嘔吐血液(嘔血)，經(jīng)直腸排出鮮血(便血)，排出柏油樣黑便(黑便癥)，或胃腸道的慢性隱性出血。
消化道出血可發(fā)生于從口腔至肛門(mén)的任何部位，可以是顯性出血，也可以是隱性出血。嘔血或嘔紅色血液提示上消化道出血(其出血部位幾乎都在Treitz韌帶以上)，常為急性出血，通常來(lái)源于動(dòng)脈血管或曲張靜脈。嘔咖啡樣血系因出血緩慢或停止，紅色的血紅蛋白受胃酸作用變成褐色的正鐵血紅素所致。便血常提示下消化道出血，也可因活動(dòng)性上消化道出血迅速經(jīng)腸道排出所致。黑便通常提示上消化道出血，但小腸或右半結(jié)腸的出血也可有黑便。通常上消化道出血量達(dá)100～200ml時(shí)才會(huì)出現(xiàn)黑便，在一次嚴(yán)重的出血后黑便可持續(xù)數(shù)日之久，不一定表示持續(xù)性出血。隱血試驗(yàn)陰性的黑色糞便可能因攝入鐵劑，鉍劑或各種食物所致，不應(yīng)誤認(rèn)為出血所致的黑便。長(zhǎng)期隱性出血可發(fā)生于消化道的任何部位，通過(guò)糞便標(biāo)本的化學(xué)試驗(yàn)可以檢出。消化道出血的常見(jiàn)原因列于表22-1。
癥狀和體征
消化道出血的表現(xiàn)取決于出血部位，失血速度及原發(fā)病或伴發(fā)病，如原有缺血性心臟病患者在消化道急性出血后可出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死。伴發(fā)的心力衰竭，高血壓，肺疾患，腎衰竭或糖尿病等可因嚴(yán)重的消化道出血而加重，可表現(xiàn)為休克(參見(jiàn)第204節(jié))。少量出血可表現(xiàn)為脈搏和血壓的直立性變化(直立位脈搏增加＞10次/min或血壓下降(10mmHg)。對(duì)原有心臟病，外周血管疾病或服用影響外周血管藥物的患者的直立位血壓和脈搏變化的解釋?xiě)?yīng)謹(jǐn)慎。慢性失血患者可有貧血(如虛弱，易疲勞，面色蒼白，胸痛或頭昏)或肝硬化和門(mén)脈高壓的癥狀和體征。消化道出血可能引起肝性腦病(繼發(fā)于肝功能衰竭的精神狀態(tài)改變)或肝腎綜合征(繼發(fā)于肝功能衰竭的腎衰竭)。
診斷
在進(jìn)行診斷性檢查之前或同時(shí)，應(yīng)采用輸血和其他治療方法以穩(wěn)定病情。所有患者需要有完整的病史和體格檢查，血液學(xué)檢查，包括凝血功能檢查(血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間及部分凝血酶原時(shí)間)，肝功能試驗(yàn)(膽紅素，堿性磷酸酶，白蛋白，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶)以及血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積的反復(fù)監(jiān)測(cè)。
有進(jìn)食或服用制酸劑可緩解的上腹部疼痛史的患者，提示消化性潰瘍病，然而許多潰瘍病出血的患者并無(wú)疼痛史。體重下降和厭食提示消化道惡性腫瘤。吞咽困難提示食管癌或食管狹窄。出血前有嘔吐或干嘔提示食管的Mallory-Weiss撕裂，然而有50%的撕裂癥患者并無(wú)這種病史。出血史(如紫癜，瘀斑，血尿)可能表明是一種出血素質(zhì)(如血友病)。血性腹瀉，發(fā)熱和腹痛符合炎癥性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病)或感染性結(jié)腸炎(如志賀桿菌屬，沙門(mén)菌屬，彎曲菌，阿米巴感染)的表現(xiàn)。鮮血便或大便隱性出血可能是結(jié)腸癌和息肉的首發(fā)癥狀，尤其是年齡在45歲以上的患者。60歲以上的無(wú)痛性下消化道出血最常見(jiàn)的原因是血管發(fā)育異常，憩室病及癌腫或潰瘍性息肉。成形糞便表面帶有鮮血提示出血來(lái)自遠(yuǎn)端結(jié)腸(如內(nèi)痔)。
服藥史可揭示曾使用過(guò)破壞胃屏障和損害胃粘膜的藥物(如阿司匹林，非甾體類消炎藥)，服用這些藥物的數(shù)量和持續(xù)時(shí)間是重要的，許多患者并不知道大量的非處方鎮(zhèn)咳藥和止痛藥中含有阿司匹林。
在對(duì)患者的生命體征作出評(píng)估后，體格檢查應(yīng)包括檢查鼻咽部以排除來(lái)自鼻和咽部的出血。應(yīng)尋找外傷的證據(jù)，特別是頭，胸及腹部。蜘蛛痣，肝脾腫大和腹水是慢性肝病的表現(xiàn)。心臟瓣膜疾病與消化道出血有關(guān)；動(dòng)靜脈畸形尤其是胃腸粘膜的動(dòng)靜脈畸形可能與遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張(Rendu-Osler-Weber綜合征)有關(guān)，其中消化道多發(fā)性血管瘤是反復(fù)發(fā)作性血管瘤的原因。皮膚指甲床和消化道的毛細(xì)血管擴(kuò)張可能與硬皮病或混合性結(jié)締組織病有關(guān)，直腸指診對(duì)診斷腫塊，肛裂和痔是必需的，糞便的顏色也應(yīng)被記錄，對(duì)糞便標(biāo)本進(jìn)行隱血試驗(yàn)可使檢查臻于完善。
對(duì)疑有上消化道出血的患者應(yīng)作鼻胃吸引和灌洗，血性鼻胃吸引物提示上消化道出血，但約10%的患者鼻胃吸引物陰性，咖啡樣吸引物表明出血緩慢或停止，持續(xù)的鮮紅色吸引物提示活動(dòng)性大量出血，鼻胃吸引也有助于監(jiān)測(cè)出血狀況。
全視式內(nèi)鏡(采用可彎曲的內(nèi)鏡檢查食管，胃和十二指腸)對(duì)明確診斷和確定出血部位具有很高的價(jià)值。在急性上消化道出血中，不能選用上消化道鋇餐檢查，因?yàn)槠渚_性低于上消化道全視式內(nèi)鏡，若有多個(gè)病灶，不能確定出血部位，而且還有可能影響隨后的內(nèi)鏡檢查或血管造影。
若無(wú)全視式內(nèi)鏡，可在病情穩(wěn)定(36～48小時(shí)后)進(jìn)行上消化道鋇餐X線檢查，對(duì)已確定有上消化道出血而全視式內(nèi)鏡檢查陰性或不明確的患者，也可考慮進(jìn)行上消化道鋇餐檢查，在檢查前應(yīng)恢復(fù)血容量并使患者病情足夠穩(wěn)定。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
對(duì)于便血，可彎曲的乙狀結(jié)腸鏡檢查�？砂l(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端病變(如痔，炎癥性腸病，癌腫或息肉)，可彎曲的乙狀結(jié)腸鏡和肛門(mén)鏡也是檢查便血的首選診斷性檢查。若這些檢查仍不能明確診斷，而出血不止，則需進(jìn)一步檢查。為了排除上消化道出血，應(yīng)作鼻胃吸引檢查，若吸引物無(wú)膽汁，而有血液或咖啡樣血，應(yīng)作上消化道全視式內(nèi)鏡檢查，若有膽汁或無(wú)血液，則應(yīng)根據(jù)便血程度作擇期或急診結(jié)腸鏡檢查。在足夠清潔腸道(如口服硫酸鹽類瀉劑清除腸內(nèi)血液，凝血塊和糞便)后由經(jīng)驗(yàn)豐富者作急診結(jié)腸鏡檢查常可判定結(jié)腸出血部位。血管造影和锝標(biāo)記的膠體或紅細(xì)胞掃描可能有助于診斷，但僅在出血量較多時(shí)才可顯示出血部位，限制了其應(yīng)用價(jià)值。出血速度＞0。5ml/min(有的規(guī)定＞1ml/min)時(shí)，血管造影才可顯示造影劑外溢。對(duì)便血停止的患者，應(yīng)擇期進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。
對(duì)隱性出血的患者，應(yīng)選擇性應(yīng)用消化道鋇餐和內(nèi)鏡檢查以明確診斷，選用前者或后者取決于以下因素：當(dāng)?shù)貤l件，熟練程度及患者接受程度。對(duì)下消化道出血的患者，應(yīng)首選結(jié)腸鏡檢查，若無(wú)結(jié)腸鏡或患者拒絕，可氣鋇對(duì)比鋇餐灌腸和乙狀結(jié)腸鏡聯(lián)合檢查。若患者貧血和糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)腸鏡檢查優(yōu)于鋇劑灌腸。若起初鋇劑灌腸和乙狀結(jié)腸鏡檢查都是陰性或僅提示憩室，則應(yīng)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。若下消化道檢查陰性，而患者糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性或有上消化道疾病的癥狀，應(yīng)作全視式內(nèi)鏡檢查。若全視式內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡檢查都是陰性而糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)考慮進(jìn)行包括小腸全長(zhǎng)的上消化道系列檢查，小腸鏡檢查，锝標(biāo)記的膠體或紅細(xì)胞掃描檢查。
治療
嘔血，黑便或便血在被否定前應(yīng)被視為急癥。對(duì)嚴(yán)重消化道出血的患者應(yīng)被收入重癥監(jiān)護(hù)病房，并由有胃腸病專家，胃腸外科醫(yī)師和熟練護(hù)士組成的小組進(jìn)行處置。在活動(dòng)性消化道出血，特別是有咽反射功能不全和反應(yīng)遲鈍或意識(shí)喪失的患者中，由吸入血液所致的呼吸道并發(fā)癥常可成為該病發(fā)病率和病死率的主要原因。為了防止意識(shí)改變患者的這種并發(fā)癥，應(yīng)考慮作氣管內(nèi)插管以保證呼吸道暢通。
失血的評(píng)價(jià)和恢復(fù) 絕大多數(shù)消化道出血患者可自動(dòng)停止(如約80%無(wú)門(mén)脈高壓的上消化道出血患者可自行停止)。大量出血常表現(xiàn)為脈率＞110次/分，收縮壓＜100mmHg，直立位血壓下降≥16mmHg，少尿，四肢濕冷和由于腦血流灌注減少所致的精神狀態(tài)的改變(精神混亂，定向力障礙，嗜睡，意識(shí)喪失，昏迷)。紅細(xì)胞壓積是失血的有價(jià)值指標(biāo)，但若出血在幾小時(shí)前發(fā)生，則不一定準(zhǔn)確，因?yàn)橥ㄟ^(guò)血液稀釋完全恢復(fù)血容量需要數(shù)小時(shí)。若有進(jìn)一步出血的危險(xiǎn)，血管并發(fā)癥，合并其他病態(tài)或嚴(yán)重疾病及老年患者，通常需要輸血使紅細(xì)胞壓積維持在30左右，現(xiàn)多推薦成分輸血。在血容量適量恢復(fù)后，還需嚴(yán)密觀察繼續(xù)出血的征象(如脈搏加快，血壓下降，嘔新鮮血液，再次出現(xiàn)稀便或柏油樣便)。
若患者正在嘔吐，作為一種監(jiān)視繼續(xù)出血或再次出血的手段，可使用鼻胃管(多用Salem泵)。若胃內(nèi)有血塊，尤其在準(zhǔn)備作診斷性內(nèi)鏡前，可用粗大的Ewald管洗胃。
特殊治療視出血部位而定。對(duì)出血已控制的消化性潰瘍患者的治療，參見(jiàn)第23節(jié)。雖然在一些醫(yī)院已采用內(nèi)鏡下凝固療法(如雙極電凝法，注射硬化劑，熱探頭或激光)可暫時(shí)性控制出血，有時(shí)也需要緊急手術(shù)，特別是對(duì)年老患者，早期手術(shù)控制胃出血可減少病死率。在診斷性內(nèi)鏡檢查時(shí)，可用內(nèi)鏡下凝固治療活動(dòng)性潰瘍出血或潰瘍?cè)顑?nèi)可見(jiàn)的非出血性血管�；顒�(dòng)性靜脈曲張破裂出血可用加壓素或奧曲肽，食管胃填塞管(Sengstaken-Blakemore)或胃填塞管(Linton)，內(nèi)鏡下套扎或硬化劑療法，經(jīng)頸肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)。
或在極少情況下需要門(mén)體分流手術(shù)治療。盡管內(nèi)鏡下套扎或硬化劑治療是絕大多數(shù)醫(yī)院治療食管靜脈曲張破裂出血的主要手段，但尚無(wú)一種完善的方法。對(duì)套扎或硬化劑治療失敗的患者，可考慮作經(jīng)頸肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)，分流手術(shù)或肝移植。血管造影術(shù)在上消化道出血診斷和治療中的作用有限，但有潛在意義，若病灶已被查明，導(dǎo)管可留置該處，可供輸注加壓素或作栓塞治療。
絕大多數(shù)下消化道出血的患者無(wú)需特殊的緊急治療。對(duì)于嚴(yán)重的進(jìn)行性憩室出血，可能需要手術(shù)或作動(dòng)脈內(nèi)輸注加壓素的血管造影術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重和反復(fù)的結(jié)腸血管瘤出血，可首選熱探頭或雙極電凝法的內(nèi)鏡下凝固療法，對(duì)內(nèi)鏡治療失敗的血管瘤患者，可采用手術(shù)治療。其他下消化道出血病灶(如息肉或癌腫)可在結(jié)腸鏡下作息肉切除或手術(shù)切除。急性或慢性內(nèi)痔出血常采用內(nèi)科治療，無(wú)效者可經(jīng)肛門(mén)鏡采用橡皮筋結(jié)扎，注射，凝固或手術(shù)方法進(jìn)行治療。
