第六節(jié) 第四節(jié) 婦科常用手術(shù)
一、前庭大腺囊腫造口術(shù)
1．適應證前庭大腺囊腫或膿腫。
2．禁忌證前庭大腺急性炎癥癥期尚未形成膿腫或囊腫者。
3．方法與步驟
⑴術(shù)前1：5000高錳酸鉀坐浴，每日1次，連用3天。
⑵患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，陰部阻滯麻醉或局麻。
⑶將小陰唇外翻，于腺體出口部位、囊腫表面皮膚與粘膜交界處，沿囊腫的直徑弧行切開囊腫或膿腫壁，長約1-2cm。
⑷排出囊內(nèi)容物，用生理鹽水或抗生素液體沖洗囊腔。
⑸用鑷子提起囊壁，外翻，用2-0腸線將外翻的囊壁與周圍的粘膜切口緣行間斷縫合，形成袋口狀，使翻出的囊壁形成一新的腺管開口。如為膿腫，則不妥縫合。為防止袋口重新閉鎖，囊腔內(nèi)可放置凡士林或生理鹽水紗布條引流。
3．注意事項
⑴術(shù)時囊腫造口應有足夠的寬度，一般縫合后可容上食指寬為度，以防復發(fā)。
⑵術(shù)后用1:5000高錳酸鉀溶液坐溶，24小時后抽出引流紗布。
⑶禁性生活1個月。
二、單純外陰病灶切除術(shù)
1．適應癥
⑴外陰部局限性良性腫瘤，如乳頭狀瘤、纖維瘤、脂肪瘤。
⑵尖銳濕疣。
⑶皮脂腺囊腫要求手術(shù)切除者。
2．禁忌證
外陰、陰道急性炎癥。
3．方法與步驟
⑴患者膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，骶麻或局麻。
⑵良性帶蒂腫瘤切除術(shù)：術(shù)者用鼠齒鉗夾持腫瘤或贅生物，在腫物蒂根部皮膚做梭形或紡錘形切口。切口皮膚、游離出蒂根約1cm，用彎血管鉗夾住蒂部，切斷，切除腫瘤，用1-10腸線貫穿縫扎瘤蒂，用1號絲線間斷縫合皮膚。
⑶良性無蒂腫瘤或疣切除術(shù)。如外陰巨大濕疣，可用紗布包裹腫物，盡量提起，暴露與皮膚界限，沿腫瘤邊緣，切開皮膚緣，分離腫物，直至完整剝離。腫物基底面積大者需用0號腸線間斷縫合腔底間隙，再用4號絲線間斷縫合皮膚，如腫瘤生長在一側(cè)小陰唇時，可一并切除。
4．注意事項
⑴手術(shù)范圍一般距病灶邊緣0.5~1cm，將病灶區(qū)的皮膚、皮下脂肪和結(jié)締組織完整切除。
⑵手術(shù)時間選擇在月經(jīng)干凈后3~5天為宜。
⑶術(shù)后保持外陰清潔，預防感染，每次大小便后可用苯扎溴銨棉球擦拭尿道口、陰道口。
⑷如腫瘤近尿道口時，術(shù)后應留置尿管3天。
⑸術(shù)后5~7天拆線。
三、單純外陰切除術(shù)
此手術(shù)是將全部外陰皮膚或病變區(qū)域皮膚，包括部分陰阜、小陰唇、陰蒂、會陰后聯(lián)合切除。
1．適應癥
⑴外陰營養(yǎng)不良經(jīng)保守治療無效，尤其是活檢已出現(xiàn)間變的增生型營養(yǎng)不良。
⑵藥物或物理治療無效的頑固性外陰炎反復發(fā)作者。
⑶外陰上皮肉瘤樣病變或原位癌。
⑷外陰尖銳濕疣，難以用藥物或其他方法根治者。
2．禁忌證
⑴外陰良性炎癥。
⑵外陰結(jié)核、外陰浸潤癌。
3．方法與步驟
⑴患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，骶管麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉。
⑵切口設(shè)計：麻醉后用2%醋酸溶液或碘溶液涂擦外陰。涂醋酸后病變區(qū)發(fā)白或灰暗，局涂碘后病變區(qū)不著色，以此明示病變范圍和界限。在距病變皮膚外緣1.5-2cm處做橢圓形外切口自陰蒂上方1cm的陰阜處，沿左右大陰唇外側(cè)向下，至會陰唇聯(lián)合；內(nèi)切口呈梭形，起自陰蒂下方，尿道口上方，沿左右小陰唇內(nèi)側(cè)前庭向下，匯合于陰唇后聯(lián)合。并以甲紫標出切口線。
⑶外陰切除：自外切口線頂點由上而下切開皮膚全層，切除恥骨前皮膚、皮下脂肪，深度不要達深筋膜，注意陰蒂體背部血管，游離鉗夾，縫扎止血，縫扎側(cè)面來的陰部內(nèi)動靜脈叢止血，直達會陰后聯(lián)合，深度不要達會陰肌筋膜，與內(nèi)切口會合，切除外陰，在離斷組織前，應置金屬導尿管于尿道內(nèi)指示位置所在，以免損傷尿道。
⑷縫合切口：在內(nèi)外切緣之間間斷縫合皮下脂肪層，關(guān)閉死腔；間斷縫合皮膚，將尿道口及陰道口粘膜分別與周圍皮膚對縫，使傷口呈球拍狀。
⑸術(shù)畢留置導尿管。
4．注意事項
⑴術(shù)后每日常規(guī)擦拭外陰傷口，保持外陰清潔，留置導尿管5-7天。
⑵術(shù)后2-3天無渣流食，以免過早大便。
⑶常規(guī)用抗生素，術(shù)后7天拆線。如發(fā)生皮下血腫，可用局部壓迫、冷敷。
四、宮頸息肉摘除術(shù)
宮頸息肉是由于長期慢性炎癥刺激引起的宮頸管局部粘膜組織增生，并逐漸向?qū)m頸外口突出而形成的。息肉大小及個數(shù)不等，常有細長的蒂，多附著于宮頸外口，少數(shù)來源于宮頸管。
1．適應證宮頸息肉。
2．禁忌證
⑴生殖器官急性炎癥，陰道有明顯的膿性分泌物。
⑵白帶清潔度Ⅱ度以上。
3．方法與步驟
⑴患者取膀胱截石位，不需麻醉，先用肥皂水擦洗外陰、陰道，沖凈后用碘伏棉球擦洗，鋪無菌巾。
⑵陰道窺視和雙合診檢查，注意宮頸息肉大小、數(shù)量、蒂的粗細及長短、附著部位等。用陰道窺器暴露宮頸后，以1:10稀釋的碘伏再次消毒陰道宮頸。
⑶術(shù)者用宮頸鉗鉗夾牽引固定宮頸，用宮頸息肉鉗或組織鉗鉗夾息肉蒂部，取出或扭轉(zhuǎn)取出。蒂較粗的息肉，可用組織鉗鉗夾提起息肉，暴露息肉蒂部，以血管鉗鉗夾蒂部，切取息肉，蒂部采用電凝、激光、內(nèi)凝或結(jié)扎出血。
⑷用小號刮匙搔刮息肉附著部，再次消毒宮頸、陰道，摘除息肉組織用10%甲醛固定后送病理檢查。
4．注意事項
⑴術(shù)后保持外陰清潔，觀察陰道血管，服用抗生素預防感染。
⑵體積較大、蒂較粗、附著部位較高的息肉切除后應采用碘酊燒灼、局部壓迫、電凝或縫扎等方法，防止術(shù)后出血的發(fā)生。
⑶術(shù)后宮頸和陰道部還存在尖瘤，宮頸息肉就可能復發(fā)。故消除宮頸和陰道局部炎癥，手術(shù)中盡可能去除所有息肉、徹底刮除殘留的息肉根部有助于預防復發(fā)。
五、輸卵管妊娠手術(shù)
輸卵管妊娠是異位妊娠中最常見的一種。手術(shù)方式根據(jù)患者有無生育要求，輸卵管妊娠部位、大小、內(nèi)出血量及輸卵管壁損害程度，對側(cè)輸卵管的狀況等，可分為保守性手術(shù)和根治性手術(shù)。前者指用藥物或手術(shù)殺死或清除胚胎，保留患側(cè)輸卵管生育功能的手術(shù)；而后者系切除病變局部或病變側(cè)輸卵管，達到手術(shù)治愈的目的。
㈠輸卵管妊娠的保守性手術(shù)
1．適應證
⑴輸卵管妊娠未破，或有少量出血，妊娠快<5cm者。
⑵患者要求保留生育能力。
⑶排除宮內(nèi)妊娠，并容易隨訪。
⑷無輸卵管妊娠史。
⑸胚胎無血管性搏動。
2．禁忌證
⑴患側(cè)輸卵管破損嚴重無法修復者。
⑵切除病灶后殘留段<5cm者。
⑶陳舊性輸卵管妊娠部位有血腫形成或積血者。
3．方法與步驟
⑴擠壓術(shù)：用于輸卵管傘部妊娠或壺腹部遠端腔內(nèi)妊娠。術(shù)時將妊娠物用手自妊娠部近端向遠端擠壓排出。
⑵造口術(shù)與切開縫合術(shù)：適用于壺腹部妊娠。術(shù)時沿輸卵管膨大處縱行切開輸卵管，切開的長度視妊娠塊的大小而定，一般1~1.5cm即可。用小彎鉗www.med126.com將管腔內(nèi)的妊娠物及包塊輕輕取出，再用吸管吸凈，并沖洗管腔，切口不縫合者稱造口術(shù)或開窗術(shù)。出血處可電凝出血。若切口用5-0可吸收線縫合，稱輸卵管切開縫合術(shù)。
⑶對端吻合術(shù)：適用于峽部妊娠及壺腹部近端妊娠，或破裂型切口不規(guī)則者。將孕段輸卵管切除，兩側(cè)殘端對應用5-0可吸收線間斷縫合肌層3~4針，然后再間斷縫合漿膜層3針。
4．注意事項
⑴術(shù)中充分止血，注意保持手術(shù)創(chuàng)面濕潤以減少損傷及術(shù)后粘連。
⑵用手術(shù)顯微鏡時，仔細處理對側(cè)側(cè)輸卵管，分離其周圍粘連，術(shù)中行通液術(shù)觀察其通暢程度。
⑶手術(shù)前迅速補充血容量，術(shù)后常規(guī)應用抗生素，術(shù)后4周可考慮行輸卵管通液術(shù)。
⑷輸卵管保守性手術(shù)后可能形成持續(xù)性異位妊娠，其診斷主要靠手術(shù)后的監(jiān)測，如術(shù)后出現(xiàn)異常的HCG增高，給予甲氨蝶20mg，肌注或靜注，連用5天。也可一次給予50mg/m2肌注，一般均可獲較好的治療效果。
㈡輸卵管妊娠的根治性手術(shù)
1、 適應證
⑴無生育要求的患者，或手術(shù)時同時要求絕育者，或絕育后的輸卵管妊娠者。
⑵妊娠輸卵管損傷嚴重無法修復者。
⑶間質(zhì)部妊娠。
⑷患側(cè)輸卵管發(fā)生兩次妊娠者。
2、 方法與步驟
⑴常規(guī)開腹后探查子宮、附件與周圍臟器，分離輸卵管周圍粘連，并檢查卵巢能否保留。
⑵術(shù)者以左手將病變的輸卵管提起，使輸卵管系膜展平，用電刀切斷輸卵管系膜，用兩把彎鉗夾住輸卵管間質(zhì)部，切斷，縫扎斷端。亦可在輸卵管妊娠部兩端分別用彎鉗夾住，電刀切除妊娠部，兩端分別用4號絲線縫扎。
⑶檢查無執(zhí)業(yè)醫(yī)師活動性出血后探查對側(cè)輸卵管，有粘連者應予分離，傘端閉鎖者可松解暴露管口并行造口術(shù)。
