肌力的測定 病人聲稱的無力可以有不同的意義，如疲乏，笨拙或麻木。因此對肌肉無力的體訴，必須明確其確切的定位，發(fā)生的時間，激發(fā)因素與改善因素以及伴發(fā)的癥狀與征象。令病人伸出兩上肢，然后抬起兩下肢(臥位)，觀察有無肌肉無力現(xiàn)象(無力的肢體會迅速開始下移)，震顫或其他不自主動作�？梢酝ㄟ^施加阻力，對個別肌肉組進行肌力測定。肌肉疼痛或關(guān)節(jié)病損可以妨礙主動的肌肉收縮。癔病性肌肉無力的表現(xiàn)是各項抗阻力的肌肉活動可能都正常，但會出現(xiàn)突然的放棄。
輕微的無力可表現(xiàn)為行走時上肢擺動的減弱，向前平伸的上肢出現(xiàn)內(nèi)旋移動，某一肢體自發(fā)運用的減少，或平臥時下肢外翻。快速的輪替動作執(zhí)行減慢，手指的精巧動作(如扣上鈕扣，打開保險別針，從火柴盒中取出一根火柴)也可發(fā)生困難。
對部分性肌肉無力要進行肌力定級往往很困難。有一種0～5定級方案是用0表示毫無動作，1表示有些細微動作，2表示可以執(zhí)行不抗地心引力的活動，3表示可以執(zhí)行抗地心引力的活動，但不能抗外加的阻力，4表示可抗中度阻力執(zhí)行活動，5表示正常，即可以抗強阻力執(zhí)行活動。這種定級方案有一個缺點，就是4級與5級之間的肌力范圍較大。上肢遠端肌力可以應(yīng)用握力器或讓病人用力擠壓血壓計臂袖的充氣球來作半定量測定。
功能性測試往往能為運動障礙提供更好的描述。當病人執(zhí)行各種活動操作時，要留意其有否功能缺陷，并盡可能作出定量的記錄(例如，下蹲活動的具體次數(shù)，或走階梯的具體級數(shù))。從下蹲位起立，或踩上椅子，這些活動都是測試下肢近端的肌力；讓病人用腳跟與用腳尖走路則是測試下肢遠端的肌力�；加泄伤念^肌無力的病人，從坐位起立時，須用手來支撐才能站起。肩胛帶無力的病人得靠擺動身軀來幫助上肢活動。骨盆帶肌肉無力的病人從仰臥位起身時典型的表現(xiàn)是先轉(zhuǎn)為俯臥位，再采取跪姿，然后慢慢用手撐住自己的大腿，一步步將身子向上抬直(Gowers征)。
運動協(xié)調(diào)，站立姿勢與步態(tài)的檢查(參見第179節(jié)小腦疾病與脊髓小腦疾病) 正常的運動協(xié)調(diào)，站立姿勢與步態(tài)要求運動，前庭及本體感覺三個通路都完整無損。這三個通路中若有任何一處發(fā)生病損，就會產(chǎn)生特征性的功能障礙：患有小腦共濟失調(diào)的病人會表現(xiàn)出闊底步態(tài)；足下垂會引出跨閾步態(tài)(病人會將腿部比常人抬得更高，以防下垂的足部會被地面不規(guī)則物體絆住)；骨盆帶無力的病人會呈現(xiàn)搖擺步態(tài)；下肢強直(屈曲不便)的病人則表現(xiàn)出外展環(huán)行步態(tài)。本體感覺障礙會迫使病人經(jīng)常留意自己的落腳處以免發(fā)生絆跌。可以通過指鼻試驗或跟-膝-脛試驗來發(fā)現(xiàn)有無共濟失調(diào)癥象。
感覺檢查
全面的感覺檢查有時并非必要，尤其是當病人并無疼痛，感覺異�；蚵槟镜戎髟V時�？捎靡幻肚鍧嵉拇箢^針輕刺病人的面部，軀干與四肢；詢問其雙側(cè)的針刺覺是否相同，感覺到的是一種鈍覺還是尖銳的刺覺。測試皮層感覺功能的方法是讓病人辨認出置于其手掌中的硬幣，鑰匙或其他物件(形體辨別覺)，在其手掌上所畫的數(shù)字或圖形(圖案覺)，以及鑒別在其手掌與手指上所施加的一點或兩點刺激(兩點辨別覺)。溫度覺可用音叉來測試，用手掌將音叉的一個振動股擦熱，用冷，熱不同的振動股作測試，或者用盛有熱水或冷水的試管來作檢查。關(guān)節(jié)位置覺的檢查方法將手指與腳趾的末節(jié)作向上或向下移動。如果病人在閉上眼睛后不能辨認這種關(guān)節(jié)的移動，則應(yīng)檢查最近的一個近端關(guān)節(jié)(例如，如果病人不能辨認趾關(guān)節(jié)的動作則應(yīng)檢查踝關(guān)節(jié)的位置覺)。本體感覺(關(guān)節(jié)位置覺)的嚴重喪失往往會引起病人兩手平舉時出現(xiàn)假性手足徐動征象，而且在沒有視覺幫助的情況下無法判斷自己肢體在空間中的定位。當位置覺發(fā)生障礙時，病人不能在閉目情況下保持雙足并攏站穩(wěn)的姿勢(Romberg征，閉目難立征)。檢查振動覺的手法是將一支128周的音叉輕擊一下，然后在音叉的底盤放在病人手指末節(jié)關(guān)節(jié)的背面，檢查者將自己的手指抵在該末節(jié)關(guān)節(jié)的腹側(cè)。檢查者可以感覺到通過病人關(guān)節(jié)傳來的振動覺，病人與檢查者應(yīng)該同時感覺到音叉振動的停止。輕觸覺是用棉花束來進行測試。
如果發(fā)現(xiàn)有感覺障礙，應(yīng)明確其解剖分布型式：周圍神經(jīng)末梢(手套-襪子型)，多支周圍神經(jīng)(多發(fā)的單一神經(jīng)炎)，神經(jīng)根(神經(jīng)根病變)，脊髓(某一水平以下各項感覺都有障礙)，腦干(交叉型面部-軀體感覺障礙)，大腦(偏身感覺障礙-見圖165-2，165-3與165-4)。應(yīng)查明運動無力與反射變化是否也表現(xiàn)出相似的分布型式，以證實病變的解剖定位。臂叢與盆腔叢的病變(例如腫瘤)常引起散在的感覺，運動與反射障礙。
反射的檢查
通過深腱(肌肉牽伸)反射的檢查，可對傳入神經(jīng)，脊髓內(nèi)突觸聯(lián)接，運動神經(jīng)以及下行的運動傳導(dǎo)通路進行評估。肱二頭肌反射主要由頸5神經(jīng)節(jié)段支配；橈骨反射由頸6；肱三頭肌反射由頸7；股四頭肌反射(即膝反射)由腰4；踝(跟腱)反射由骶1。要注意雙側(cè)的腱反射有無不對稱的增強或減弱。減弱的腱反射可通過Jendrassik手法予以強化，讓病人將雙手手指相互鉤住，當檢查者扣擊下肢的肌腱時令病人用力扯拉雙手。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
下運動神經(jīng)元病變(累及脊髓前角細胞，脊神經(jīng)根，周圍神經(jīng)，神經(jīng)肌肉接頭點或肌肉的病損)會使腱反射降低，而上運動神經(jīng)元病變(即脊髓前角細胞以上的運動通路任何一處的病損，但不包括基底節(jié)在內(nèi))則造成腱反射的增強(表165-1與165-2)。淺腹壁反射的檢查手法是用針輕劃腹壁左右上下四個部位。大多數(shù)中樞病變，肥胖癥以及腹肌的松弛(如婦女分娩后)都能造成淺腹壁反射的減弱。淺腹壁反射的消失也可能提示脊髓損傷。
劃跖反射可出現(xiàn)幾種表現(xiàn)：必須區(qū)分快速的主動的下肢的回縮與較慢的巴賓斯基征(趾背屈，伴其他足趾扇形散開，往往同時伴有膝，髖關(guān)節(jié)的屈曲)。只有巴賓斯基征是屬于脊髓反射起源的，反映上運動神經(jīng)元病變的存在。檢查劃跖反射時要注意劃腳底的外側(cè)部位，因為腳底內(nèi)側(cè)部位的刺激可能會意外地引出原始的抓握反射。將膝腱或跟腱作突然的被動牽伸，若出現(xiàn)肌肉收縮和松弛節(jié)律性快速的交替，稱為膝陣攣或踝陣攣。最常用的測試手法是在踝部將足作突然的背屈。持久的陣攣提示上運動神經(jīng)元損害。大腦皮層彌漫性病變可引起噘嘴，吮吸或強握反射。在作肛指檢查時可兼查括約肌反射，也可輕觸肛周區(qū)域以誘發(fā)肛門眨動。
自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查
檢查有無體位性低血壓，Valsalva手法的心動過緩/心動過速反應(yīng)是否缺失，有否出汗減少或無汗現(xiàn)象，以及霍納征。也要留意排便，排尿，性功能以及下丘腦各種功能障礙(參見本書相關(guān)章節(jié))。
腦血管檢查
高齡，高血壓，糖尿病，高膽固醇血癥，周圍血管疾病或心臟疾病都是發(fā)生腦卒中的高危因素。應(yīng)分別測量兩上臂的血壓，以檢查有無作為腦卒中病因之一的無痛性主動脈夾層撕裂。應(yīng)檢查皮膚，鞏膜，眼底，口腔粘膜以及指甲床等部位有無出血點以及膽固醇栓子或細菌性栓子的證據(jù)。對心臟進行聽診，注意新出現(xiàn)的雜音，原有雜音的變動以及心律失常。在頭顱上聽診到的血管雜音可能提示動-靜脈畸形，瘺管，或者頸動脈閉塞后偶爾可發(fā)生的經(jīng)過Willis環(huán)的血液的改流。對頸動脈進行聽診，主要在頸動脈分叉處，有無血管雜音；但要避免對頸動脈用力按壓。如聽到血管雜音，應(yīng)將聽診器的鐘式聽頭沿頸部向下移動至心臟部位，以便區(qū)別血管雜音與心臟的收縮期雜音，后者的特征可有所改變。頸動脈向上搏動的猛烈程度也是提示可能存在狹窄性病變的一個輔助資料。應(yīng)檢查周圍動脈的脈搏，有無周圍血管疾病或主動脈夾層撕裂。對顳動脈進行觸診，有無粗大或按痛，以排除顳動脈炎。
