急性及亞急性腦內(nèi)血腫

【概述】　返回

　　外傷性腦內(nèi)血腫絕大多數(shù)均屬急性，少數(shù)為亞急性，特別是位于額、顳前份和底部的淺層腦內(nèi)血腫，往往與腦挫裂傷及硬腦膜下血腫相伴發(fā)，臨床表現(xiàn)急促。深部血腫，多于腦白質(zhì)內(nèi)，系因腦受力變形或剪力作用致使深部血管撕裂出血而致，出血較少、血腫較小時(shí)，臨床表現(xiàn)亦較緩。血腫較大時(shí)，位于腦基底節(jié)、丘腦或腦室壁附近的血腫，可向腦室潰破造成腦室內(nèi)出血，病情往往重篤，預(yù)后不良。

【診斷】　返回

　　 急性及亞急性腦內(nèi)血腫與腦挫裂傷硬腦膜下血腫相似，病人于顱腦損傷后，隨即出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及腦受壓征象時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行CT掃描或腦血管造影檢查，以明確診斷。緊急情況下亦可根據(jù)致傷機(jī)理的分析或采用腦超聲波定側(cè)，盡早在顳部或可疑的部位鉆孔探查，并行額葉及顳葉穿刺，以免遺漏腦內(nèi)血腫。由于這類血腫多屬復(fù)合性血腫，且常為多發(fā)性，故而根據(jù)受傷機(jī)理分析判斷血腫的部位及影像學(xué)的檢查，十分重要，否則，于術(shù)中容易遺漏血腫，應(yīng)予注意。急性期90%以上的腦內(nèi)血腫均可在CT平掃上顯示高密度團(tuán)塊，周圍有低密度水腫帶，但2～4周時(shí)血腫變?yōu)榈让芏�，易于漏診，至4周以上時(shí)呈低密度，又復(fù)可見。此外，遲發(fā)性腦內(nèi)血腫是遲發(fā)性血腫較多見者，應(yīng)提高警惕，必要時(shí)應(yīng)作CT復(fù)查。

【治療措施】　返回

　　 對(duì)急性腦內(nèi)血腫的治療與急性硬腦膜下血腫相同，均屬腦挫裂傷復(fù)合血腫，兩者還時(shí)常相伴發(fā)。手術(shù)方法多采用骨窗或骨瓣開顱術(shù)，于清除硬腦膜下血腫及挫碎糜爛腦組織后，應(yīng)隨即探查額、顳葉腦內(nèi)血腫，予以清除。如遇有清除血腫后顱內(nèi)壓緩解不明顯，或仍有其他可疑之處，如腦表面挫傷、腦回膨隆變寬，捫之有波動(dòng)時(shí)，應(yīng)行穿刺。對(duì)疑有腦室穿破者，尚應(yīng)行腦室穿刺引流，必要時(shí)須采用術(shù)中腦超聲波探測(cè)，以排除腦深部血腫。病情發(fā)展較急的病人預(yù)后較差，死亡率高達(dá)50%左右。對(duì)單純性腦內(nèi)血腫，發(fā)展較緩的亞急性病人，則應(yīng)視顱內(nèi)壓增高的情況而定，如為進(jìn)行性加重，有形成腦疝之趨勢(shì)者，仍以手術(shù)治療為宜。至于手術(shù)方法是采用開顱或是鉆孔沖洗引流，則應(yīng)根據(jù)血腫的液態(tài)部分多寡而定，如果固態(tài)成分為多時(shí)，仍以手術(shù)切開徹底排出血腫為妥。有少部分腦內(nèi)血腫雖屬急性，但腦挫裂不重，血腫較小，不足30ml，臨床癥狀輕，神志清楚，病情穩(wěn)定，或顱內(nèi)壓測(cè)定不超過3.33kPa（25mmHg)者，亦可采用非手術(shù)治療。對(duì)少數(shù)慢性腦內(nèi)血腫，已有囊變者，顱內(nèi)壓正常，則無需特殊處理，除非有難治性癲癇外，一般不考慮手術(shù)治療。

【病理改變】　返回

　　 外傷性腦內(nèi)血腫好發(fā)于額葉及顳葉，約占全數(shù)的80%，常為對(duì)沖性腦挫裂傷所致，其次是頂葉及枕葉，約占10%，系因直接打擊的沖擊傷或凹陷性骨折所引起，其余則為腦深部、腦干及小腦等處的腦內(nèi)血腫，為數(shù)較少。血腫形成的初期僅為一血凝塊，淺部者周圍常與挫碎的腦組織相混雜，深部者周圍亦有受壓壞死、水腫的組織環(huán)繞。約4～5天之后血腫開始液化，變?yōu)樽睾稚�陳舊血液，周圍有膠質(zhì)細(xì)胞增生，此時(shí)，手術(shù)切除血腫可見周界清楚，幾不出血，較為容易。嗣后，至2～3周時(shí)，血腫表面有包膜形成，內(nèi)貯黃色液體，并逐漸成為囊性病變，相鄰腦組織可見含鐵血黃素沉著，局部腦回變平、加寬、變軟，有波動(dòng)感，但臨床上已無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　 腦內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)，依血腫的部位而定，位于額、顳前端及底部的血腫與對(duì)沖性腦挫裂傷、硬腦膜下血腫相似，除顱內(nèi)壓增高外，多無明顯定位癥狀或體征。若血腫累及重要功能區(qū)，則可出現(xiàn)偏癱、失語、偏盲、偏身感覺障礙以及局灶性癲癇等征象。因?qū)�沖性腦挫裂傷所致腦內(nèi)血腫病人，傷后意識(shí)障礙多較持久，且有進(jìn)行性加重，多無中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期，病情轉(zhuǎn)變較快，容易引起腦疝。因沖擊傷或凹陷骨折所引起的局部血腫，病情發(fā)展較緩者，除表現(xiàn)局部腦功能損害癥狀外，常有頭疼、嘔吐、眼底水腫等顱內(nèi)壓增高的征象，尤其是老年人因血管脆性增加，較易發(fā)生腦內(nèi)血腫。