結(jié)核病至今仍然為我國(guó)常見(jiàn)疾病之一。女性生殖器官結(jié)核在盆腔炎中并非罕見(jiàn)，且病程緩慢、隱蔽，其結(jié)核菌可隨月經(jīng)血排出，對(duì)周?chē)h(huán)境為一傳染源。為了大幅度降低我國(guó)結(jié)核病疫情，應(yīng)該重視生殖器官結(jié)核的防治。
為進(jìn)一步提高診斷率，必須對(duì)可疑征象不輕易放過(guò)，如不孕患者有月經(jīng)稀少或閉經(jīng)者，未婚而有低熱、消瘦者，慢性盆腔炎久治不愈者，有結(jié)核病接觸史或本人曾有結(jié)核病史者應(yīng)首先考慮生殖器結(jié)核的可能。
生殖器結(jié)核患者中約20%有家族結(jié)核病史；50%以上早期曾有過(guò)盆器外的結(jié)核病，常見(jiàn)者為肺結(jié)核、胸膜炎，其次為結(jié)核性腹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑及腎、骨結(jié)核等。如發(fā)現(xiàn)這類病史，須特別警惕本病的可能。不孕常常是本病的主要或唯一癥狀。因此，對(duì)這類病人應(yīng)仔細(xì)查問(wèn)有關(guān)結(jié)核病史，進(jìn)行胸部X線檢查。如懷疑生殖器官結(jié)核而又缺乏明確體征，則須進(jìn)一步通過(guò)內(nèi)膜病理檢查或細(xì)菌學(xué)檢查、子宮輸卵管造影等輔助診斷方法明確診斷。
部分生殖器結(jié)核病人有長(zhǎng)期慢性消耗病史，食欲差、消瘦，易于疲勞乏力，持續(xù)午后低熱或月經(jīng)期發(fā)熱，月經(jīng)不規(guī)則，長(zhǎng)期下腹部隱痛。年青少女查有附件炎性腫塊，幾乎即可診斷為附件結(jié)核。對(duì)于無(wú)明顯感染病史，病程經(jīng)過(guò)緩慢，一般治療效果不好的附件炎塊應(yīng)考慮為結(jié)核性。
生殖器結(jié)核診斷一經(jīng)明確，不論病情輕重，均應(yīng)給予積極治療，尤其輕癥病人，難以肯定其病灶是否已靜止或治愈，為防止日后病人一旦免疫功能下降，病情有發(fā)展可能；即使無(wú)明顯癥狀，亦應(yīng)曉以利害，說(shuō)服其接受治療。
目前生殖器結(jié)核治療，包括一般治療，抗結(jié)核藥物治療及手術(shù)治療。
一、一般治療 生殖器官結(jié)核與其他器官結(jié)核一樣，是一慢性消耗性疾病，機(jī)體免疫功能的強(qiáng)弱對(duì)控制疾病的發(fā)展，促進(jìn)病灶愈合，防止藥物治療后的復(fù)發(fā)等起很重要作用，故急性期病人至少需臥床休息3個(gè)月。病變受到抑制后可以從事輕度活動(dòng)，但也要注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)及富于維生素的食物，夜間要有充足睡眠，精神須愉快。特別對(duì)不孕婦女更要進(jìn)行安慰鼓勵(lì)，解除思想顧慮，以利于全身健康狀況的恢復(fù)。
二、抗結(jié)核藥物的治療 抗結(jié)核藥物的出現(xiàn)，使結(jié)核病的治療發(fā)生了大的變革和飛躍，其他治療措施已大多廢棄，以往需要手術(shù)的病例也為安全、簡(jiǎn)便、更有效的藥物治療所替代。但為了要達(dá)到理想療效，必須貫徹合理化治療的五項(xiàng)原則，即早期、聯(lián)合、適量、足程和規(guī)則使用敏感藥物。早期結(jié)核病變處于細(xì)菌繁殖階段，病變愈早愈新鮮，血供愈佳，藥物愈易滲入；治療積極可防止延誤而形成難治的慢性干酪化病灶。聯(lián)合用藥能殺死自然耐藥菌或阻止繁殖、產(chǎn)生抗藥性結(jié)核菌的機(jī)會(huì)大大下降，但由于藥物治療療程長(zhǎng)，病人往往不易堅(jiān)持，出現(xiàn)過(guò)早停藥或不規(guī)則服藥等情況，導(dǎo)致治療失敗。為此臨床醫(yī)生更應(yīng)注意規(guī)則及足程這兩個(gè)原則，關(guān)注病人治療情況，加強(qiáng)對(duì)病人的督導(dǎo)，避免中途停藥或任意換藥，治而不徹底，造成耐藥、難治等惡果。
由于生殖器結(jié)核病人相對(duì)地說(shuō)數(shù)量較少，難以進(jìn)行很好地臨床對(duì)照試驗(yàn)，因此采用的治療方案均來(lái)自肺結(jié)核的治療經(jīng)驗(yàn)。
（一)抗結(jié)核藥物的作用機(jī)理：抗結(jié)核藥物的治療目的是快速?gòu)氐讱绮≡顑?nèi)大量活躍繁殖的結(jié)核菌群（A菌群)，以及消滅緩慢和間歇繁殖的B、C結(jié)核菌群，以減少?gòu)?fù)發(fā)。目前最常用的抗結(jié)核藥物有5種。
1.異煙肼（I，isoniazid)：對(duì)結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用，是多種治療方案中最常用的藥物。其特點(diǎn)是療效較好，用量較小，易于口服。每日300mg口服或肌注；如1周給藥2次，每日劑量為15mg/kg體重。缺點(diǎn)是可并發(fā)周?chē)窠?jīng)炎，其前驅(qū)癥狀為蟻?zhàn)吒屑澳_灼熱感，發(fā)病與維生素B6缺乏（由于服用I，導(dǎo)致維生素B6排出量增加)有關(guān)，故在治療過(guò)程中宜加服維生素B630mg/d。此外I有損害肝臟作用。在治療過(guò)程中出現(xiàn)輕度肝功能異常（血清轉(zhuǎn)氨酶升高)者可占10～20%，但即使繼續(xù)治療血清SGOT水平仍可恢復(fù)正常。偶有進(jìn)行性肝損害發(fā)生，＞50歲者可達(dá)2～3%，飲酒增加其危害性，但＜20歲病人則很少發(fā)生。因此對(duì)服用常規(guī)劑量I的病人，須交待肝炎有關(guān)癥狀，囑其發(fā)現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生。每月就診時(shí)應(yīng)注意查詢，作肝功能生化檢測(cè)。如SGOT活性升高超過(guò)正常值5倍則須立即停藥，換其他抗結(jié)核藥物替代。這樣就可大大降低嚴(yán)重肝臟損害的發(fā)生率。發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)，如狼瘡樣綜合征（抗核抗體常陽(yáng)性)，風(fēng)濕癥候群，粒細(xì)胞減少等少見(jiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，立即停藥，代之以其他藥物。
2.利福平（R.rifampicin)：是利福霉素的半合成衍生物，結(jié)核桿菌對(duì)之高度敏感，是對(duì)A、B、C，3種菌群均有殺菌作用的唯一藥物�？诜⻊┝浚�10mg/（kg·d)直至600mg/d或1周2次。一般毒性較低，最常見(jiàn)為胃腸道反應(yīng)及一般過(guò)敏反應(yīng)，如發(fā)熱、頭痛、筋骨痛（總稱流感綜合征)、皮疹等，偶可發(fā)生血小板減少，因此，應(yīng)囑付病人注意有無(wú)皮膚瘀斑、紫癜或血尿出現(xiàn)。
3.鏈霉素（S)：對(duì)細(xì)胞外結(jié)核菌（A菌群)的殺菌作用大于對(duì)細(xì)胞內(nèi)（B、C菌群)菌群的作用。劑量1g/d，如每周2次，則日劑量為20～30mg/kg體重，需要肌注對(duì)臨床應(yīng)用帶來(lái)不便。主要副反應(yīng)是聽(tīng)覺(jué)器官及前庭平衡器官的慢性損害，引起耳聾、耳鳴、眩暈及平衡障礙。為此約有10%用藥病人需停藥。在治療過(guò)程中，病人就診時(shí)，應(yīng)注意詢問(wèn)有關(guān)聽(tīng)力及前庭功能情況，年齡＞50歲的用藥者須定期檢查高頻聽(tīng)覺(jué)。此外，還偶可發(fā)生腎毒性并發(fā)癥。
4.吡嗪酰胺（pyrazinamid，Z)：為高效結(jié)核桿菌殺菌劑，但僅對(duì)細(xì)胞內(nèi)菌群有殺滅作用�？诜⻊┝�20～40mg/kg，直至日劑量2g；每周兩次治療的日劑量為50～70mg/kg，副反應(yīng)很少發(fā)生，以高尿酸血癥及肝毒性多見(jiàn)。
5.乙胺丁醇（ethambutol:E)：對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核桿菌有相仿的較強(qiáng)抑制作用，亦是目前臨床常用的抗結(jié)核藥，常用劑量15～25mg/（kg·d)，或50mg/kg，1周2次。偶可發(fā)生視神經(jīng)炎，但劑量＜25mg/kg，極少發(fā)生，停藥后可恢復(fù)。因此用藥期間應(yīng)注意詢問(wèn)病人的視覺(jué)情況，對(duì)大劑量用藥者，須定期檢查視力和綠色視覺(jué)。
�。ǘ�)抗結(jié)核藥物與結(jié)核桿菌一些特性的關(guān)系：結(jié)核病灶中的結(jié)核菌群有4種類型已如上述，抗結(jié)核藥物對(duì)各類菌群和細(xì)菌周?chē)h(huán)境酸堿度的不同而有不同的殺菌及抑菌作用，如I對(duì)細(xì)胞外及生長(zhǎng)于吞噬細(xì)胞中的活躍菌群（A、B菌群)有殺菌作用，S僅在堿性微環(huán)境中對(duì)細(xì)胞外菌群（A菌群)能發(fā)揮最大效應(yīng)，而Z則在酸性環(huán)境下對(duì)細(xì)胞內(nèi)B菌群有效。因此隨著病程的進(jìn)展，上述抗結(jié)核藥物的作用有較大差異。
結(jié)核病變?cè)缙�，組織局部pH值呈微酸性（pH6.5～7)，以A菌群為主，I起主要?dú)⒕饔�，S次之。隨著病情進(jìn)展，組織pH值下降，B、C菌群增多，Z和R起殺菌作用，而I僅有抑菌作用。經(jīng)治療炎癥反應(yīng)受抑制，pH值回升，這時(shí)R為主要?dú)⒕幬�，S、I也有些作用，Z作用減弱。如炎癥復(fù)發(fā)，pH值下降，又恢復(fù)到B菌群為主的狀態(tài)，聯(lián)用I、Z治療優(yōu)于I單用。
一些治療方案中藥物的選用，和用藥時(shí)間長(zhǎng)短，都根據(jù)上述規(guī)律設(shè)計(jì)制定。
（三)常用的治療方案：往年鑒于抗結(jié)核藥物對(duì)蟄伏的結(jié)核桿菌只有抑制作用，治療應(yīng)該持續(xù)到宿主機(jī)體免疫力足以控制殘留感染為止，又把利福平（R)、乙胺丁醇（E)等較強(qiáng)作用的抗結(jié)核藥物排斥在標(biāo)準(zhǔn)療程之外，列入二線藥物，只在標(biāo)準(zhǔn)療程效果不佳或已產(chǎn)生耐藥性時(shí)才考慮應(yīng)用。為達(dá)到上述要求，一般須堅(jiān)持治療（8個(gè)月)，這樣長(zhǎng)時(shí)間的治療用藥，故稱長(zhǎng)程療法，病人往往不易堅(jiān)持，導(dǎo)致治療失敗。
近10余年來(lái)通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及大量治療肺結(jié)核的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療包含I、R、E或Z，短至9個(gè)月，甚至6個(gè)月，所得效果可與長(zhǎng)程療法相媲美，治愈率高，復(fù)發(fā)少，為目前普遍采用。短程療法的唯一缺點(diǎn)是肝臟毒性較大，萬(wàn)一治療失敗，R不能作為后備藥物而加以利用。
此外，為保證病人能按時(shí)服藥，提倡晨間空腹一次給藥，病人容易接受，并使血內(nèi)集中有較高的藥物濃度。藥物濃度高峰的殺菌作用要比經(jīng)常低血濃度的效果更好；在療程的鞏固階段改用間歇給藥，效果與連續(xù)給藥類同。
抗結(jié)核藥物治療方案目前常用符號(hào)代表，如2IRSZ/4I3R3E3，表示前2個(gè)月為強(qiáng)化階段，聯(lián)合應(yīng)用異菸肼（I)、利福平（R)、鏈霉素（S)及吡嗪酰胺（Z)；后4個(gè)月為鞏固階段，異菸肼、利福平及乙胺丁醇（E)、每周3次給藥。
1.長(zhǎng)程療法：
（1)以往的標(biāo)準(zhǔn)治療方案：包括S（日劑量0.75～1g、肌注)，I（日劑量300mg)，對(duì)氨基水楊酸（PAS)（日劑量9～12g，分2～3次服用)，共2～3個(gè)月；然后I、PAS、10～15個(gè)月，總療程為12～18個(gè)月，這一方案現(xiàn)已基本廢棄。
�。�2)IRS（S日劑量0.75g肌注，如間歇給藥，每周2～3次，每次1g；R日劑量600mg晨間空腹頓服；I常規(guī)劑量)，2～3個(gè)月，然后I、R，總療程12個(gè)月。
�。�3)IRE（日劑量：I300mg、R600mg、E750mg)，2～3個(gè)月，然后I、E，總療程12個(gè)月。
2.短程療法：
�。�1)I（日劑量300mg)、R（日劑量600mg)、加用S（日劑量1g、肌注)或Z（日劑量1g)，共2個(gè)月；繼服I、R，4個(gè)月；如考慮有對(duì)I耐藥可能時(shí)，一開(kāi)始即改用E（日劑量0.75～1g)，嚴(yán)格按要求進(jìn)行治療，是防止發(fā)生抗藥菌株的重要措施。
（2)1 IRSZ/5S2I2Z2
�。�3)2 IRSZ/4R2I2Z2
普遍認(rèn)為R、I聯(lián)用比任何其他治療方案都更有效，停藥后復(fù)發(fā)率比經(jīng)過(guò)同樣時(shí)間的其他任何藥物治療都低，但持續(xù)聯(lián)合應(yīng)用這兩種藥18個(gè)月，就無(wú)任何優(yōu)點(diǎn)，且肝毒性最大。如因副反應(yīng)不能繼續(xù)應(yīng)用R時(shí)，則改為ISE三藥合用，2個(gè)月后停用S，其他兩藥繼續(xù)服用16個(gè)月。
3.皮質(zhì)甾體激素的應(yīng)用：有些人提出應(yīng)用皮質(zhì)激素作為治療的輔助用藥，以改善病變所發(fā)生的炎性反應(yīng)。假如化療適當(dāng)，對(duì)疾病發(fā)展無(wú)不利影響。其適應(yīng)征為各種結(jié)核性漿膜炎，如生殖器結(jié)核并發(fā)結(jié)核性腹膜炎，盆腔結(jié)核且中毒癥狀較重病例。在有效抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療基礎(chǔ)上加服強(qiáng)的松（日劑量30～40mg)，1～2周后漸漸遞減，療程4～8周。高度虛弱和全身癥狀嚴(yán)重病人，較小劑量強(qiáng)的松（日劑量30mg)常能使癥狀及時(shí)改善和退熱。
4.氟嗪酸的應(yīng)用：氟嗪酸（ofloxaxin)屬喹諾酮類抗菌藥。這類藥物是全新的、全人工合成的抗菌藥物，抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)大，口服吸收較好，毒副反應(yīng)較少，胃腸道不適＜1%；個(gè)別病人可能有頭痛、失眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。長(zhǎng)期服用病人可以耐受，且無(wú)明顯肝功損害。據(jù)Yew（1990)報(bào)道，氟嗪酸與二線抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用，按日劑量800mg服用8～12個(gè)月，能很快溶菌，獲滿意療效。目前已有人用于對(duì)R或E耐藥的肺結(jié)核病人，氟嗪酸（300～600mg，每日分一二次空腹服)與其他2種未曾用過(guò)的抗結(jié)核藥物（PAC、卡那霉素、Z等，按常規(guī)劑量和方法)聯(lián)合應(yīng)用，取得良好效果，值得借鑒。
三、手術(shù)治療 生殖器結(jié)核以抗結(jié)核藥物治療為首選，一般不作手術(shù)治療。只有在：①藥物治療6個(gè)月，盆腔包塊持續(xù)存在；②多種藥物耐藥；③癥狀（盆腔疼痛或子宮異常出血)持續(xù)或復(fù)發(fā)；④藥物治療后病變復(fù)發(fā)；⑤瘺管未能愈合；⑥懷疑同時(shí)有生殖道腫瘤存在等，方考慮手術(shù)治療。
為避免手術(shù)時(shí)感染擴(kuò)散，減少盆腔器官?gòu)V泛粘連、充血而導(dǎo)致手術(shù)操作困難，也有利于腹壁切口的愈合，術(shù)前應(yīng)作抗結(jié)核治療一二個(gè)月。
手術(shù)并發(fā)癥目前雖已很少，但在術(shù)時(shí)仍應(yīng)高度警惕。凡炎塊粘連嚴(yán)重，分離時(shí)損傷鄰近臟器，可能發(fā)生瘺管，故在分離粘連時(shí)應(yīng)避免用力作鈍性剝離。一經(jīng)在器官間作出分離線后，即作鏡性剝離，每次宜少剪，循序漸進(jìn)。陳舊腸管彼此間粘連不必予以分離。愈著性粘連寧可殘留小部分宮壁或輸卵管附著于腸管或膀胱，比強(qiáng)行切除全部更為安全。如遇盆腔器官粘連嚴(yán)重、廣泛，應(yīng)查明圓韌帶，首先游離子宮底，便于確定手術(shù)方向，進(jìn)行剝離。
如有盆腔結(jié)核所形成的瘺管，手術(shù)前應(yīng)作泌尿系及全消化道X線檢查，以了解瘺管的全部情況后，才可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前數(shù)日開(kāi)始服新霉素進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。
手術(shù)已將子宮及雙側(cè)附件完整切除，腹腔內(nèi)病灶全部除凈，無(wú)并存其它器官結(jié)核，則術(shù)后再作一二個(gè)月抗癆治療即可，避免復(fù)發(fā)。
一、病原菌 結(jié)核桿菌是一類細(xì)長(zhǎng)的桿菌，有分枝生長(zhǎng)趨勢(shì)，屬分枝桿菌屬，延長(zhǎng)染色時(shí)間才能著色，一旦著色后可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故又稱抗酸性桿菌。本菌屬種類頗多，對(duì)人類有致病力的一般為人型及牛型兩種，前者首先感染肺部，后者則著先感染消化道，然后再分別經(jīng)過(guò)各種途徑傳播到其他器官，包括生殖器官。近年來(lái)許多國(guó)家重視非典型分枝桿菌對(duì)人類的感染，其中有引起人類結(jié)核樣病變的類結(jié)核桿菌。我國(guó)非典型分枝桿菌肺部感染的發(fā)病率約占分枝桿菌肺部感染的4.3%。
Mitchison（1980)根據(jù)結(jié)核菌的代謝生長(zhǎng)特性，將在結(jié)核病灶中的結(jié)核菌群，分為4類：A群：生長(zhǎng)活躍的結(jié)核菌，在早期活躍病灶中大量存在于細(xì)胞外；B群：隨著病情進(jìn)展，生長(zhǎng)于酸性環(huán)境中的巨噬細(xì)胞內(nèi)，量較少；C群：在中性干酪病灶中，繁殖緩慢或間歇繁殖，量少；D群：呈休眠狀，完全不繁殖。上列4類結(jié)核菌對(duì)抗結(jié)核藥物呈現(xiàn)不同反應(yīng)，如D群，任何抗結(jié)核藥物對(duì)之都不起作用，僅單靠機(jī)體免疫功能加以清除或細(xì)菌自身衰亡。
致病性結(jié)核桿菌需氧，但在缺氧情況下雖不能繁殖，仍能存活較長(zhǎng)時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)要求較高，在良好條件下，生長(zhǎng)緩慢，約18～24小時(shí)才能繁殖一代（一般細(xì)菌平均20分鐘繁殖一代)，給培養(yǎng)帶來(lái)較大困難，一般均需進(jìn)行動(dòng)物接種。但臨床利用生長(zhǎng)緩慢這一特點(diǎn)，提出間歇給藥方案，可取得與連續(xù)給藥同樣效果。
結(jié)核菌常自發(fā)基因突變，因而有原發(fā)對(duì)某種抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核菌株，同時(shí)原發(fā)耐兩種藥物的菌株極少。單一用藥易使菌群中的敏感菌株淘汰而耐藥菌株獲繁殖優(yōu)勢(shì)，聯(lián)用三種藥物則幾乎無(wú)耐藥菌株存在。
二、傳播途徑 感染以繼發(fā)性為主，主要來(lái)源于肺和腹膜結(jié)核。傳播途徑可能有以下幾種：
�。ㄒ�)血行傳播：為傳播的主要途徑。結(jié)核菌首先侵入呼吸道。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，注入2～6個(gè)結(jié)核菌即能產(chǎn)生病變，并迅速傳播，在肺、胸膜或附近淋巴結(jié)形成病灶，然后經(jīng)血循環(huán)傳播到內(nèi)生殖器官，首先是輸卵管，逐漸波及子宮內(nèi)膜及卵巢。子宮頸、陰道、外陰感染少見(jiàn)。
有證據(jù)，如肺部原發(fā)感染接近月經(jīng)初潮時(shí)，通過(guò)血運(yùn)播散（即致敏前期菌血癥)，累及生殖道的可能性大大增加，此時(shí)組織反應(yīng)不明顯，臨床也無(wú)癥狀。循環(huán)內(nèi)結(jié)核菌可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，但在輸卵管可形成隱伏的轉(zhuǎn)移灶，它處于靜止階段可長(zhǎng)達(dá)1～10年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，直至在某些因素作用下，局部免疫力低下，隱伏病灶重新激活，感染復(fù)發(fā)。由于這種緩慢無(wú)癥狀過(guò)程常常使肺部的原發(fā)病灶完全被吸收而不留有可被放射線診斷的痕跡，這幾乎是生殖道結(jié)核明確診斷時(shí)的普遍現(xiàn)象。
�。ǘ�)腹腔內(nèi)直接蔓延：結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核干酪樣變破裂或腸道、膀胱結(jié)核與內(nèi)生殖器官發(fā)生廣泛粘連時(shí)，結(jié)核桿菌可直接蔓延到生殖器官表面。輸卵管結(jié)核常與腹膜結(jié)核并存，可能先有輸卵管結(jié)核再蔓延波及腹膜或反之。亦可能雙方均系血行播散的結(jié)果。
�。ㄈ�)淋巴傳播：病菌由腹內(nèi)臟器結(jié)核病灶，如腸道結(jié)核，通過(guò)淋巴管逆行傳播到內(nèi)生殖器官，由于需要逆行播散，所以少見(jiàn)。
�。ㄋ�)原發(fā)性感染：女性生殖器官直接感染結(jié)核，形成原發(fā)病灶的可能性還有爭(zhēng)論。男性泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核（如附睪結(jié)核)患者，通過(guò)性交直接傳染其性偶，形成原發(fā)性外陰或?qū)m頸結(jié)核，雖曾見(jiàn)諸文獻(xiàn)報(bào)道，但精液內(nèi)不常發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，并在這些病例中不可能排除在肺或其他部位存在早期無(wú)癥狀的原發(fā)性病灶。Sutherland（1982)在128例女性生殖道結(jié)核患者中發(fā)現(xiàn)有5例（3.9%)其配偶有活動(dòng)的泌尿生殖道結(jié)核，然而這5例中有3例其配偶還有生殖道外結(jié)核。
當(dāng)結(jié)核桿菌感染到一易感宿主后，局部組織首先出現(xiàn)多形核白細(xì)胞的炎性滲出，48小時(shí)內(nèi)即被單核細(xì)胞所代替，并變成結(jié)核桿菌在細(xì)胞內(nèi)繁殖復(fù)制的最初場(chǎng)所。當(dāng)細(xì)胞免疫出現(xiàn)后，結(jié)核桿菌被消滅，組織發(fā)生干酪性壞死。以后如感染灶重新激活，乃引起增生性肉芽腫病損—結(jié)核結(jié)節(jié)。典型的組織圖像：中央是干酪性壞死組織，四周?chē)酝膶拥念惿掀ぜ?xì)胞及多核巨細(xì)胞，其外周為淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞及成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)。
女性生殖器官結(jié)核中輸卵管是受累最多的部位，占90～100%，多為雙側(cè)性。子宮受累為50～60%，幾乎全部在子宮內(nèi)膜，很少侵入肌層。卵巢結(jié)核常從感染的輸卵管直接蔓延而來(lái)，由于卵巢周?chē)幸粚訄?jiān)韌的白膜，感染率低于子宮內(nèi)膜，占20～30%，至少有一半為雙側(cè)性。宮頸結(jié)核來(lái)源于子宮內(nèi)膜結(jié)核的下行感染，如作連續(xù)宮頸切片并不罕見(jiàn)，可占5～15%。陰道、外陰結(jié)核偶見(jiàn)，約占1%。
一、輸卵管結(jié)核 由于不同的感染途徑，結(jié)核性輸卵管炎初期大致有3種類型。
�。ㄒ�)結(jié)核性輸卵管周?chē)祝狠斅压軡{膜表面滿布灰白色粟粒樣小結(jié)，開(kāi)始并不波及深層肌肉和粘膜組織，常常是彌漫性結(jié)核性腹膜炎或盆腔腹膜炎的琣分，整個(gè)盆腔器官、腸管、腸系膜、腹膜的漿膜面和子宮表面均有許多散在的灰白色、大小不等的干酪化結(jié)節(jié)，直徑自數(shù)mm到1cm，整個(gè)漿膜面充血、腫脹，可能出現(xiàn)少量腹水。
�。ǘ�)間質(zhì)性結(jié)核性輸卵管炎：最初在粘膜下層或肌層出現(xiàn)散在的小結(jié)節(jié)，病灶開(kāi)始比較局限，繼續(xù)發(fā)展則向粘膜和漿膜方向侵犯。這一類型顯系血行播散而來(lái)。
�。ㄈ�)結(jié)核性輸卵管內(nèi)膜炎：系輸卵管內(nèi)膜首先受累，常發(fā)生于輸卵管的遠(yuǎn)側(cè)端。傘端粘膜腫脹，管腔逐漸變大，粘膜皺襞由于壞死及表面上皮剝脫而互相粘連。但傘部不一定閉鎖，可發(fā)生外翻而仍保持開(kāi)放。此型多半通過(guò)血行感染，繼發(fā)于結(jié)核性腹膜炎者（結(jié)核桿菌自輸卵管傘部侵入)較為少見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)核性腹膜炎患者中僅13.5%有生殖器結(jié)核，而生殖器結(jié)核并有腹膜結(jié)核者卻占32.8%，說(shuō)明在輸卵管傘端開(kāi)放情況下，結(jié)核桿菌可從輸卵管直接擴(kuò)散至腹膜，這一情況亦可解釋為何結(jié)核性腹膜炎女性多于男性。
隨著細(xì)菌毒力及機(jī)體免疫力的不同，病變繼續(xù)發(fā)展，大致又有兩種類型：
1.增生粘連型：較為普遍，80%屬于此類，病變進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)模糊不顯。輸卵管壁增厚，顯得粗大僵直。管口雖可能開(kāi)放，但在管腔內(nèi)任何部位均可出現(xiàn)狹窄或阻塞。切面可在粘膜及肌壁找到干酪性結(jié)節(jié)樣病變（照片1)，慢性病例可能發(fā)生鈣化。有時(shí)粘膜發(fā)生增生性病變，增生的粘膜皺襞很似腺癌。當(dāng)病變擴(kuò)展到漿膜層或輸卵管全部破壞后可能有干酪樣滲出物，后經(jīng)肉芽組織侵入，致使輸卵管與鄰近器官緊密粘連。有時(shí)與腸管、腸系膜、膀胱及直腸粘連，形成一個(gè)不易分離的炎塊；嚴(yán)重者手術(shù)時(shí)無(wú)法進(jìn)入腹腔。但腹水不顯著，如有，常形成包裹性積液。由于致密的粘連，可并發(fā)腸梗阻。
照片1 輸卵管結(jié)核
2.滲出型：為急性或亞急性病程，輸卵管顯著腫脹，粘膜破壞較劇，管腔充滿干酪樣物質(zhì)，管壁增厚，形成結(jié)核性輸卵管積膿。常與周?chē)徑哪c管、網(wǎng)膜、壁層腹膜、卵巢及子宮等緊密粘連，但有些可與周?chē)鸁o(wú)粘連，活動(dòng)度大而誤診為卵巢囊腫。漿膜層表面可能有少數(shù)結(jié)節(jié)，一般不顯著，不易引人注意。較大的輸卵管積膿常波及卵巢而形成結(jié)核性輸卵管卵巢膿腫，有時(shí)亦有輸卵管積血或積水者。
結(jié)核性輸卵管積膿的膿液中，通常已不含細(xì)菌，但極易發(fā)生一般化膿細(xì)菌的繼發(fā)感染，這時(shí)可引起嚴(yán)重下腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多等炎癥癥狀，可在一側(cè)捫到迅速增大的痛性包塊。這類膿腫易向鄰近穿破，形成慢性瘺管。急性期錯(cuò)誤地行切開(kāi)引流術(shù)，更易發(fā)生瘺管，甚至發(fā)生腸梗阻。
二、子宮結(jié)核 子宮大小、形態(tài)均可能正常，結(jié)核病變大多局限于子宮內(nèi)膜，主要在宮底部和子宮兩角，多半從輸卵管管腔下行、擴(kuò)展而成，少數(shù)嚴(yán)重者可累及肌層。早期患者子宮內(nèi)膜的改變很難與子宮內(nèi)膜炎鑒別，有時(shí)除少數(shù)散在的結(jié)節(jié)外，其余內(nèi)膜及腺體基本正常。結(jié)節(jié)周?chē)鷥?nèi)膜的葡萄糖含量低，持續(xù)在增生期狀態(tài)，在結(jié)節(jié)更外圍的內(nèi)膜則有典型的分泌期改變，故月經(jīng)多無(wú)改變。由于內(nèi)膜周期性脫落，沒(méi)有足夠時(shí)間形成廣泛而嚴(yán)重的內(nèi)膜結(jié)核灶，干酪化、纖維化以及鈣化等現(xiàn)象亦很少見(jiàn)。少數(shù)嚴(yán)重病例則可累及肌層，內(nèi)膜部分或全部破壞，為干酪樣組織所替代或形成潰瘍，最后發(fā)生子宮積膿，子宮內(nèi)膜功能完全喪失而出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀。尚有一類少見(jiàn)的增生型內(nèi)膜結(jié)核，宮腔充滿干酪樣肉芽腫樣組織，排出大量漿液性惡臭白帶，子宮球形增大，易與宮體癌混淆。
三、卵巢結(jié)核 常雙側(cè)受侵犯，有卵巢周?chē)准奥殉惭變尚汀Ｇ罢哂奢斅压芙Y(jié)核直接蔓延，在卵巢表面有結(jié)核性肉芽組織，與輸卵管粘連形成輸卵管卵巢腫塊，亦常與腸管或網(wǎng)膜粘連。卵巢炎乃血行播散所致，病變?cè)诼殉采顚娱g質(zhì)，形成結(jié)節(jié)或干酪樣膿腫，而皮質(zhì)部往往正常。這種類型較少見(jiàn)。
四、腹膜結(jié)核 彌漫性粟粒型腹膜結(jié)核可在整個(gè)腹膜壁層及腹、盆腔內(nèi)器官的漿膜層上有許多散在的灰白色、大小不等的干酪樣結(jié)節(jié)，整個(gè)腹膜面充血、腫脹。若為急性粟粒性結(jié)核，可出現(xiàn)腹水，結(jié)節(jié)逐漸纖維化，腹水亦漸被吸收，結(jié)核病變暫時(shí)好轉(zhuǎn)或粘連，形成包裹性積液。有時(shí)干酪化結(jié)節(jié)破潰、壞死而成潰瘍或夾雜化膿菌感染，致盆腹腔反復(fù)發(fā)炎，最后形成廣泛粘連及不規(guī)則包塊，甚至形成“冰凍盆腔。”
五、子宮頸結(jié)核 宮頸結(jié)核較上述部位的結(jié)核病變少見(jiàn)。病變可分為4型，易與子宮頸炎或子宮頸癌相混淆，須通過(guò)活檢、病理檢查進(jìn)行鑒別。
（一)潰瘍型：潰瘍形狀不規(guī)則，較表淺，邊緣較硬，界限明顯，基底部高低不平，呈灰黃色，為最常見(jiàn)的宮頸結(jié)核類型。
�。ǘ�)乳頭型：少見(jiàn)，呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，灰紅色，質(zhì)脆，狀如菜花，頗似菜花型子宮頸癌。
（三)間質(zhì)型：系經(jīng)血行播散而來(lái)的一種粟粒型病變，累及宮頸的全部纖維肌肉組織，使宮頸腫脹肥大，最為罕見(jiàn)。
�。ㄋ�)子宮頸粘膜型：局限在宮頸管內(nèi)的粘膜，由子宮內(nèi)膜結(jié)核直接蔓延而來(lái)，可見(jiàn)粘膜增生，表面有表淺潰瘍及干酪樣結(jié)節(jié)，觸血明顯，有時(shí)可阻塞宮頸管，造成宮腔積膿。
六、外陰及陰道結(jié)核 兩者均較罕見(jiàn)，多半是內(nèi)生殖道結(jié)核病變引起的繼發(fā)感染灶。病變開(kāi)始可在陰唇或前庭粘膜形成小結(jié)節(jié)，旋即破潰，呈不規(guī)則形態(tài)的表淺潰瘍，底部不規(guī)則，病程緩慢，久治不愈�？赡芾奂拜^深組織，形成竇道而有干酪樣物或膿液排出。陰道結(jié)核病灶外觀極似癌變，活組織檢查始可明確診斷。
【臨床表現(xiàn)】 返回
女性生殖器官結(jié)核，因病程緩慢，病變較為隱伏，臨床表現(xiàn)隨病程輕重和久暫而有很大差異，有的除不孕外可無(wú)任何癥狀與體征，而較重病例除有典型的生殖器官的結(jié)核性改變外，尚有全身明顯癥狀。
一、不孕 不孕是生殖器結(jié)核的主要癥狀，以不孕為唯一主訴，就醫(yī)求治，經(jīng)檢查獲得診斷的占生殖道結(jié)核病人的40～50%，據(jù)統(tǒng)計(jì)，本病患者基本上都有原發(fā)或繼發(fā)不孕，尤以前者為主，可達(dá)85%。因輸卵管首先受累，病變常致傘端或其他節(jié)段阻塞、狹窄、或因間質(zhì)炎癥，使輸卵管蠕動(dòng)異�；蛘衬だw毛破壞，影響精子或受精卵的輸送而致不孕。子宮內(nèi)膜結(jié)核妨礙受精卵著床而造成不育或流產(chǎn)。
二、下腹墜痛 占病人主訴的第二位，約占25～50%，一般為長(zhǎng)期下腹隱痛，月經(jīng)前加重，如合并繼發(fā)化膿菌感染，則有明顯的腹痛、發(fā)熱、壓痛性包塊等類似急性盆腔炎的表現(xiàn)。
三、不規(guī)則子宮出血 一般月經(jīng)不受影響，當(dāng)引起盆腔器官瘀血或子宮內(nèi)膜有炎性改變時(shí)亦可出現(xiàn)各種各樣的月經(jīng)變化。
四、白帶增多 因盆腔或子宮內(nèi)膜結(jié)核病變均可發(fā)生白帶增多。特別是宮頸結(jié)核時(shí)，其分泌物呈膿性或膿血性，有時(shí)甚至有接觸性出血或臭性膿血帶。
五、合并有其他器官結(jié)核 生殖器結(jié)核患者往往合并其他器官結(jié)核，如仔細(xì)詢問(wèn)病史，細(xì)致進(jìn)行全身檢查（包括絲檢查)，至少80%以上有過(guò)生殖器官外結(jié)核病灶。與其他器官活動(dòng)性結(jié)核病灶并存者約占10%，最常見(jiàn)者為肺結(jié)核、胸、腹膜結(jié)核，其次為腎、骨結(jié)核。
六、全身癥狀 生殖器官結(jié)核患者可有結(jié)核病的常見(jiàn)癥狀：疲勞、乏力、食欲不振、體重減輕、持續(xù)傍晚體溫輕度升高，盜汗等慢性消耗癥狀，但多數(shù)患者缺乏自覺(jué)癥狀，常在系統(tǒng)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，實(shí)際病人中真正發(fā)熱者較自覺(jué)發(fā)熱者多一倍，月經(jīng)期更明顯。
七、體格檢查 根據(jù)病情輕重，體檢結(jié)果有極大差異。無(wú)癥狀者體檢可能無(wú)任何異常發(fā)現(xiàn)。如有盆、腹膜結(jié)核病變、腹部檢查可發(fā)現(xiàn)：腹壁稍緊張、壓痛、柔韌感及腹水征。
生殖器結(jié)核患者的子宮活動(dòng)度可能正�；蛞蛘尺B而活動(dòng)受限。一般子宮常小于正常，典型輸卵管結(jié)核可觸及雙側(cè)硬索條狀物，嚴(yán)重者，于附件處可觸及大小不等的炎性包塊，固定而有觸痛；繼續(xù)發(fā)展，病變組織壞死，干酪樣變，纖維化相互混雜堆壘，形成一巨大、質(zhì)硬而脆、不均勻、高低不平、不活動(dòng)塊狀物，充滿盆腔，甚至板狀固定，如晚期癌癥病變，但不固著于盆壁及骶骨，主韌帶不堅(jiān)硬，亦無(wú)硬性結(jié)節(jié)。
一、實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查對(duì)診斷無(wú)大幫助。大多數(shù)病人白細(xì)胞總數(shù)及分類基本正常，慢性輕型內(nèi)生殖器結(jié)核的紅細(xì)胞沉降率加速不如化膿性或淋菌性盆腔炎明顯，但往往表示病灶尚在活躍，可供診斷與治療的參考，因此血沉檢查應(yīng)列為常規(guī)檢查的項(xiàng)目。
二、胸部X線檢查 本病絕大多數(shù)患者繼發(fā)于肺部感染，故胸部攝片檢查應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目，重點(diǎn)是注意有無(wú)陳舊性結(jié)核病灶或胸膜結(jié)核征象，陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷可疑病人有一定參考價(jià)值，但陰性卻不應(yīng)據(jù)此否定本病的可能。
三、結(jié)核菌素試驗(yàn) 標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)是皮內(nèi)注射0.1ml結(jié)核菌素（純蛋白衍化物—PPD結(jié)核菌素，等于5倍結(jié)核菌素單位)，在48～72小時(shí)內(nèi)檢測(cè)皮膚硬腫、紅暈大小。皮試陽(yáng)性說(shuō)明以往曾有過(guò)感染，并不表示試驗(yàn)時(shí)仍有活動(dòng)性結(jié)核病灶，參考價(jià)值在于提高懷疑指數(shù)，特別對(duì)強(qiáng)陽(yáng)性病人或青春期少女，以鑒別是否需要作更特異性檢查。要注意的是陰性結(jié)果有時(shí)也不能完全排除結(jié)核病，如受檢對(duì)象感染嚴(yán)重結(jié)核病、使用腎上腺皮質(zhì)激素、老人、營(yíng)養(yǎng)不良等。
四、血清學(xué)診斷 近年有應(yīng)用結(jié)核桿菌純化蛋白抗原酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)來(lái)檢測(cè)血清中抗純蛋白衍化物（PPD)的特異性抗體IgG和IgA，國(guó)內(nèi)也已用于臨床診斷活動(dòng)性結(jié)核病。此外，間接免疫熒光試驗(yàn)檢測(cè)病人血清中特異抗體，采用合適的單克隆抗體技術(shù)有可能增加對(duì)結(jié)核菌鑒別的敏感性和特異性。這些技術(shù)的問(wèn)世和推廣應(yīng)用對(duì)生殖器結(jié)核提供了迅速和敏感的診斷手段。
五、特殊檢查 生殖器官結(jié)核有一半以上累及子宮內(nèi)膜，且內(nèi)膜組織容易獲得。因此，內(nèi)膜的病理檢查以及宮腔分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)與動(dòng)物接種均為確診生殖器結(jié)核的方法。但結(jié)核桿菌從輸卵管到達(dá)宮腔尚未引起內(nèi)膜顯著病變時(shí)，病理組織學(xué)檢查無(wú)從辨認(rèn)，作細(xì)菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種卻能得到陽(yáng)性結(jié)果，并可借助藥物敏感試驗(yàn)了解菌株的耐藥性，作為臨床治療時(shí)選用藥物的參考。因此細(xì)菌學(xué)檢查就顯得更為重要。但培養(yǎng)結(jié)果受培養(yǎng)基的敏感度，取材時(shí)間及材料性質(zhì)等因素影響，加以培養(yǎng)難度較大，耗時(shí)較久（6～8周得結(jié)果)使細(xì)菌學(xué)檢查的臨床實(shí)用價(jià)值受到一定限制。目前一般均同時(shí)采用上述3種檢查，診斷陽(yáng)性率有明顯提高。
�。ㄒ�)診斷性刮宮：月經(jīng)前2～3天內(nèi)或月經(jīng)來(lái)潮12小時(shí)內(nèi)施行最為適宜。內(nèi)膜結(jié)核多出現(xiàn)于鄰近子宮角的部位，應(yīng)特別注意在該處取材，又由于早期內(nèi)膜結(jié)核病變小而分散，應(yīng)刮取全部?jī)?nèi)膜以獲得足夠材料，并同時(shí)刮取宮頸內(nèi)膜及宮頸活檢，分組送驗(yàn)，以免忽視宮頸結(jié)核的存在。利取內(nèi)膜標(biāo)本分兩組，一組因定于10%福爾馬林液送作病理檢查，一組放入干燥試管立即送作細(xì)菌培養(yǎng)及動(dòng)物接種。病理檢查標(biāo)本最好作連續(xù)切片，以免漏診。閉經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)病人可能刮不出內(nèi)膜，可收集宮腔血液作細(xì)菌培養(yǎng)及動(dòng)物接種，刮宮手術(shù)可激活盆腔結(jié)核病灶，為防止結(jié)核病擴(kuò)散，應(yīng)在術(shù)前3天開(kāi)始，每天肌注鏈霉素1g，術(shù)后持續(xù)治療4天。
病理檢查結(jié)果陰性還不能排除結(jié)核的可能性。臨床可疑者應(yīng)間隔2～3月重復(fù)診刮，如經(jīng)3次檢查均為陰性，可認(rèn)為無(wú)子宮內(nèi)膜結(jié)核或已治愈。
�。ǘ�)細(xì)菌培養(yǎng)及動(dòng)物接種：由于內(nèi)膜結(jié)核桿菌數(shù)量較少，用內(nèi)膜或子宮分泌液直接涂片染色鏡檢，陽(yáng)性率太低，無(wú)臨床實(shí)用價(jià)值。一般留取一半刮宮標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及動(dòng)物接種。將子宮內(nèi)膜碎片在無(wú)菌器皿中磨細(xì)，種植于適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)基上，每周檢查培養(yǎng)物一次，直到2個(gè)月或出現(xiàn)陽(yáng)性為止。另將磨細(xì)的內(nèi)膜混懸液注入豚鼠腹壁皮下，6～8周后將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物處死后取其區(qū)域性淋巴結(jié)、腰部淋巴結(jié)及脾臟作涂抹標(biāo)本，染色后直接鏡檢，或再進(jìn)行細(xì)菌接種培養(yǎng)。
為了避免刮宮引起結(jié)核播散危險(xiǎn)，有人主張收集月經(jīng)血作培養(yǎng)。方法是于月經(jīng)期在患者宮頸外套以宮頸帽收集月經(jīng)血作培養(yǎng)，也可在月經(jīng)期第一二天在窺器直視下取經(jīng)血培養(yǎng)，但較子宮內(nèi)膜細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性率要低。月經(jīng)間歇期宮頸分泌物的培養(yǎng)，雖不受時(shí)間限制，可反復(fù)進(jìn)行，但陽(yáng)性率更低。
上述細(xì)菌培養(yǎng)及動(dòng)物接種雖可確定診斷，有時(shí)須反復(fù)進(jìn)行才獲得結(jié)核桿菌的陽(yáng)性反應(yīng)，故一般定為至少3次陰性才能排除結(jié)核。
�。ㄈ�)子宮輸卵管碘顯影劑造影：生殖器結(jié)核病變的子宮輸卵管造影可顯示某些特征，根據(jù)這些特征，結(jié)合臨床高度懷疑結(jié)核可能時(shí)，基本上可作出生殖器結(jié)核的診斷。
碘顯影劑有碘油及水溶性碘劑兩種，由于碘水較碘油刺激性小，吸收快，沒(méi)有引起肉芽腫及油栓可能，并且能看出細(xì)微的輸卵管瘺管等優(yōu)點(diǎn)，目前多半采用碘水作為顯影劑，但其缺點(diǎn)是，如不及時(shí)拍片，碘劑在短時(shí)間內(nèi)即消失。
造影時(shí)間最好選擇在月經(jīng)凈后2～3天內(nèi)進(jìn)行。附件有炎性包塊且患者有發(fā)熱者禁忌。為防止病灶激活擴(kuò)散，可于術(shù)前后數(shù)日內(nèi)肌注鏈霉素。
劉伯寧等把生殖器結(jié)核在子宮輸卵管造影的X線片上的特點(diǎn)，按其診斷價(jià)值分作兩類：
1.較可靠的征象：凡臨床有結(jié)核可疑，具有下述任何一項(xiàng)特征者，基本可診斷為生殖器官結(jié)核。
�。�1)盆腔中有多數(shù)鈣化點(diǎn)：在婦科領(lǐng)域內(nèi)導(dǎo)致盆腔病理鈣化的情況不多。相當(dāng)于輸卵管部位的多數(shù)鈣化點(diǎn)，除生殖器官結(jié)核外，其他可能性極少（照片2)。
照片2 盆腔絲攝片，顯示多處鈣化
�。�2)輸卵管中段阻塞，并伴有碘油進(jìn)入輸卵管間質(zhì)中潰瘍或瘺管形成的灌注缺陷。
（3)輸卵管有多發(fā)性狹窄，呈念珠狀。
�。�4)子宮腔重度狹窄或畸形（照片3)。
（1)子宮腔縮小，邊緣毛糙，輸卵管阻塞、僵直，并呈串珠狀
（2)子宮攣縮畸形，左側(cè)卵管略顯出
照片3 子宮輸卵管結(jié)核的碘油造影象
�。�5)碘油管腔內(nèi)灌注（即碘油進(jìn)入淋巴管、血管或間質(zhì)組織中。并伴有子宮腔狹窄或變形（照片4)。
（1)雙側(cè)輸卵管梗阻，碘油進(jìn)入輸卵管峽部、間質(zhì)部及宮底的血管
（2)碘油進(jìn)入子宮周?chē)�、淋巴�?
照片4 子宮輸卵管結(jié)核的碘油造影象
（6)卵巢鈣化：鈣化征出現(xiàn)在相當(dāng)于卵巢的部位（參閱前照片2)。
2.可能的征象：臨床有結(jié)核可疑并具有下述征象中任何2項(xiàng)以上者，基本可診斷為生殖器結(jié)核。
�。�1)盆腔平片中顯示孤立的鈣化點(diǎn)。
�。�2)輸卵管僵硬，呈直管狀，遠(yuǎn)端阻塞。
�。�3)輸卵管呈不規(guī)則形，并有阻塞。
�。�4)輸卵管一側(cè)未顯影，一側(cè)中段阻塞并伴有間質(zhì)內(nèi)碘油灌注。
（5)輸卵管遠(yuǎn)端閉鎖，而管腔內(nèi)有灌注缺陷。
�。�6)雙側(cè)輸卵管峽部阻塞。
�。�7)子宮腔邊緣不規(guī)則，呈鋸齒狀。
�。�8)子宮間質(zhì)、淋巴管或靜脈內(nèi)有碘油灌注。
（四)腹腔鏡檢查：可直接觀察到病變情況，并可在鏡下取活檢作病理檢查，腹水作直接涂片，抗酸性染色，鏡檢，或送細(xì)菌培養(yǎng)敏感性高度增加。尤其對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥或卵巢癌的鑒別價(jià)值較大。許多經(jīng)B超掃描及CT等檢查不能確診的疑難病例，經(jīng)腹腔鏡檢查而確診�？墒菍�(duì)病變嚴(yán)重病例，由于致密粘連�？蓳p傷腸管而列入禁忌，遇此情況可作一小切口取標(biāo)本更為安全。
下列幾種常見(jiàn)的婦科疾病與內(nèi)生殖器結(jié)核的體征極為相似，在臨床上常需加以鑒別。
一、慢性非特異性附件炎及慢性盆腔炎
患者亦往往不孕，盆腔體征與內(nèi)生殖器官結(jié)核很相似，但前者多有分娩、流產(chǎn)和急性盆腔炎病史；月經(jīng)量一般較多，很少有閉經(jīng)；當(dāng)慢性附件炎久治不愈，可做子宮輸卵管造影或診刮，以排除生殖器結(jié)核。
二、子宮內(nèi)膜異位癥 卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥與生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)有較多相似之處。如不孕、低熱、月經(jīng)異常、下腹墜痛，盆腔形成壓痛、固著的包塊等。但子宮內(nèi)膜異位癥病人常有進(jìn)行性痛經(jīng)，在子宮直腸窩、子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁�？捎|及1～2個(gè)或更多硬性小結(jié)節(jié)。如無(wú)上述兩種臨床表現(xiàn)，診斷有困難時(shí)可作腹腔鏡檢查即可明確診斷。
三、卵巢腫瘤 結(jié)核性包裹性積液，有時(shí)可誤診為卵巢囊種或卵巢囊腺瘤。通過(guò)病史，臨床癥狀，及結(jié)核性附件包塊表面不光滑，不活動(dòng)，周?chē)欣w維性粘連增厚等體征較易鑒別。
晚期卵巢癌病人常有惡病質(zhì)、發(fā)熱、血沉加快，除有附件塊物外可在盆腔底部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，與盆腔結(jié)核合并輸卵管卵巢結(jié)核性包塊不易鑒別，臨床常有將卵巢癌誤認(rèn)為結(jié)核，長(zhǎng)期采用抗癆治療，以致延誤病情，危及病人生命；也有誤將盆腔結(jié)核診斷為晚期卵巢癌而放棄治療。可在B超引導(dǎo)下，作細(xì)針穿刺，找抗酸菌及癌細(xì)胞。如深不可及，當(dāng)按情況作腹腔鏡檢查或剖腹探查，及早明確診斷，求得適當(dāng)治療，以挽救病人生命。
【復(fù)診】
抗結(jié)核藥物治療后，需要有一個(gè)密切隨訪階段，經(jīng)過(guò)聯(lián)合、適量、規(guī)律及全程治療后，復(fù)發(fā)或播散至其他器官者極為罕見(jiàn)，療程末尾近結(jié)束時(shí)，宜重復(fù)檢查一次胸X線透視，尿結(jié)核菌培養(yǎng)及診刮。在二三年內(nèi)每6～12個(gè)月重復(fù)檢查一次。
