但是，這種類型的脊髓損傷并非一定由頸椎過伸損傷所致，有時(shí)垂直壓縮外力使椎體爆裂性骨折也可引起這類型的脊髓損傷。資料表明，頸椎過伸性損傷，最多合并脊髓損傷中央綜合征和前脊髓綜合征。除此之外，尚有嚴(yán)重的脊髓不全損傷和部分性脊髓損傷（非典型Brown-Sequard綜合征)。因此，不應(yīng)把脊髓損傷中央綜合征與頸椎過伸性損傷等同起來，即這種脊髓傷多可由頸椎過伸傷所致，而后者不一定都導(dǎo)致脊髓中央綜合征。暴力的大小，頸椎原有退行性變及椎管變化都能影響頸椎損傷程度和脊髓損傷類型。頸椎受超伸展暴力作用最容易合并脊髓中央和前部損傷，但是，還可能由于剪切暴力造成損傷節(jié)段上位椎體向后移位，引起脊髓嚴(yán)重的類似橫切損傷，或偏于某一側(cè)的部分損傷。外力消失后，頸部肌肉收縮及彈性作用瞬間復(fù)位，故X線片上極少殘存脫位征象。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　1.頸部癥狀 除頸后部疼痛外，因前縱韌帶的受累，亦同時(shí)伴有頸前部的疼痛。頸部活動(dòng)明顯受限，尤以仰伸（切勿重復(fù)檢查)。頸部周圍多伴有明顯的壓痛。

　　2.脊髓受損癥狀 因病理改變位于中央管周圍，愈靠近央管處病變愈嚴(yán)重，因此錐體束深部最先受累。臨床上表現(xiàn)為上肢癱瘓癥狀重于下肢，手部功能障礙重于肩肘部。感覺功能受累主要表現(xiàn)為溫覺與痛覺消失，而位置覺及深感覺存在，此種現(xiàn)象稱為感覺分離。嚴(yán)重者可伴有大便失禁及小便潴留等。

【輔助檢查】　返回

　　一.X線平片　

　　 外傷后早期X線側(cè)位片對臨床診斷意義最大，應(yīng)爭取獲取一張清晰的平片。典型病例在X線片上主要顯示：

　　1.椎前陰影增寬　損傷平面較高時(shí)（少見)主要表現(xiàn)為咽后軟組織陰影增寬（正常為4mm以下)；而損傷平面在頸_4～5椎節(jié)以下時(shí)，則喉室后軟組織陰影明顯增寬（正常不超過13mm)。

　　2.椎間隙增寬　受損椎節(jié)椎間隙前緣的高度多顯示較其他椎節(jié)為寬，且上一椎節(jié)椎體的前下緣可有小骨片撕下（約占15％～20％)。

　　3.其他　大多數(shù)病例顯示椎管矢狀徑狹窄，約半數(shù)病例可伴有椎體后緣骨刺形成。

　　二.MIR檢查

　　對椎間盤突出、軟組織損傷及脊髓受累程度的判定意義較大，有條件者應(yīng)爭取之。

　　三.其他

　　CT掃描對骨骼損傷及髓核脫出的判斷亦有一定的作用，可酌情選用；注意有無罕見的椎板骨折征。急性期不宜選用脊髓造影。

【鑒別診斷】　返回

　　此種損傷主要應(yīng)以下傷患鑒別：

　　1.脊髓前中央動(dòng)脈綜合征

　　因兩者可在完全相類似的外傷情況下（例如急剎車)發(fā)生，均出現(xiàn)癱瘓，因而易混淆，對其鑒別可參見表一。

表1　頸椎過伸性損傷及脊髓前中央動(dòng)脈綜合征鑒別診斷

　　2.脊髓空洞癥

　　其病理改變解剖部位兩者相似，癥狀類同，故易混淆。但本病一般無嚴(yán)重的外傷史，且X線平片上椎體前陰影無增寬癥，而MRI檢查時(shí)顯示脊髓中央有空洞形成。

　　3.急性椎間盤脫出癥

　　因本病發(fā)生突然，多見于外傷后，且伴有脊髓癥狀，故需鑒別。但髓核脫出時(shí)其外傷并不一定嚴(yán)重，甚至一般的咳嗽也可引起；脊髓受累以椎體束為主，少有感覺分離現(xiàn)象，MRI檢查有確診意義。

　　4.其他

　　尚應(yīng)注意同頸椎管狹窄癥、脊髓型頸椎病及其他波及脊髓的傷患者鑒別。