| 第七章 呼吸系統(tǒng)疾病 一、復(fù)習(xí)（簡(jiǎn)單，結(jié)合圖片)
(一)呼吸系統(tǒng)組成及特點(diǎn)
1. 組成：鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺，是通氣和換氣的器官。
2.特點(diǎn)：(1)與外界相通（環(huán)境中有害物、病原微生物、致敏原等→肺)
(2)血流量多（接受全部心輸出血量，全身各臟器疾病進(jìn)入血流中的致病因子→肺)
(3)自身防御功能,能凈化自身（粘液-纖毛排送系統(tǒng)；粘液中含溶菌酶、干擾素等；肺巨噬細(xì)胞；肺泡毛細(xì)血管膜)--受損（起主要作用)→肺疾病。
(二)肺組織學(xué) .gif)
*肺實(shí)質(zhì)：肺內(nèi)支氣管的各級(jí)分支及其終端的大量肺泡。
*肺間質(zhì)：結(jié)締組織及血管、淋巴管、神經(jīng)等。
*肺導(dǎo)氣部：葉支氣管→終末細(xì)支氣管,無(wú)氣體交換功能。
*肺呼吸部：呼吸細(xì)支氣管→肺泡,行使氣體交換功能。 氣管→左右主支氣管→葉支氣管→ 段支氣管 →小支氣管→ 細(xì)支氣管→ 終末細(xì)支氣管→ 呼吸細(xì)支氣管→ 肺泡管→ 肺泡囊→ 肺泡
*肺導(dǎo)氣部隨分支管經(jīng)變小,管壁漸薄,管壁結(jié)構(gòu)也漸變化： | .jpg)
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(1)上皮由假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮→ 單層纖毛柱狀杯狀細(xì)胞逐漸減少→消失
(2)腺體及軟骨漸減少→消失（細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管)
(3)平滑肌漸增多→完整的環(huán)行肌層（細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管)
*小氣道：臨床上，通常將管徑<2mm的小支氣管和細(xì)支氣管稱(chēng)為小氣道。
*肺小葉(肺的結(jié)構(gòu)單位): 每個(gè)細(xì)支氣管連同它的各級(jí)分支和分支末端的肺泡組成肺小葉。
*肺腺泡(基本功能單位): 呼吸細(xì)支氣管及其遠(yuǎn)端所屬的肺組織。
*肺泡: 支氣管樹(shù)的終末部分, 肺的主要結(jié)構(gòu)。
(1) 肺泡上皮（Ⅰ型: 95%,細(xì)胞扁平, 覆蓋肺泡內(nèi)表面; Ⅱ型: 少, 立方形, 分泌肺表面活性物質(zhì), 具有降低肺泡表面張力, 防止呼氣末肺萎陷和維持小氣道通暢功能)。
(2)肺泡毛細(xì)血管膜(氣血屏障): 肺泡表面液體層、Ⅰ型肺泡上皮與基膜、薄層結(jié)締組織、毛細(xì)血管內(nèi)皮與基膜。是氣血交換場(chǎng)所。總厚度約0.5微米。
*(3)肺泡隔: 相鄰肺泡之間的薄層結(jié)締組織(肺間質(zhì)) 彈性纖維較豐富。
*(4)肺泡間孔: 相鄰肺泡之間的小孔，呈圓形, 卵圓形或不規(guī)則裂隙狀, 直徑10-15微米, 是溝通或均衡鄰近肺泡內(nèi)氣體的含量的孔道。當(dāng)某個(gè)終末細(xì)支氣管或呼吸細(xì)支氣管阻塞時(shí), 起側(cè)支通氣作用, 防止肺泡萎縮。但肺感染時(shí), 病菌可通過(guò)肺泡孔擴(kuò)散, 使炎癥蔓延。
* Lambert管道(孔): 遠(yuǎn)端細(xì)支氣管和鄰近肺泡之間有短的上皮細(xì)胞覆蓋的小交通管道, 直徑約20-30微米, 稱(chēng)細(xì)支氣管-肺泡交通支或稱(chēng)Lambert孔, 維持側(cè)支通氣起重要作用。肺泡間孔只能幫助鄰近肺泡的側(cè)支通氣, 而Lambert孔則提供了多數(shù)肺泡通氣的途徑。
第一節(jié) 慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 是一組以肺實(shí)質(zhì)與小氣道受到病理?yè)p害后,導(dǎo)致慢性不可逆性氣道阻塞、呼氣阻力增加、肺功能不全為共同特征的肺疾病的統(tǒng)就。主指慢支、肺氣腫、支氣管哮喘、支擴(kuò)。
(一).慢性支氣管炎(chronic bronchitis)
1.病因及發(fā)病機(jī)制
多種因素長(zhǎng)期綜合作用,呼吸道反復(fù)病毒感染和繼發(fā)性細(xì)菌感染是引起本病發(fā)生、發(fā)展的重要因素。吸煙、空氣污染等可加重慢支炎的進(jìn)展。
*外因(感染;吸煙:吸煙者比不吸煙者患病率高2-8倍;環(huán)境:大氣污染、工業(yè)粉塵、過(guò)敏物)。
*內(nèi)因:機(jī)體抵抗力降低,呼吸系統(tǒng)防御功能受損。
2.病理變化
(1)呼吸道粘膜上皮的損傷與修復(fù):炎性滲出及粘液分泌↑→纖毛粘連倒伏、脫落,上皮細(xì)胞變性、壞死→上皮細(xì)胞再生修復(fù):鱗化,杯狀細(xì)胞↑→粘液纖毛排送系統(tǒng)功能↓
(2)呼吸道腺體的變化:粘液腺大量增生和肥大,分泌亢進(jìn);漿液腺化生為粘液腺;粘液上皮杯狀細(xì)胞增多。
分泌功能亢進(jìn)→咳嗽、咳痰癥狀;粘液栓→氣道完全或不完全阻塞→呼氣困難 ↓ 亢進(jìn)細(xì)胞漸衰竭→粘膜變薄,腺體萎縮(萎縮性慢支炎) →分泌物,痰少或無(wú)痰,干咳
(3)平滑肌、彈力纖維及軟骨受損(導(dǎo)致支擴(kuò)):管壁平滑肌束斷裂、萎縮,軟骨變性、萎縮、鈣化或骨化。喘息型患者,平滑肌束可增生、肥大、管腔變窄。
(4)管壁充血，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)
3.病理與臨床聯(lián)系
(1)咳、痰(炎癥刺激及分泌物增多)、喘(支氣管痙攣或支氣管狹窄及粘液栓阻塞)。
(2)肺部可聞及干、濕性羅音
(3)并發(fā)癥：支氣管擴(kuò)張、支氣管肺炎、肺氣腫(慢支反復(fù)發(fā)作縱深發(fā)展，累及許多細(xì)支氣管及肺泡，導(dǎo)致細(xì)支氣周?chē)组]塞性細(xì)支氣管炎阻塞性肺氣腫)、肺心病
(二).肺氣腫(pulmonary emphysema)
1.概念:指呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡因過(guò)度充氣呈持久性過(guò)度擴(kuò)張，并伴有肺泡間隔破壞，以致肺組織彈性減弱,容積增大的一種病理狀態(tài)。
2.病因及發(fā)病機(jī)制
肺氣腫是支氣管和肺疾病常見(jiàn)的并發(fā)癥,最多見(jiàn)于慢性阻塞性細(xì)支氣管炎。阻塞性肺氣腫發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是小氣道(主要是細(xì)支氣管)炎癥和肺泡間隔的斷裂。
(1)細(xì)支氣管阻塞性通氣障礙:a.慢性炎癥使小氣道管壁增厚、粘液栓→小、細(xì)支氣管不完全阻塞→能吸入部分氣體而呼氣困難。B.細(xì)支氣管支撐組織破壞:炎癥損傷細(xì)支氣管及肺泡壁的彈力纖維→呼氣時(shí)管腔閉陷及呼氣時(shí)肺泡壁不能回縮→肺腺泡內(nèi)殘氣量增多。C.細(xì)支氣管閉塞時(shí)吸入的空氣可經(jīng)細(xì)支氣管和肺泡之間的Lambert孔進(jìn)入閉塞遠(yuǎn)端的肺泡內(nèi)而呼氣時(shí)該孔閉合，空氣不能排出。
(2)彈性蛋白酶增多、活性增高
�、傩獾姥住� 嗜中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞→ 釋放多量彈性蛋白酶(正常水平的α1-AT可抑制這種破壞)及生成大量氧自由基→ 彈性蛋白酶↑、活性增強(qiáng) → 降解肺組織中的彈性硬蛋白、Ⅳ 型膠原、蛋白多糖→ 破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)。
*氧自由基(中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞釋放)使α1–抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin, α1-AT)失活,而此酶是彈性蛋白酶的抑制物。
②遺傳性α1–抗胰蛋白酶缺乏(或極低)是原發(fā)性肺氣腫的原因,此家族肺氣腫的發(fā)病率比一般人高15倍,多小于40 歲發(fā)病,我國(guó)少見(jiàn)。
③吸煙 a.致慢支炎(間接→肺氣腫) b.吸煙者的支氣管肺泡灌洗液中巨噬細(xì)胞含量為非吸煙者的 4倍以上。吸煙可使α1–抗胰蛋白酶失活。
3.分類(lèi)及病理變化
(1)肺泡性肺氣腫(alveolar emphysema) 阻塞性肺氣腫(obstructive emphysema)
�、傧倥葜醒胄�:肺腺泡中央?yún)^(qū)的呼吸細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張,肺泡管、肺泡囊變化不明顯。
�、谌倥菪停汉粑�(xì)支氣管→ 肺泡。多見(jiàn)于原發(fā)性肺氣腫。氣腫囊腔直徑大于1cm者稱(chēng)為大泡性肺氣腫
�、巯倥葜�?chē)?隔旁肺氣腫): 肺腺泡遠(yuǎn)側(cè)端的肺泡管和肺泡囊擴(kuò)張,近端呼吸細(xì)支氣管基本正常。常不合并慢性阻塞性肺疾病。
(2)間質(zhì)性肺氣腫(interstitial emphysema)
肺內(nèi)壓急驟升高→肺泡壁或細(xì)支氣管壁破裂→空氣進(jìn)入肺間質(zhì)→肺膜下、肺小葉間隔→串珠狀小氣泡→經(jīng)細(xì)支氣管周及血管周間隙→肺門(mén)、縱隔或頸部、上胸部形成皮下氣腫。
(3)其它
�、亳：叟苑螝饽[(不規(guī)則型肺氣腫)(paracicatrical emphysema)
�、�肺大泡(bullae lung) 是一種局灶性肺泡破壞, 融合形成的大囊泡。氣腫囊腔直徑大于2cm, 多為單個(gè)孤立的囊泡, 位于胸膜下。
�、劾夏晷苑螝饽[(老年性肺過(guò)度充氣)(senile emphysema)
肺組織退行性變, 肺的彈性回縮力減弱，而致肺殘氣量增多。
④代償性肺氣腫(非真性肺氣腫)(compensatory emphysema)
肺萎陷、肺葉切除后殘余肺組織的肺泡代償性過(guò)度充氣、膨脹。不伴氣道和肺泡壁的破壞。
4.病變
(1)肉眼:肺體積增大、邊緣鈍圓、 灰白質(zhì)軟、彈性降低切面海綿狀。 .jpg)
(2)鏡下:肺泡擴(kuò)張,間隔變窄、斷裂,肺泡孔擴(kuò)大,肺泡壁毛細(xì)血管顯著減少, 肺小動(dòng)脈內(nèi)膜呈纖維性增生、肥厚。 .jpg)
5.臨床表現(xiàn)
(1)呼氣性呼吸困難: 胸悶, 頭痛,紫紺等缺氧癥狀。
(2)桶狀胸: 重度, 胸廓前后徑增大;胸廓呈過(guò)吸氣狀態(tài): 肋間隙增寬, 肋骨上抬, 叩診過(guò)清音, 胸透肺透明度增加。
(3)胸片,肺功能檢查
(4)并發(fā)癥：
�、俜涡牟�:
肺泡間隔毛細(xì)血管床↓↓,循環(huán)阻力↑↑→肺動(dòng)脈壓力↑→肺心病
②自發(fā)性氣胸:肺大泡破裂→大量氣體進(jìn)入胸腔→大面積肺萎陷
�、�呼吸衰竭及肺性腦病:動(dòng)脈血PaO2<8Kpa(60mmHg),有或無(wú)PaCO2>6.67KPa(50mmHg),低氧血癥及高碳酸血癥導(dǎo)致各系統(tǒng)代謝功能?chē)?yán)重紊亂。呼吸衰竭造成的以腦功能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征稱(chēng)肺性腦病(表現(xiàn)為煩躁不安、驚厥、嗜睡、昏迷等)。
(三)支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis)
1.指肺內(nèi)支氣管管腔持久性擴(kuò)張伴管壁纖維性增厚的一種慢性化膿性疾病。
2.病因及發(fā)病機(jī)理
肺內(nèi)支氣管管徑的維持有賴(lài)于管壁彈力纖維和平滑肌纖維的回縮力與周?chē)谓M織的牽張力的平衡。此病發(fā)生的主要因素是支氣管壁結(jié)構(gòu)完整性。
(1)感染:①破壞管壁平滑肌、彈力纖維及軟骨→管壁彈性減弱；②支氣管周?chē)谓M織炎癥及纖維化→對(duì)管壁牽拉；③咳嗽→管內(nèi)壓↑
(2)遺傳因素:
�、倬薮髿夤�:支氣管管壁先天性發(fā)育障礙(平滑肌、軟骨彈力纖維薄弱或缺失)②肺囊性纖維化(pulmonary cystic fibrosis):由于未梢肺組織發(fā)育不良,小、細(xì)支氣管呈柱狀和囊狀擴(kuò)張。③Kartagener綜合征(與遺傳有關(guān)的支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎和內(nèi)臟易位的三聯(lián)癥):支氣管上皮 纖毛結(jié)構(gòu)異常并有運(yùn)動(dòng)功能缺欠,影響細(xì)菌排出。
3.病理變化
(1)部位:主要在肺段支氣管以下,直徑大于2mm的中、小支氣管,多見(jiàn)于左下葉,背側(cè)多。 .jpg)
(2)肉眼:病變支氣管可呈圓柱狀、囊狀擴(kuò)張,管腔內(nèi)大量膿液,蜂窩狀(小、細(xì)支氣管擴(kuò)張);管腔不規(guī)則、壁增厚。
(3)鏡下:慢性炎癥改變,管壁平滑肌、彈力纖維及軟骨破壞,管壁周肺組織纖維化。
4.臨床表現(xiàn)：
(1)慢性咳嗽、大量膿痰(慢性炎癥和支擴(kuò)的粘液分泌增加及繼發(fā)感染)、反復(fù)咯血(血管壁受炎癥破壞及咳嗽所致),胸痛(并發(fā)胸膜炎),感染中毒癥狀。如繼發(fā)腐敗菌感染,痰呈惡臭。臨床確診:支氣管碘油造影。
(2)并發(fā)癥:肺炎、肺膿腫、膿胸、膿氣胸、
肺氣腫、肺心病(肺廣泛纖維化導(dǎo)致肺毛細(xì)血管床↓↓以及病變肺內(nèi)支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈分支吻合→肺動(dòng)脈高壓→肺心病。 第二節(jié) 慢性肺源性心臟病(chronic cor pulmonale) (一)概念:慢性肺疾病、肺血管及胸廓病變引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓力升高而招致的以右心室肥厚、擴(kuò)張甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。
(二)病因及發(fā)病機(jī)理
肺動(dòng)脈高壓是引起肺心病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
1.肺疾病:
�、俾宰枞苑渭膊�(COPD)→小氣道阻塞→通氣障礙
↓
�、陂g質(zhì)纖維化及肺氣腫→破壞血?dú)馄琳稀鷼怏w交換面積↓→換氣功能障礙 →肺泡氣氧分壓↓ 二氧化碳分壓↑→肺小動(dòng)脈痙攣及肺血管構(gòu)型改變→ →肺循環(huán)阻力增加(COPD引起cap床↓↓、閉塞及纖維化)→肺動(dòng)脈高壓→右心肥大、擴(kuò)張
*缺氧:a.干擾血管平滑肌細(xì)胞鈉鉀泵功能→肺小動(dòng)脈痙攣
b.促肥大細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)→肺小動(dòng)脈痙攣
*我國(guó)尸檢統(tǒng)計(jì)，在肺心病的病因中慢支炎和肺氣腫的比率最高。
2.胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病
嚴(yán)重脊柱彎曲,胸廓成形術(shù)后,胸膜廣泛粘連等→a.限制性通氣障礙 b.壓迫較大血管和造成肺血管扭曲→肺循環(huán)阻力增高,肺動(dòng)脈高壓。
3.肺血管疾病
原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥、多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞（廣泛、反復(fù))、肺小動(dòng)脈炎等直接→肺動(dòng)脈高壓→右心肥大、擴(kuò)張。
(三)病理變化
1.心臟病變: .jpg)
右心室肥大、擴(kuò)張,重量增加(可達(dá)850g。正常成年男性284g右右，女性258g右右,一般認(rèn)為>350g多屬異常。)肌壁增厚,肺動(dòng)脈圓錐膨隆。
*右心室肥大的病理形態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn):肺動(dòng)脈瓣下2cm處在心室壁肌肉厚度≥5mm(正常約3-4mm)。
2.肺部病變： .jpg)
�、俜涡�(dòng)脈的變化:肌型小動(dòng)脈中膜肥厚,內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行肌束;無(wú)肌性細(xì)動(dòng)肌化;肺泡壁毛細(xì)血管數(shù)量顯著減少;肺小動(dòng)脈炎、肺小動(dòng)脈血栓形成和機(jī)化。②肺組織原有病變
(四)臨床表現(xiàn)
1.呼吸功能不全(缺氧):紫紺、呼吸困難
2.右心衰竭:心悸、氣急、肝腫大、下肢水腫
3.肺原發(fā)病癥狀
4.血氧↓和二氧化碳↑→腦缺氧水腫,呼衰→肺性腦病:頭痛及精神癥狀。 第三節(jié) 肺炎（pneumonia) 炎癥性質(zhì):肺的急性滲出性炎癥。
分類(lèi)：a.病因: b.發(fā)生部位: c.病變范圍:小葉性;節(jié)段性;大葉性。d.病變性質(zhì):
(一).大葉性肺炎(lobar pneumonia)
1.概念:主要由肺炎球菌引起的累及肺大葉的大部或全部,以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。
2.病因及發(fā)病機(jī)制
吞噬細(xì)胞吞噬或纖毛粘液排送清除→不引起肺炎
肺炎球菌(>95%)→上、下呼吸道
侵入肺泡內(nèi)繁殖→鄰近肺組織蔓延→整個(gè)大葉→另大葉
* 肺組織對(duì)侵入肺泡內(nèi)的細(xì)菌發(fā)生的炎癥反應(yīng),一般認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)因素起著重要作用。毒性較弱的一些肺炎球菌可長(zhǎng)期存在于上呼吸道,使機(jī)體對(duì)該菌處于致敏狀態(tài)。
3.病變及臨床病理聯(lián)系 .jpg)
(1)充血水腫期(1-2天)
①鏡下:肺泡壁充血、水腫、肺泡腔內(nèi)大量漿液性滲出物
�、谌庋郏悍稳~腫脹,重量↑ 暗紅,切面可擠出帶泡沫的血性漿液
③臨床:全身中毒癥狀重;咳嗽、淡紅泡沫痰;聽(tīng)診;淡薄均勻陰影;可檢出肺炎球菌
(2)紅色肝樣變期(3-4天) .jpg)
①鏡下:肺泡壁毛細(xì)血管顯著擴(kuò)張充血;肺泡腔內(nèi)大量纖維素及大量紅細(xì)胞
�、谌庋�:病變肺葉腫脹,重量↑,色暗紅,質(zhì)實(shí)如肝,切面呈粗糙 顆粒狀
�、叟R床:鐵銹色痰,胸痛,呼吸困難及紫紺,肺實(shí)變體征,大片致密陰影,可檢出多量肺炎球菌
(3)灰色肝樣變期(5-6天) .jpg)
① 鏡下:肺泡壁毛細(xì)血管受壓呈貧血狀態(tài)；肺泡腔內(nèi)大量纖維素及大量中性粒細(xì)胞
②肉眼：質(zhì)實(shí)如肝，灰白色,切面干燥，顆粒狀
③臨床:缺氧癥狀減輕,肺炎球菌不易檢出(吞噬及患者對(duì)病原菌產(chǎn)生抗體),其余同上
(4)溶解消散期(7-10天) .jpg)
①鏡下:中性粒細(xì)胞變性崩解,肺泡巨噬細(xì)胞增多，纖維素被溶解，肺泡內(nèi)重新含氣。
�、谌庋郏嘿|(zhì)地變軟，切面顆粒狀外觀漸消失，可涌出膿樣混濁液體。
�、叟R床:體溫下降,又可聞濕啰音,肺實(shí)變體征消失,病變區(qū)陰影密度漸減低,透亮度漸增加。
*說(shuō)明:①大葉性肺炎時(shí),肺組織常無(wú)壞死,,肺泡壁結(jié)構(gòu)也無(wú)破壞,愈復(fù)后可完全恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)和功能。有大量中性粒細(xì)胞,但無(wú)組織壞死。②上述為典型經(jīng)過(guò),只在未經(jīng)治療的病例才能見(jiàn)到,較多見(jiàn)的是節(jié)段性肺炎(segmental pneumonia)。③同一大葉病變可處于不同時(shí)期。
4.并發(fā)癥
(1)肺肉質(zhì)變(pulmonary carnification):肺泡腔內(nèi)纖維素多,中性粒細(xì)胞滲出少,溶蛋白酶不足,致肺泡內(nèi)纖維素滲出物不能被完全分解吸收清除時(shí),則由肉芽組織加以機(jī)化,病變肺組織變成褐色肉樣纖維組織。
(2)化膿性胸膜炎及膿胸
(3)肺膿腫:非常少見(jiàn),見(jiàn)于毒力強(qiáng)的致病菌感染,Ⅲ型肺炎球菌或伴金葡的混合感染。
(4)敗血癥或膿毒敗血癥
(5)感染性休克:最嚴(yán)重的并發(fā)癥,較多見(jiàn),病死率較高。
(二)小葉性肺炎(lobular pneumonia)
1.概念:以肺小葉為單位的急性滲出性炎癥,其中絕大多數(shù)為化膿性炎癥。小葉病變是以細(xì)支氣管為中心向其周?chē)鷷r(shí)擴(kuò)展,又稱(chēng)支氣管肺炎(bronchopneumonia)
2.病因及發(fā)病機(jī)制
常見(jiàn)的致病菌是葡萄球菌、肺炎球菌等。絕大多數(shù)經(jīng)氣道侵入肺組織。
誘因:繼發(fā)于其他疾病; 長(zhǎng)期臥床的衰弱病人,肺組織淤血水腫,侵入的細(xì)菌易生長(zhǎng)(墜積性肺炎,hypostatic pneumonia); 全身麻醉及昏迷病人(吸入性肺炎,inhalation pneumonia)。年老體弱者。
3.病理變化
(1)鏡下:以細(xì)支氣管為中心的急性化膿炎癥,病灶周肺組織代償性肺氣腫或肺萎陷。 .jpg)
(2)肉眼:散在實(shí)變病灶,下葉后部明顯,病灶大小不一,直徑約1cm,灰黃色,病灶可融合。 .jpg)
*融合性支氣管肺炎(confluent bronchopneumonia):與大葉性不同處:大葉內(nèi)實(shí)變密度不一致;大葉邊緣有較正常的，切面無(wú)干燥顆粒，色不均一。 4.病理與臨床聯(lián)系
(1)發(fā)熱、咳嗽、咳痰(感染中毒;支氣管腔內(nèi)有炎性滲出物并刺激支氣管粘膜)。
(2)呼吸困難及紫紺(病灶內(nèi)細(xì)支氣管及肺泡性?xún)?nèi)有多量滲出物,使肺泡通氣量減少及換氣障礙)
(3)實(shí)變體征不明顯（病變大于3-4cm可出現(xiàn)實(shí)變體征)
(4)聽(tīng)診可聞及濕性羅音(病變區(qū)細(xì)支氣管及肺泡腔內(nèi)含有滲出物)
(5)x線(xiàn)照片可見(jiàn)雙肺散在灶狀陰影
5.并發(fā)癥
(1)呼吸衰竭:病變肺組織充血,使局部血流量增加,但病變的細(xì)支氣管及肺泡腔內(nèi)又充滿(mǎn)滲出物,因而影響肺泡通氣和換氣功能,如果病變廣泛可引起呼衰。
(2)心力衰竭:①肺部炎性淤血、缺氧→肺小動(dòng)脈痙攣 ②嚴(yán)重缺氧和毒血癥→心肌變性 →心肌收縮力↓
(3)肺膿腫、膿胸、膿毒敗血癥
*大葉性肺炎與小葉性肺炎的區(qū)別：
年齡 青壯年 小兒、年老
病前 體健 體弱
炎癥性質(zhì) 纖維素性炎 化膿性炎
病變范圍 肺大葉 肺小葉
肉眼 單側(cè)肺.左下葉多 兩肺各葉.背側(cè)及下葉多
肺大葉實(shí)變.病灶大 病灶常小(直徑約1cm)散在實(shí)變
鏡下 纖維素性炎 化膿性炎.肺組織有破壞
無(wú)組織壞死 .肺泡壁完整
預(yù)后 較好 較差
（三)嚴(yán)重急性呼吸綜合癥（Severe Acute Respiratory Sydrome SARS)
非典型肺炎（Atypical pneumonia),傳染性非典型肺炎
1． 典型肺炎通常是指由肺炎球菌等常見(jiàn)細(xì)菌引起的肺炎，癥狀比較典型，有發(fā)燒、胸痛、咳嗽、咳膿痰、白細(xì)胞升高等。有特征性的病理變化。
2． 非典型肺炎是指由病毒，支原體、衣原體，立克次體和嗜軍團(tuán)桿菌等引起的肺炎。表現(xiàn)高熱、干咳、呼吸困難等。病理改變無(wú)特征性，多表現(xiàn)間質(zhì)性炎癥。
3． 引發(fā)SARS的病毒是冠狀病毒的一個(gè)變種。冠狀病毒的名稱(chēng)來(lái)源于在電子顯微鏡下此類(lèi)病毒呈現(xiàn)出有一個(gè)花冠狀外圍的形態(tài)。在大自然中， 冠狀病毒廣泛存在于動(dòng)物體內(nèi)（宿主包括嚙齒動(dòng)物、鳥(niǎo)類(lèi)、其他脊椎動(dòng)物和人)。冠狀病毒進(jìn)入人體后，會(huì)引起急性、亞急性或慢性發(fā)病，最典型的是進(jìn)入通常在冬季或春季在人群中引起的上呼吸道感染。
目前推測(cè)：由于病毒基因的變異，使本身毒性不大的冠狀病毒成為殺傷力極強(qiáng)的新型病毒。
4． 8月16日衛(wèi)生部報(bào)告我國(guó)內(nèi)地已無(wú)非典病人。我國(guó)內(nèi)地24個(gè)省區(qū)市先后發(fā)現(xiàn)非典型肺炎疫情，共波及266個(gè)縣和市（區(qū))。截止8月16日10時(shí)，累計(jì)報(bào)告非典型臨床診斷病例5327例，治愈出院4959院，死亡349例（另有19例死于其他疾病未列入非典死亡人數(shù)中)。
5． 在藥物對(duì)病毒無(wú)效的情況下，隔離病毒感染者是切斷病毒在人群中繼續(xù)傳播的唯一有效的控制方法。
衛(wèi)生部：“四早”制度化，醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診長(zhǎng)期保留。
※ 抗擊非典斗爭(zhēng)中總結(jié)出m.zxtf.net.cn/pharm/來(lái)的“四早”經(jīng)驗(yàn)：早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。
注：注意教書(shū)育人，樹(shù)立醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德和奉獻(xiàn)精神，使未來(lái)的醫(yī)生們感到醫(yī)療事業(yè)的神圣和崇高。
(四).軍團(tuán)菌性肺炎(legionella pneumonia)
1.是嗜肺軍團(tuán)桿菌(legionel)引起的一種非典型支氣管肺炎。是1976年在美國(guó)費(fèi)城退伍軍人集會(huì)中爆發(fā)的急性傳染病，當(dāng)時(shí)221人發(fā)病，34人死亡，多為年老者，中國(guó)1982年發(fā)現(xiàn)第一例病人。多經(jīng)空氣傳播。
2.病變:肉眼-肺體積增大,表面有滲出的纖維素,切面見(jiàn)數(shù)目不等灰白結(jié)節(jié)(直徑約1cm)。
鏡下-肺泡壁充血,肺胞腔內(nèi)充滿(mǎn)單核C.巨噬C.中性粒C及纖維素,腔內(nèi)滲出物呈壞死溶解狀,巨噬細(xì)胞漿內(nèi)見(jiàn)非抗酸短小桿菌(銀染色或Gimenez染色);細(xì)、小支氣管呈急性化膿性纖維素性炎癥改變。
3.臨床表現(xiàn):起病急,全身中毒癥狀、咳嗽、胸痛等；照片見(jiàn)兩肺出現(xiàn)浸潤(rùn)病灶影。免疫功能低下者死亡率高達(dá)10%-20%。
(五) 病毒性肺炎（Viral Pneumonia)
1.常因上呼吸道病毒感染向下蔓延所致,多見(jiàn)于兒童;
臨床:①病毒血癥-發(fā)熱,血常規(guī):L↑②頻繁難治的咳嗽,氣促,發(fā)紺等。
2.病理變化：間質(zhì)性炎癥 interstitial pneumonitis
(1)肉眼：病變不明顯,(尸檢時(shí)常肉眼觀察未見(jiàn)明顯變化,鏡下表現(xiàn)間質(zhì)性肺炎)。
(2)鏡下：炎癥沿支氣管、細(xì)支氣管壁及其周?chē)⑿∪~間隔及肺泡間隔分布。肺泡間隔明顯增寬，充血、水腫，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn),肺泡腔內(nèi)一般無(wú)滲出或少量漿液,重者可有炎性滲出物。 透明膜形成(肺泡腔內(nèi)的漿液性滲出物濃縮成一層紅染的膜樣物貼附于肺泡內(nèi)表面)。
病理組織學(xué)診斷依據(jù): .jpg)
病毒包涵體-上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)或胞核內(nèi),圓形或橢圓,紅,細(xì)胞大小,嗜酸性或嗜堿性染色,其周?chē)梢?jiàn)清淅的透明暈。 *有可肯定診斷,沒(méi)有不能否定。
*氣血屏障很薄,總厚度約為0.5微米,間質(zhì)性肺炎時(shí),肺泡間隔結(jié)締組織水腫炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及透明膜形成,以致肺氣體交換功能障礙,臨床表現(xiàn)缺氧明顯。 第四節(jié) 肺硅沉著癥(silicosis)
1.概述:肺塵埃沉著癥(pneumoconiosis)由于長(zhǎng)期吸入有害粉塵沉著于肺,引起肺組織損傷及纖維化并伴有肺功能損害的疾病。屬職業(yè)性肺疾病。
常見(jiàn)的有硅肺、煤工塵肺、農(nóng)民肺(霉草塵肺)。硅肺是因長(zhǎng)期吸入大量含游離二氧化硅的粉塵沉著于肺部引起的一種常見(jiàn)的職業(yè)病。以硅結(jié)節(jié)和肺纖維化為主要病變的全身性疾病。是危害最嚴(yán)重的一種職業(yè)病。
*患病人群:開(kāi)礦、采石、石英粉廠等工人。
*特點(diǎn):發(fā)展緩慢,脫離硅塵環(huán)境病變?nèi)岳^續(xù)緩慢發(fā)展（危害大)。多在接觸硅塵10-15年后發(fā)病,早期患者見(jiàn)明顯癥狀（肺代償能力強(qiáng))。
2.病因及發(fā)病機(jī)理
(1)病因:SiO2微粒。①>5微米,絕大多數(shù)被上呼吸道粘膜所阻擋或由氣管的粘液-纖毛排送系統(tǒng)清除體外;<5微米→吸入到肺,沉積在肺泡管分支→肺泡巨噬細(xì)胞吞噬(a.移到細(xì)支氣管→ 粘液纖毛排送系統(tǒng)從氣管排出體外;b.穿肺泡上皮→肺間質(zhì)→淋巴管→肺門(mén)淋巴結(jié)病變;c.毛細(xì)血管→隨血流到身體其它都位引起病變)。1-2微米的硅塵引起的病變最嚴(yán)重。吸入硅塵多,超過(guò)肺的清除能力或肺清除能力減弱（吸煙、慢支炎、肺間質(zhì)纖維化),成為硅塵在肺內(nèi)沉積的重要原因。②硅結(jié)晶形態(tài)不同其致肺纖維化作用亦異,四面體石英結(jié)晶的致纖維化作用強(qiáng)于無(wú)晶形或其它形硅,目前認(rèn)為結(jié)晶型SiO2的致病力與晶體的可溶性和毒性有關(guān)。
(2)機(jī)理:未完全闡明, ①肺泡巨噬細(xì)胞吞噬硅塵→硅塵與溶酶體融合→SiO2與水聚合成硅酸→硅酸的羥基與溶酶體膜內(nèi)脂蛋白中氫原子形成氫鍵→損傷溶酶體膜的穩(wěn)定性或完整性→溶酶體膜醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)通透性增高或破裂→大量水解酶溢到巨噬細(xì)胞胞漿內(nèi)→巨噬細(xì)胞自溶崩解（釋放硅塵及致纖維化因子、炎癥介質(zhì))。*化學(xué)物質(zhì)及氧自由基共同損傷細(xì)胞膜。被激活的巨噬細(xì)胞形成的氧自由基可直接損傷細(xì)胞質(zhì)膜。② 大量關(guān)于硅肺免疫的研究表明,在硅肺發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中有免疫因素參與。依據(jù): a.硅結(jié)節(jié)玻變組織的生化分析,免疫球蛋白含量明顯高于膠原含量,不同于一般的玻變組織的成分。B.硅肺病變的纖維化程度與漿細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)度呈正相關(guān)（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)),提示硅肺的纖維化與抗原抗體反應(yīng)有關(guān)。
3.病變
基本病變:硅結(jié)節(jié)和彌漫性肺纖維化 特征性病變:硅結(jié)節(jié)(silicotic nodule)
(1)肉眼:硅結(jié)節(jié)呈圓形、橢圓形，灰白、質(zhì)硬、砂粒感。晚期硅結(jié)節(jié)可融合成團(tuán)塊，發(fā)生壞死而形成空洞。
(2)鏡下: | .jpg)
| ①.細(xì)胞性硅結(jié)節(jié)(吞噬硅塵的巨噬細(xì)胞局牡性聚積而成)→纖維性(纖母細(xì)胞、纖維細(xì)胞、膠原纖維構(gòu)成)→膠原性硅結(jié)節(jié):由呈同心圓狀或旋渦狀排列的、巳發(fā)生玻璃樣變的膠原纖維構(gòu)成,中央常有內(nèi)膜增厚或閉塞的小血管。玻變從結(jié)節(jié)中央到周?chē)?br> ②彌漫性間質(zhì)纖維化,可達(dá)全肺2/3以上。胸膜廣泛增厚,可達(dá)1-2cm。
*肺門(mén)淋巴結(jié)硅結(jié)節(jié)形成,鈣化;肝、脾、骨髓等處硅結(jié)節(jié)。
**肺急性硅蛋白沉積癥(急性硅肺,acute silicoproteinosis):
接觸大量高濃度的細(xì)顆粒硅塵,肺泡內(nèi)可見(jiàn)血漿蛋白、崩解的細(xì)胞碎屑及硅結(jié)晶(偏光顯微鏡觀察)。
4.并發(fā)癥
(1)肺結(jié)核病 硅肺結(jié)核病( silicotuberculosis)
Ⅲ期硅肺的合并率達(dá)60%-70%或以上。
原因:①SiO2對(duì)肺巨噬細(xì)胞的毒性損害②間質(zhì)彌漫纖維化→血管閉塞致肺血循環(huán)障礙,淋巴循環(huán)障礙→肺的防御能力 。
*肺感染其它病菌
(2)肺源性心臟病 晚期硅肺約占60%-75%
①間質(zhì)彌漫纖維化→毛細(xì)血管床↓→肺循環(huán)阻力↑→肺小動(dòng)脈壓↑ 。
②硅結(jié)節(jié)內(nèi)小血管閉塞性血管內(nèi)膜炎→管壁纖維化→狹窄、閉塞、扭曲→肺小動(dòng)脈壓↑。
③肺纖維化→缺氧 肺小動(dòng)脈痙攣 →肺小動(dòng)脈壓↑。
(3)慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫
(4)自發(fā)性氣胸:肺大泡破裂
5.臨床
(1)無(wú)明顯癥狀→呼吸困難→肺心病
(2)胸痛
(3) x線(xiàn)胸片:硅結(jié)節(jié)直徑超過(guò)1cm時(shí)可顯示 | 15 min 25min 25min 20min 30min 125min 65min 30min 5 min 5 min 5min 15min 40 min |
