第十節(jié) 婦科腫瘤標志物檢查
概說
腫瘤標志物是腫瘤細胞異常表達所產(chǎn)生的蛋白抗原或生物活性物質(zhì)，可在腫瘤患者的組織、血液或體液及排泄物中檢測出，有助于腫瘤診斷、鑒別診斷及監(jiān)測。
一、相關(guān)抗原及胚胎抗原
㈠癌抗原125（CAl25)
1．檢測方法及正常值：CAl25檢測方法多選用放射免疫測定方法（RIA)和酶聯(lián)免疫法（ELISA)�？墒褂脴藴试噭┖�。常用血清檢測閾值為35KU／ml。
2．臨床意義：CAl25在胚胎時期的體腔上皮及羊膜有陽性表達，一般表達水平低并且有一定的時限。在多數(shù)卵巢漿液性囊腺癌表達陽性，一般陽性準確率可達80％以上。
CAl25是目前世界上應(yīng)用最廣泛的卵巢上皮樣腫瘤標志物，在臨床上廣泛應(yīng)用于鑒別診斷盆腔腫塊，檢測治療后病情進展，以及判斷預后等。特別在監(jiān)測療效相當敏感。有效的手術(shù)切除及成功地化療后，血漿CAl25水平明顯下降；血漿CAl25持續(xù)高水平預示術(shù)后腫瘤殘留、腫瘤復發(fā)或惡化。CAl25水平高低可反映腫瘤大小，但血漿CAl25降至正常水平卻不能排除直徑小于1cm的腫瘤存在。血漿CAl25的水平在治療后明顯下降者，如在治療開始后CAl25下降30％，或在3個月內(nèi)CAl25下降至正常值，則可視為有效。若經(jīng)治療后CAl25水平持續(xù)升高或一度降至正常水平隨后復升，復發(fā)轉(zhuǎn)移幾率明顯上升。一般認為，CAl25國家醫(yī)學考試網(wǎng)持續(xù)>35KU／L，在2～4個月內(nèi)腫瘤復發(fā)危險性最大，復發(fā)率可達92.3％，即使在二次探查時未能發(fā)現(xiàn)腫瘤，而很可能在腹膜后淋巴結(jié)群和腹股溝淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移。
CAl25對宮頸腺癌及子宮內(nèi)膜癌的診斷也有一定敏感性，對原發(fā)性腺癌，其敏感度約為40％～60％，而對腺癌的復發(fā)診斷，敏感性可達60％～80％。對子宮內(nèi)膜癌來說，CAl25的測定值還與疾病的分期有關(guān)。當CAl25水平>40KU／L時，有90％的可能腫瘤已侵及子宮漿肌層。在子宮異位癥患者血液CAl25濃度增高，但一般很少超過200KU／L。
㈡NB70／K
1．檢測方法及正常值：NB70／K測定多選用單克隆抗體RIA法，正常血清檢測閾值為50AU／ml。
2．臨床意義：NB70／K是用人卵巢癌相關(guān)抗原制備出的單克隆抗體，對卵巢上皮性腫瘤敏感性可達70％。實驗證明，NB70／K與CAl25的抗原決定簇不同，NB70／K對黏液性囊腺瘤也可表達陽性，因此在臨床應(yīng)用中可互補檢測，提高腫瘤檢出率，特別對卵巢癌患者早期診斷有益。
㈢糖鏈抗原19-9（CAl9-9)
1．檢測方法及正常值：CAl9-9測定方法有單抗或雙抗RIA法，血清正常值為37Uarb／m1。
2．臨床意義：CAl9-9是由直腸癌細胞系相關(guān)抗原制備的單克隆抗體，除對消化道腫瘤如胰腺癌、結(jié)腸直腸癌、胃癌及肝癌有標志作用外，對卵巢上皮性腫瘤也有約50％的陽性表達，卵巢黏液性囊腺癌陽性表達率可達76％，而漿液性腫瘤則為27％。子宮內(nèi)膜癌及宮頸管腺癌也可陽性。
㈣甲胎蛋白（AFP)
1．檢測方法及正常值：甲胎蛋白是由胚胎肝細胞及卵黃囊產(chǎn)生的一種糖蛋白，通常應(yīng)用RIA或ELISA方法檢測，檢測閾值為10～20ng／ml。
2．臨床意義：AFP是屬于胚胎期的蛋白產(chǎn)物，但在出生后部分器官惡性病變時可以恢復合成AFP的能力，在卵巢生殖細胞腫瘤中，相當?shù)囊徊糠诸愋湍[瘤AFP水平明顯升高。例如卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤)是原始生殖細胞向卵黃囊分化形成的一種腫瘤，其血漿AFP水平常&g醫(yī)學全.在線m.zxtf.net.cnt;1000ng／ml，卵巢胚胎性癌和未成熟畸胎瘤血漿AFP水平也可升高，部分也可>1000ng／ml。上述腫瘤患者經(jīng)手術(shù)及化療后，血漿AFP可轉(zhuǎn)陰或消失，若AFP持續(xù)一年保持陰性患者在長期臨床觀察中多無復發(fā)；若AFP升高，即使臨床上無癥狀，也可能有隱性復發(fā)或轉(zhuǎn)移，應(yīng)嚴密隨訪，及時治療。因此，AFP對卵巢惡性生殖細胞腫瘤尤其是內(nèi)胚竇瘤的診斷及監(jiān)視有較高價值。
㈤癌胚抗原（CEA)
1．檢測方法及正常值：CEA檢測方法多采用RIA和ELISA測定法。
血漿正常閾值因測定方法不同而不同，一般在2.5~20ng／ml。在測定時應(yīng)設(shè)定正常曲線，一般認為，CEA>5ng／m1可視為異常。
2．臨床意義：CEA屬于一種腫瘤胚胎抗原，屬糖蛋白，胎兒胃腸道及某些組織細胞有合茂CEA的能力，出生后血含量甚微。多種惡性腫瘤均可表達陽性，因此CEA對腫瘤類別無特異性標志功能。在婦科惡性腫瘤中，卵巢黏液性囊腺癌CEA陽性率最高，其次為Brenner瘤，子宮內(nèi)膜樣癌及透明細胞癌也有相當CEA表達水平；漿液性腫瘤陽性率相對較低。腫瘤的惡性程度不同，其YEA陽性率也不同。實驗室檢測結(jié)果，卵巢黏液性良性腫瘤CEA陽性率為15％，交界性腫瘤為80％，而惡性腫瘤可為100％。50％的卵巢癌患者血漿CEA水平持續(xù)升高，尤其黏液性低分化癌最為明顯。血漿水平持續(xù)升高的患者常發(fā)展為復發(fā)性卵巢腫瘤，且生存時間短。借助CEA測定手段，動態(tài)監(jiān)測跟蹤各種婦科腫瘤的病情變化和觀察治療效果有較高臨床價值。
㈥鱗狀細胞癌抗原（SCCA)
1．檢測方法和正常值：SCCA通用的測定方法為RIA和ELISA，也可采用化學發(fā)光方法，其敏感度可大大提高。血漿中SCCA正常閾值為2ng／L。
2．臨床意義：SCCA是從宮頸鱗狀上皮細胞癌分離制備得到的一種腫瘤糖蛋白相關(guān)抗原，其分子量為48000。SCCA對絕大多數(shù)鱗狀上皮細胞癌均有較高特異性。
70％以上的宮頸鱗癌患者血漿SCCA升高，而宮頸腺癌僅有15％左右升高，對外陰及陰道鱗狀上皮細胞癌敏感性為40％~50％。SCCA的血漿水平與宮頸鱗癌患者的病情進展及臨床分期有關(guān)，若腫瘤明顯侵及淋巴結(jié)，SCCA明顯升高。當患者接受徹底治療痊愈后SCCA水平持續(xù)下降。SCCA還可作為宮頸癌患者療效評定的指標之一，當化療后SCCA持續(xù)上升，提示對此化療藥物不敏感，應(yīng)更換化療方案或改用其他治療方法。SCCA對復發(fā)癌的預示敏感性可達65％~85％，而且在影象學方法確定前3個月，SCCA水平就開始持續(xù)升高。因此，SCCA對腫瘤患者有判斷預后，監(jiān)測病情發(fā)展的作用。
二、雌、孕激素受體測定
受體是靶細胞上能與激素特異性結(jié)合的分子，其主要功能為識別激素信號并與它特異性結(jié)合，然后將激素信息傳遞至細胞內(nèi)的特定部位，從而影響細胞的代謝過程或?qū)虮磉_進行調(diào)控。因此，受體是決定細胞能否對激素信號產(chǎn)生應(yīng)答的關(guān)鍵因素。
㈠、原理
受體是具有特殊生物活性的蛋白質(zhì)，在與激素結(jié)合時具有4個基本特征：
①專一性（特異性)：激素能與其特異性受體結(jié)合是因為雙方在分子構(gòu)型與構(gòu)象方面嚴格匹配，故受體只能與其特異性激素結(jié)合，與其他激素不能結(jié)合或結(jié)合力很弱。
②高親和力：受體對特異性激素的親和力高于其他結(jié)合蛋白。
③可飽和性：由于受體在細胞中數(shù)量少，故與其特異性激素的結(jié)合表現(xiàn)為可飽和性。
④可逆性：受體與激素的結(jié)合為非共價鍵結(jié)合，受體激素復合物能可逆地分解為激素與游離受體。受體測定的基本原理是根據(jù)上述特征，采用各種標記激素（如放射性核素、酶或熒光等作標記)與待測樣品中的受體在一定條件下進行特異性結(jié)合，然后用適宜技術(shù)分離和測定激素與受體復合物的量或分布部位。
㈡、方法
受體測定技術(shù)很多，如細胞學、生物化學、組織化學、免疫學與分子生物學等技術(shù)都可用于檢測受體。目前雌、孕激素受體（ER；PR)多采用單克隆抗體免疫染色法測定。
㈢、正常值
若從細胞或組織勻漿進行測定，其定量參考值：ER為20pmol/ml，PR為50pmol/ml。
㈣、臨床應(yīng)用
受體的含量及對特異性激素的親和力受許多因素的影響，如遺傳、細胞分化與激素調(diào)節(jié)等，其中激素對受體的特異性調(diào)節(jié)有重要的生理意義。凡激素使受體數(shù)量增加或親和性增加的稱為升調(diào)節(jié)，如E2對ER與PR均為升調(diào)節(jié)。凡激素使受體數(shù)量或親和性減少的稱為降調(diào)節(jié)，如P對ER與PR都是降調(diào)節(jié)。
㈠了解婦產(chǎn)科疾病的病因與發(fā)病機制
正常的月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜ER與PR呈周期性變化。在增生期由于E2的升調(diào)節(jié)作用，ER與PR含量逐漸增加，至增生晚期達高峰；在分泌期由于孕激素的降調(diào)節(jié)作用，ER與PR均下降。
子宮內(nèi)膜增生過長時，出現(xiàn)ER與PR的降調(diào)節(jié)障礙。在不同類型的子宮內(nèi)膜增生過長中，孕激素對類固醇激素受體降調(diào)節(jié)的障礙程度不同。外源性孕激素治療后，腺囊型與腺瘤型增生過長的子宮內(nèi)膜中ER不下降，非典型增生過長的子宮內(nèi)膜中ER與PR均不下降。
子宮內(nèi)膜異位癥患者的原位子宮內(nèi)膜ER與PR含量及周期性變化與正常婦女相同，而異位子宮內(nèi)膜的ER與PR含量均低于原位內(nèi)膜組織。異位內(nèi)膜的ER可呈與原位內(nèi)膜相似的周期性變化，或持續(xù)較低水平周期變化不明顯。異位內(nèi)膜的PR含量的周期性變化與原位內(nèi)膜不同步，分泌期高于增生期。不同部位的異位內(nèi)膜組織PR含量不同，一般來說，陰道與腹膜的異位內(nèi)膜組織的PR高于卵巢異位內(nèi)膜組織。類固醇激素受體研究結(jié)果說明異位內(nèi)膜與原位內(nèi)膜的類固醇激素調(diào)節(jié)作用不同，尤其是孕激素的調(diào)節(jié)作用不同于正常子宮內(nèi)膜。
㈡指導婦科惡性腫瘤的激素治療及預后估計
近年來許多研究資料表明，婦科惡性腫瘤組織中ER與PR陽性（ER+、PR+)者，分化較好，激素治療有效，病人預后亦較好。子宮內(nèi)膜癌組織的ER、PR含量與腫瘤的分級、臨床分期、細胞分化及患者預后有關(guān)。分化好的內(nèi)膜癌通常ER+、PR+，生存期長的通常PR+，期別晚的、未分化的內(nèi)膜癌組織中通常PR-，因此ER+與PR+者預后較好，生存期較長，而PR-者則預后不佳。
正常宮頸組織的ER、PR含量低于子宮內(nèi)膜，宮頸ER與PR含量在周期中變化不明顯。不少學者報道宮頸癌組織的ER、PR陽性率與腫瘤的病理分型與癌細胞分化程度有關(guān)，即腺癌的ER陽性率高于鱗癌，高分化鱗癌的ER與PR陽性率高于低分化鱗癌。近年來研究還表明，宮頸癌組織ER+與PR+者預后較好，生存期一般較ER-與PR-者長。
正常卵巢的黃體及皮質(zhì)中有豐富的PR，但ER含量很低，惡性卵巢腫瘤的ER陽性率高于正常卵巢及卵巢良性腫瘤。高分化的卵巢癌組織中ER、PR含量高于低分化的卵巢腫瘤，漿液性卵巢癌生存期與ER水平有關(guān)。卵巢腫瘤的ER、PR測定可作為綜合估計病人預后的一種指標。
㈢篩選抗類固醇激素在篩選人工合成的抗激素時，受體結(jié)合試驗常作為篩選的指標。抗雌（孕)激素與靶器官的受體有很高的親和力，通過與受體競爭性結(jié)合，阻斷雌（孕)激素的作用。
米非司酮具有抗孕激素作用，它是在靶細胞水平競爭性地抑制孕酮，對子宮內(nèi)膜PR的親和力比孕酮強5倍，已成功地用于終止早孕。三苯氧胺是抗雌激素藥物，能競爭性地抑制雌激素與ER結(jié)合而發(fā)揮其抗雌激素作用，已廣泛應(yīng)用于雌激素依賴性腫瘤的治療，如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮平滑肌瘤等。
三、婦科腫瘤相關(guān)的癌基因和腫瘤抑制基因
㈠Myc基因
Myc基因?qū)儆谠┗�，其核苷酸編碼含有DNA結(jié)合蛋白的基因組分，參與細胞增殖、分化及凋亡的調(diào)控，特別在細胞周期G0期過渡到G1期的調(diào)控過程，所以認為Myc基因是細胞周期的正性調(diào)節(jié)基因。
Myc基因的改變往往是擴增或重排所致。在卵巢惡性腫瘤，宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌等婦科惡性腫瘤可發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有Myc基因的異常表達。Myc基因的過度表達在卵巢腫瘤患者中占約20％，多發(fā)生在漿液性腫瘤。而30％的宮頸癌有Myc基因過度表達。表達量可高于正常2~40倍。Myc基因的異常擴增意味著患者預后極差。
㈡Ras基因
作為原癌基因類的ras基因家族（N-ras，K-ras和H-ras)對某些動物和人類惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展起重要作用。在宮頸癌患者中均可發(fā)現(xiàn)有三種ras基因的異常突變，子宮內(nèi)膜癌僅發(fā)現(xiàn)K-ras基因突變。而部分卵巢癌患者可有K-ras和N-ras的突變，但至今未發(fā)現(xiàn)與H-ras基因突變有關(guān)聯(lián)。
有研究表明20％~35.5％的卵巢惡性腫瘤有K-ras基因的突變，其中多見于漿液性腫瘤，K-ras的過度表達往往提示病情已進入晚期或有淋巴或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此認為K-ras可以作為判斷卵巢惡性腫瘤患者預后的指標之一。宮頸癌ras基因異常發(fā)生率為40％~100％不等，在ras基因異常的宮頸癌患者中，70％患者同時伴有Myc基因的擴增或過度表達。提示這兩種基因共同影響宮頸癌的預后。
㈢C-erbB2基因
C-erbB2基因也稱neu或HER2基因，其核苷酸編碼含有185KDa膜轉(zhuǎn)運糖蛋白。卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生也與C-erbB2密切相關(guān)。據(jù)報道，20％~30％的卵巢腫瘤患者有erbB2基因的異常表達，并預示預后不佳；10~20％的子宮內(nèi)膜癌患者過度表達erbB2。一些初步研究表明，erbB2的過度表達與不良預后相關(guān)。通過組織化學方法可較容易地檢測到細胞及其間質(zhì)中erbB2陽性蛋白抗原。
㈣P53基因
P53是當今研究最為廣泛的人類腫瘤抑制基因。
P53基因全長20Kb，位于17號染色體短臂。P53蛋白與DNA多聚酶結(jié)合，可使復制起始復合物失活，此外，P53蛋白含有一段轉(zhuǎn)錄活性氨基酸殘基，可將腫瘤的抑制效應(yīng)通過激活其他抑制基因得以表現(xiàn)。P53基因的異常包括點突變、等位片段丟失、重排及缺乏等方式。出于這些變化，使其喪失與DNA多聚酶結(jié)合的能力，當DNA受損后，由于P53缺陷，使細胞不能從過度復制狀態(tài)解脫出來，更不能得以修復改變，進而導致惡性腫瘤細胞過度增殖。50％卵巢惡性腫瘤有P53基因的缺陷，在各期卵巢惡性腫瘤中均發(fā)現(xiàn)有P53異常突變，這種突變在晚期患者中遠遠高于早期患者，提示預后不良。
已知P53與細胞DNA損傷修復及導向凋亡有關(guān)。當HPVs基因產(chǎn)物如HPVl6和HPVl8與P53蛋白結(jié)合后能使后者迅速失活，這在病毒類癌基因表達的宮頸癌尤為明顯。在子宮內(nèi)膜癌患者中，20％樣本有P53的過度表達。P53突變導致該基因的過度表達，這種異常過度表達往往與子宮內(nèi)膜癌臨床分期、組織分級、肌層侵蝕度密切相關(guān)。
㈤其他腫瘤抑制基因
另一種腫瘤抑制基因nm23主要針對腫瘤轉(zhuǎn)移，也稱腫瘤轉(zhuǎn)移抑制基因，其基因產(chǎn)物為核苷酸二磷酸激酶（NDPK)。NDPK通過信號轉(zhuǎn)導，影響微管的組合和去組合，并且通過影響G蛋白的信號傳遞，最終控制細胞增殖和蛋白結(jié)合GDP的磷酸化過程。nm23的表達水平與卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移侵蝕性密切相關(guān)，為負相關(guān)關(guān)系。ErbB2基因過度表達可使nm23基因失活，nm23表達受抑制的結(jié)果則伴隨卵巢癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移。
