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第 2 次課 授課時(shí)間：2006年9月5-12日
課程名稱 | 外科學(xué)護(hù)理學(xué)<總論> | 年級(jí) | 2004級(jí) | 專業(yè)、層次 | 護(hù)理本科 | |||
授課教師 | 劉 銘 | 職稱 | 主任醫(yī)師 | 課型 | 大 | 學(xué)時(shí) | 6 | |
授課題目（章、節(jié)) | 第二章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡病人的護(hù)理 (Fluid, Electrolytes and Acide-Base Imbalance) | |||||||
基本教材及主要參考書 （注明頁數(shù)) | 外科護(hù)理學(xué)第三版 護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)第二版 黃家駟外科學(xué)第五版 | |||||||
目的與要求：1、掌握外科病人常見的水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的診治和護(hù)理。 2、了解外科病人體液失調(diào)的綜合防治和護(hù)理。 3、了解液體療法的重要性，了解輸液計(jì)劃的制定。 | ||||||||
教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法： 內(nèi)容：1、正常體液的代謝與調(diào)節(jié) 25分鐘 2、高滲性、低滲性、等滲性執(zhí)業(yè)藥師缺水的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和防治方法。 55分鐘 3、低鉀血癥和高鉀血癥的原因、病理生理、臨床表現(xiàn)和診斷治療 40分鐘 4、代謝性酸堿中毒的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療 40分鐘 5、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的綜合防治和護(hù)理原則、步驟、治療過程中液體療法、輸液計(jì)劃的制定。 40分鐘 方法：多媒體教學(xué),輔以課堂討論和提問。 | ||||||||
教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)： 重點(diǎn)與難點(diǎn)：1、通過正常體液代謝和調(diào)節(jié)的講解，引導(dǎo)理解水和鈉的密切關(guān)系，從而正確理解脫水與失鈉的關(guān)系； 2、復(fù)習(xí)鉀離子的正常分布、代謝和生理作用，正確理解低鉀血癥和高鉀血癥的發(fā)生與糾正。 3、講解體液失調(diào)的發(fā)生和防治的“綜合”含義，理解輸液計(jì)劃制定的基本原則。 | ||||||||
教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
基 本 內(nèi) 容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 |
一、正常體液代謝 1.分布和離子成份 2.離子交換 (1)細(xì)胞內(nèi)、外液間交換： Na+－ K+泵，主動(dòng)過程。 (2)組織間液與血漿間交換：自由滲透過程。 3、體液調(diào)節(jié) 二、體液代謝的失調(diào) (一)水和鈉的代謝紊亂 1.等滲性脫水（isotonic dehydration) (1)定義：水和鈉呈比例丟失，血清Na+濃度無改變。 (2)病因：體液的急性丟失。 (3)病生：細(xì)胞外液滲透壓無改變,細(xì)胞外液量迅速減少。 (4)癥狀：既有失鈉，又有失水表現(xiàn)。丟失量＞體重5%以上，則有明顯的循環(huán)血量不足表現(xiàn)。 (5)診斷：病因特點(diǎn)＋臨床表現(xiàn)、血Na+正常。 (6)治療： ①補(bǔ)充等滲鹽水或平衡鹽溶液。 ②平衡鹽溶液：電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿的鹽溶液。 ③常用有1:2乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉與1:2碳酸氫鈉和等滲鹽水兩種。 2.低滲性脫水（hypotonic dehydration) ①定義：失鈉多于失水，血Na+低于正常。 ②病因：主要為體液的慢性、持續(xù)丟失。 ③病生：細(xì)胞外液滲透壓降低，細(xì)胞內(nèi)水腫、細(xì)胞外液減少，易出現(xiàn)低鈉性休克、循環(huán)衰竭。 ④癥狀：以失鈉癥狀為突出。 ⑤診斷：病史特點(diǎn)+臨床表現(xiàn)、血Na+。 ⑥治療： a.輸注含鈉溶液或高滲鹽水。 b.需補(bǔ)充的鈉量（mmol)＝（血Na+正常值－測(cè)得值)×體重（kg)×0.5-0.6 3、高滲性脫水：（hypertonic dehydration) ①定義：失水多于失鈉，血Na+高于正常值 ②病因：主要是水分大量喪失，如出汗。 ③病生：細(xì)胞外液滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)外液均減少，嚴(yán)重時(shí)腦細(xì)胞脫水。 ④癥狀：以脫水癥狀為突出，口渴為代表。 ⑤診斷：病史特點(diǎn)+以口渴為代表的脫水癥狀、血Na+。 ⑥治療：補(bǔ)充糖水或低滲鹽水（0.45%)
（二)鉀離子的異常 1.低鉀血癥：（hypokalemia) （1)定義：血k+<3.5mmol/L。 （2)原因： ①攝入不足； ②丟失過多包括從消化道和尿中的丟失； ③k+細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。 （3)癥狀 ①骨骼�。杭o力為最早表現(xiàn)。 ②胃腸道：厭食、惡心、腸麻痹等。 ③心臟：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常、ECG 改變（S-T降低，U波出現(xiàn))。 （4)治療 ①原則：分次連續(xù)補(bǔ)充10%氯化鉀。 ②靜脈補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)： a、濃度：<3‰； b、速度：<20mmol/h c、總量：<100～200mmol/d d、時(shí)機(jī)：尿量＞40ml/h e、在續(xù)補(bǔ)充3-5天。 2.高鉀血癥（hyperkalemia) （1)定義：血k+＞5.5mmol/L。 （2)原因： ①k+進(jìn)入血中太多； ②腎排出k+功能減退； ③細(xì)胞內(nèi)k+外移。 （3)臨床表現(xiàn)： 無特異性。危險(xiǎn)的是可致心跳驟停，ECG有特征性（T波高尖，QT間期延長)。 （4)診斷： 病因、血k+＞5.5mmol/L，ECG可輔助診斷。 （5)治療 ①停用一切含K +的藥物和溶液； ②促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)陽離子交換樹酯的應(yīng)用透析療法。 ③對(duì)抗心律失常。 三、酸堿平衡的失調(diào) ［HCO3－］的原發(fā)改變?yōu)榇x性酸堿中毒 PacO2的原發(fā)改變?yōu)楹粑运釅A中毒
（一)代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis) 1.定義： HCO3－原發(fā)性減少PH<7.35 2.原因： (1) 堿性物質(zhì)丟失過多； (2)酸性物質(zhì)酸產(chǎn)生過多； (3)腎功能不全。 3.表現(xiàn)： （1)呼吸改變：呼吸深大、快，呼出氣帶酮味。 （2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：抑制表現(xiàn)，嚴(yán)重者可嗜睡、昏迷。 （3)心血管系統(tǒng)：毛細(xì)血管擴(kuò)張，血壓下降，面頰潮紅，心率增快，甚至心律失常，心功能減退。 4.診斷 病因+HCO3－降低、PH降低、CO2CP降低 5.治療 1.輕度： （HCO3－為16-18mmol/L)常可經(jīng)補(bǔ)充液體.糾正缺水,消除病因而自行糾正,不必應(yīng)用堿性藥物。 2.重度： （HCO3－<10mmol/L) 需迅速補(bǔ)液并用堿性藥物進(jìn)行治療。常選用5%NaHCO3溶液,首次劑量100-250ml。邊治療邊觀察，逐步糾正，寧酸勿堿。 （二)代謝性堿中毒 （Metabolic Alkalosis) 1.定義 HCO3－原發(fā)性增多,PH>7.45 2.原因 （1)酸性物質(zhì)丟失過多，如幽門梗阻； （2)堿性物質(zhì)攝入過多； （3)缺鉀和利尿剤的應(yīng)用導(dǎo)致低鉀低氯血癥。 3.表現(xiàn) 無明顯而特異的表現(xiàn)，常被低鉀血癥和脫水的癥狀掩蓋。 4.診斷： 病因+HCO3－、PH、CO2CP 5.治療： ①輕度：輸入等滲鹽水（0.9%Nacl溶液)同時(shí)糾正低血鉀，必要時(shí)輸用鹽酸精氨酸。 ②重度（HCO3－>45mmol/L)：需迅速中和HCO3－常選用0.1~0.2mmol/L的稀鹽酸。 四、水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)的綜合防治與護(hù)理 （一)診斷： 1、明確原發(fā)病因及其特點(diǎn)； 2、癥狀和體征； 3、實(shí)驗(yàn)室檢查 （二)治療與護(hù)理 1.原則： 治療和糾正中，應(yīng)分輕重緩急，依次予以調(diào)整。 消除病因→補(bǔ)充血容量、糾正脫水 →糾正嚴(yán)重的酸堿失調(diào)→調(diào)整和補(bǔ)充電解質(zhì) 2.液體療法 醫(yī)學(xué)考研網(wǎng)1)定量： 當(dāng)日的水和電解質(zhì)的補(bǔ)充總量應(yīng)包括生理需要量+額外喪失量+已丟失量(1/2~3/2)三個(gè)部份。 （2)定性： 首先給予水、鈉的補(bǔ)充，根據(jù)不同情況選用等滲、低滲、高滲鹽水或平衡液，恢復(fù)血容量；應(yīng)用堿性藥物糾正嚴(yán)重的酸中毒；尿量增加后再給予鉀離子等的補(bǔ)充。 （3)定速： 先快后慢，頭6~8小時(shí)補(bǔ)全天量的1/2，后16~18小時(shí)補(bǔ)充其余1/2，使血容量不足在3～4小時(shí)得到明顯改善。 | 多媒體配文獻(xiàn)圖片 多媒體配文獻(xiàn)圖片 多媒體配文獻(xiàn)圖片 多媒體配文獻(xiàn)圖片 多媒體配文獻(xiàn)圖片 多媒體配文獻(xiàn)圖片 多媒體配文獻(xiàn)圖片 配合課堂討論 多媒體配文獻(xiàn)圖片 舉例說明并 配合課堂討論
| （10分鐘)
（10分鐘)
（10分鐘)
▲重點(diǎn) (10分鐘)
第一節(jié)課完
▲重點(diǎn)(10分鐘)
(15分鐘)
(15分鐘)
第二節(jié)課完
20分鐘)
▲重點(diǎn)(10分鐘) 特別強(qiáng)調(diào)
(10分鐘)
第三節(jié)課完 (15分鐘)
▲重點(diǎn) (15分鐘)
(10分鐘)
第四節(jié)課完 ▲重點(diǎn)(15分鐘)
(10分鐘)
(15分鐘)
第五節(jié)課完
(10分鐘)
(10分鐘)
(20分鐘)
第六節(jié)課完
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小 結(jié) | 本次課主要講述了:體液的正常代謝與調(diào)節(jié) ,高滲性、低滲性、等滲性缺水的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和護(hù)理方法。 低鉀血癥和高鉀血癥的原因、病理生理、臨床表現(xiàn)和診斷治療, 謝性酸堿中毒的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療,水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的綜合防治原則、步驟、治療護(hù)理過程中液體療法、輸液計(jì)劃的制定。 重點(diǎn)通過正常體液代謝和調(diào)節(jié)的講解，引導(dǎo)理解水和鈉的密切關(guān)系，從而正確理解脫水與失鈉的關(guān)系復(fù)習(xí)鉀離子的正常分布、代謝和生理作用，正確理解低鉀血癥和高鉀血癥的發(fā)生與糾正。講解體液失調(diào)的發(fā)生和防治的“綜合”含義，理解輸液計(jì)劃制定的基本原則。 |
復(fù) 習(xí) 思 考 題 | 1、等滲性脫水的臨床表現(xiàn)與治療？ 2、低鉀血癥靜脈補(bǔ)鉀治療的注意事項(xiàng)？ 3、體液失調(diào)的綜合治療與護(hù)理原則？ |
下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | 休克的病理生理特點(diǎn) |
實(shí) 施 情 況 及 分 析 | 1;計(jì)劃時(shí)間與實(shí)際授課相符。 2:幻燈與多媒體效果好。 3:課堂紀(jì)律好。 |
