顱內(nèi)出血
大腦內(nèi)或大腦周圍出血對(duì)新生兒是一種致命的威脅，特別是對(duì)早產(chǎn)兒。缺血缺氧，血壓不穩(wěn)和生產(chǎn)時(shí)對(duì)頭部施加的壓力是引起顱內(nèi)出血的主要原因。胚胎基質(zhì)層(大量胚胎細(xì)胞覆蓋在尾狀核，并且僅在胎兒期出現(xiàn))的存在導(dǎo)致了出血的可能性。出血可在中樞神經(jīng)的幾個(gè)部位出現(xiàn)，尸解經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔，大腦鐮和小腦幕有少量出血。而在蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜下腔，大腦或腦室內(nèi)的大量出血較少見(jiàn)，卻較嚴(yán)重。約有20%體重＜1500g的早產(chǎn)兒有顱內(nèi)出血。
蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱內(nèi)出血中最常見(jiàn)的類型，在足月新生兒的腦脊液中常有紅細(xì)胞出現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血常伴有呼吸暫停，驚厥，嗜睡或神經(jīng)系統(tǒng)體檢的異常。在大量出血時(shí)，有關(guān)的腦膜炎癥可隨嬰兒成長(zhǎng)而引起交通性腦積水。
硬膜下腔出血 由于產(chǎn)科技術(shù)的改進(jìn)，硬膜下腔出血現(xiàn)在已經(jīng)很少發(fā)生。主要由大腦鐮，小腦幕或橋靜脈的撕裂而引起。這樣的撕裂主要發(fā)生在初產(chǎn)婦的嬰兒，巨大兒或難產(chǎn)嬰兒。所有的這些會(huì)造成對(duì)顱內(nèi)血管的異常壓力。臨床表現(xiàn)為驚厥，頭圍迅速增大伴肌張力低下，Moro反應(yīng)差，大范圍視網(wǎng)膜出血等神經(jīng)系統(tǒng)的異常體征。
腦室和/或腦實(shí)質(zhì)出血 腦室或腦實(shí)質(zhì)出血常發(fā)生在生后3日內(nèi)，是顱內(nèi)出血中最嚴(yán)重的一種類型。在早產(chǎn)兒中發(fā)生最多，常為雙側(cè)性，并且常在胚胎基質(zhì)層(即側(cè)腦室的后壁)開(kāi)始發(fā)生。大多數(shù)為室管膜下或腦室內(nèi)出血，且出血量較少。嚴(yán)重出血為腦實(shí)質(zhì)出血或腦室系統(tǒng)的囊腫，并在小腦延髓池和基底池中有大量出血。缺血缺氧常引起腦室內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔出血。缺血缺氧損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，損害腦血管的自主調(diào)節(jié)，并增加腦血流量和靜脈壓，這些均易造成出血。許多腦室內(nèi)出血是無(wú)癥狀的；大量出血可引起呼吸暫停，發(fā)紺或突然虛脫。
診斷
懷疑有顱內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)皮膚紫癜或其他部位的出血；若有則提示全身性出血性疾病或血管性疾病(例如維生素K缺乏，血友病或彌漫性血管內(nèi)凝血)。
頭顱超聲和CT是有價(jià)值的能檢測(cè)到出血的方法。對(duì)懷疑有顱內(nèi)出血的患兒，實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)從頭顱超聲開(kāi)始。因?yàn)轭^顱超聲是無(wú)危險(xiǎn)的，并能快速確定是腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。當(dāng)然，CT是診斷大腦半球表面的蛛網(wǎng)膜下腔出血和硬膜下腔出血的最好方法。如果診斷有疑點(diǎn)，可檢測(cè)腦脊液中有無(wú)紅細(xì)胞，通常腦脊液中含有稠厚的血液。凝血機(jī)制檢查，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和代謝方面的檢測(cè)可確定其他神經(jīng)性功能障礙的原因(低血糖，低血鈣，電解質(zhì)紊亂)。如果患兒在急性出血后存活，腦電圖檢查可幫助估計(jì)預(yù)后。
硬膜下腔出血可由頭顱CT和MRI確診，血液溶解后顱骨透照實(shí)驗(yàn)可幫助診斷。
預(yù)后
蛛網(wǎng)膜下腔出血嬰兒的總的預(yù)后較好。硬膜下腔出血嬰兒的預(yù)后堪憂，但部分患兒恢復(fù)很好。大多數(shù)少量腦室內(nèi)出血的嬰兒能度過(guò)急性出血期而存活下來(lái)，并且預(yù)后較好。大量腦室內(nèi)出血嬰兒的預(yù)后不良，特別是出血蔓延至腦實(shí)質(zhì)者，許多存活者伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
治療
除非是血液系統(tǒng)異常造成的出血，對(duì)絕大多數(shù)患兒的治療是支持療法。如果事先未給予維生素K者，需予以補(bǔ)充。如果缺乏，需輸入血小板或凝血因子。硬膜下腔出血的嬰兒若有癥狀或頭圍迅速增大，應(yīng)每天予以雙側(cè)硬膜下穿刺放液，每次一側(cè)只能放液10～15ml，因?yàn)榇罅糠乓嚎纱偈剐菘税l(fā)生。如果每天引流而2周后癥狀仍持續(xù)存在，應(yīng)考慮行硬膜下分流手術(shù)。
骨折
在出生時(shí)，鎖骨中段骨折是最常見(jiàn)的，通常在肩娩出困難的新生兒。嬰兒最初的表現(xiàn)為易激惹和受累側(cè)手臂運(yùn)動(dòng)不自如，或引出Moro反射時(shí)手臂不能動(dòng)。大多數(shù)鎖骨骨折為青枝骨折，能很快愈合而無(wú)后遺癥。大多數(shù)骨痂于一周內(nèi)在骨折部位形成，一個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)骨型原狀。鎖骨骨折的重要臨床意義為，它可能會(huì)造成臂叢損傷，也會(huì)由于斷端刺破頂端胸膜而造成氣胸。
難產(chǎn)時(shí)可造成肱骨和股骨骨折，這些骨折絕大多數(shù)為青枝骨折和中段骨折，通常能極好地愈合，即使最初有中等程度的成角骨折亦能恢復(fù)很好。長(zhǎng)骨可發(fā)生橫貫骨骺的骨折，即使在這種部位，新生兒預(yù)后亦是極好的。
軟組織損傷
任何軟組織，只要是先露部位或子宮收縮力的支點(diǎn)，都易受損傷。損傷后常有水腫和瘀斑，特別是面先露新生兒的眼眶周圍和面部組織，臀先露者的陰囊或陰唇部位。在損傷部位血腫形成以后，組織內(nèi)的血液會(huì)分解，血紅素會(huì)轉(zhuǎn)化為膽紅素。在某些難以確診的病例，額外產(chǎn)生的膽紅素可引起嚴(yán)重的新生兒黃疸，并需要換血療法(見(jiàn)下文新生兒代謝疾病中的高膽紅素血癥)。
