| 疾病名稱（英文) | chronic pulmonary heart disease |
| 拚音 | MANXINGFEIYUANXINGXINZANGBING |
| 別名 | 中醫(yī)：喘證，痰飲，心悸，水腫，肺脹。 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 循環(huán)系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病， |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 慢性肺源性心臟病是由于肺、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈 高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)展為右心衰竭的疾病。 |
| 中醫(yī)釋名 | 以咳嗽氣喘，咯痰，心悸水仲，唇舌紫暗等為主要表現(xiàn)的肺病及心的疾病。 |
| 西醫(yī)病因 | 1．支氣管、肺疾病以慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫最多見，約占80％～90％，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、先天性肺囊腫所并發(fā)的肺氣腫及肺纖維化。 另外，彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、硬皮病、播散性紅斑狼瘡、皮肌炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等也可引起本病，但較少見。 2．胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病較少見。如嚴(yán)重脊椎后側(cè)凸，脊椎結(jié)核等胸廓畸形，脊髓灰質(zhì)炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良等神經(jīng)肌肉疾病以及過度肥胖伴肺泡通氣障礙等。 3．肺血管疾病甚少見。包括累及肺動(dòng)脈的過敏性肉芽腫病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥。肺血管扭曲或閉塞、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞（如惡性腫瘤或其它栓子等)。 另外，呼吸中樞功能障礙造成的通氣不足，如原發(fā)性肺泡通氣不足、呼吸中樞損害等，也可導(dǎo)致慢性肺心病。 |
| 中醫(yī)病因 | 肺主氣，外合皮毛。風(fēng)寒之邪侵襲人體，首先犯肺。若反復(fù)感受風(fēng)寒，則肺傷氣弱，痰飲留滯，氣道不暢。 |
| 季節(jié) | 急性發(fā)作以冬、春季多見。 |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 一般在北方男性≥女性，南方男性＞女性，并隨職業(yè)不同，患病率亦有明顯差異，一般工人＞農(nóng)民＞一般城市居民。居住在高寒、日照不足又過于潮濕地區(qū)的人群患病率高，且隨年齡的增長(zhǎng)而增高，91．2％以上患者年齡在41歲以上。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 慢性肺心病的平均患病率約為0．4％。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | |
| 中醫(yī)病機(jī) | “邪之所湊，其氣必虛”，肺心病的發(fā)生，首先在于機(jī)體正氣不足，抵抗能力低下，邪氣侵襲人體，肺先受之，肺氣宣降失司，發(fā)為喘咳。若反復(fù)感受邪氣，則肺傷氣弱，痰飲留滯，日久正氣必衰，而進(jìn)一步累及心、脾、腎諸臟。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肺傷日久必及于心”。心氣虛無(wú)以推動(dòng)血行，則致心血瘀阻而見心悸、胸悶、憋喘、紫紺、舌暗。脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，水谷不化，痰濕內(nèi)生，上涌犯肺，而見咯痰量多。腎主水，腎虛無(wú)以制水，水氣凌心，則加重心悸、氣短。又腎主納氣。肺主呼吸，肺氣應(yīng)下行歸腎，腎氣又有攝納肺氣的作用，若腎氣虛不能攝納肺氣，則發(fā)為虛喘。因此，肺心病的發(fā)生，在于肺、心、脾、腎四臟功能失調(diào)。如病至后期，痰濁蒙閉心竅，而引起神昏譫語(yǔ)、煩躁不安；痰熱互結(jié)，熱極引動(dòng)肝風(fēng)則見驚厥、抽搐；病勢(shì)嚴(yán)重，陰絕陽(yáng)脫，而出現(xiàn)大汗淋漓、四肢厥冷。脈微欲絕之危重之候。 |
| 病理 | 慢性阻塞性肺部疾病的心臟病主要病理改變?nèi)缦拢? 1．小氣道病變①細(xì)支氣管上皮出現(xiàn)杯狀細(xì)胞化生與增生，分泌亢進(jìn)；②管壁全層有急、慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜下層及粘膜處小血管充血、水腫；③管壁平滑肌束肥大，彈力纖維減少；④粘膜因結(jié)締組織增生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)或平滑肌肥厚而形成皺折向管腔內(nèi)突出；⑤管腔內(nèi)有炎癥滲出物或粘液形成的炎栓或粘液栓阻塞，或管壁增生的炎性肉芽組織使管腔完全閉鎖，甚者僅在小瘢痕灶內(nèi)殘留有少量平滑肌束；⑥細(xì)支氣管外膜纖維性增厚，增生的結(jié)締組織呈放射狀與周圍發(fā)生纖維化的肺泡間隔相連，部分肺泡間隔斷裂，肺泡腔融合形成肺氣腫。 2．肺實(shí)質(zhì)改變肺泡殘氣量增多、相互融合而形成肺氣腫。這種肺氣腫主要累及肺小葉中央?yún)^(qū)域，擴(kuò)張的肺泡可形成大泡。全小葉型肺氣腫較少。 3．肺血管病變慢性支氣管周圍炎及肺炎波及支氣管動(dòng)脈和附近肺動(dòng)脈分支，使支氣管動(dòng)脈不同程度增厚，此外，可有非特異性肺血管炎、肺血管內(nèi)血栓形成和機(jī)化或壞死性血管炎等。 4．心臟病變可見到右心室肥大、室壁增厚、心腔擴(kuò)張和肺動(dòng)脈圓錐膨隆。心肌纖維有肥大和萎縮，間質(zhì)水腫，部分呈局灶性溶解壞死病變，最后被纖維組織替代。有嚴(yán)重心律失常者，都有傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌急慢性病損，造成心肌傳導(dǎo)和應(yīng)激的不一致，容易在心室肌內(nèi)形成折返激動(dòng)，導(dǎo)致心律失常。 |
| 病理生理 | （1)呼吸功能改變：①限制性通氣功能障礙：肺纖維化、胸廓畸形和胸膜增厚等病變，因肺彈性減退或胸部活動(dòng)受限制，導(dǎo)致通氣功能障礙，表現(xiàn)為肺活量、殘氣量和肺總量的降低。②阻塞性通氣功能障礙：慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫時(shí)，由于氣道阻塞，肺泡過度膨脹而破裂，通氣功能障礙，表現(xiàn)為肺活量減低，而殘氣量和功能殘氣量增加，殘氣／肺總量＞35％，由此而肺總量亦增大。③彌散功能障礙：肺血管疾患引起的慢性肺心病，其肺容量和通氣功能可完全正常，而血管壁增厚和部分血管栓塞則影響氧的彌散，引起低氧血癥。④換氣功能障礙：隨阻塞性肺氣腫嚴(yán)重程度的增加，上述通氣功能失常日趨嚴(yán)重，肺有效呼吸面積進(jìn)一步減少，通氣與血流灌注比值失調(diào)而出現(xiàn)換氣功能失常。限制性通氣功能失調(diào)嚴(yán)重時(shí)，進(jìn)出于肺部的空氣量少，肺泡壁的毛細(xì)血管接觸空氣的機(jī)會(huì)大減，換氣功能亦差。（2)血液氣體變化：各種病變引起的通氣功能障礙，其結(jié)果導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥。同時(shí)病人還常有支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間大而多的毛細(xì)血管分流，支氣管靜脈的血液可通過側(cè)支而進(jìn)入肺靜脈，造成右到左的分流而加重低氧血癥。低氧血癥和高碳酸血癥通過下列機(jī)制引起肺動(dòng)脈高壓：①缺氧干擾了血管平滑肌細(xì)胞膜上K+、Na+離子交換，使除極和電活動(dòng)性加強(qiáng)，肺毛細(xì)血管的肺小動(dòng)脈攣縮，肺血管阻力增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。②二氧化碳滯留，血中H+濃度增高，也可引起肺動(dòng)脈高壓。同時(shí)H+濃度增加還可增加肺動(dòng)脈對(duì)氧的敏感性。當(dāng)繼發(fā)感染時(shí)，氣道阻力增高，肺泡通氣不足可發(fā)生高碳酸血癥：致呼吸衰竭。③缺氧引起代償性紅細(xì)胞增多，血容量增加，血粘稠度和循環(huán)阻力增高，加重肺動(dòng)脈高壓。（3)血流動(dòng)力學(xué)改變：由于嚴(yán)重的肺部病變，肺毛細(xì)血管橫斷面積和肺血管床容量顯著縮�。蝿�(dòng)脈阻力將明顯增加，肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步升高，右心室肥厚、擴(kuò)張。（4)心臟負(fù)荷增加，心肌功能抑制：慢性肺心病由于心肌氧張力減低，二氧化碳張力增高，使左、右心室負(fù)荷增加，并抑制心肌收縮，紅細(xì)胞增多和肺內(nèi)血管分流，也使左、右心室負(fù)荷增加。除右心室增大外，左心室也可肥厚，其原因不明，可能與上述因素導(dǎo)致的心輸出量增加有關(guān)。老年人患慢性肺心病時(shí)，常有冠心病合并存在，使心臟功能受到更大影響。（5)多臟器損害：慢性肺心病引起多臟器功能衰竭與低灌注。感染所致休克，內(nèi)毒素使組胺、血清素、前列腺素等釋放，抗原抗體復(fù)合物形成，激活補(bǔ)體，釋出C3等活性物質(zhì)，使中性粒細(xì)胞粘附于復(fù)合體，釋出氧自由基而引起血管內(nèi)皮嚴(yán)重?fù)p害，纖維連接素的減少，損害毛細(xì)血管等因素有關(guān)。肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損害，血中微聚物及血管壁活性物質(zhì)得不到清除，而引起全身器官損害，最后導(dǎo)致多系統(tǒng)器官衰竭。 |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | （1)寒痰壅肺： 證候：咳喘氣急，勞則即著，胸部脹悶，痰白而稀，納少，倦怠，舌苔薄白而膩，脈弦滑。 證候分析：病程日久而肺虛脾弱，故見納少、倦怠。正虛復(fù)感寒邪，肺氣不宣，痰濁上犯，故喘咳、痰多。因肺虛而又痰阻氣機(jī)，故喘咳勞則加重，舌苔薄膩；脈弦滑亦為寒痰內(nèi)阻之候。 （2)熱痰壅肺： 證候：咳嗽氣促，痰黃而稠，不易咯出，大便干燥，小便黃赤，口干，舌紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。 證候分析：痰濁內(nèi)蘊(yùn)化熱，痰熱壅肺，故痰黃而難以咯出；肺氣上逆，故見氣促；熱傷津液，肺不布津，故口干、小便黃赤；肺與大腸相表里，大腸運(yùn)化失司，故大便干燥；舌紅、苔黃或黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)均為痰熱內(nèi)蘊(yùn)之征。 （3)痰蒙清竅： 證候：神志恍惚，煩躁不安，或表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢體抽搐，咳喘氣促，咯痰不爽，舌質(zhì)暗紅或淡紫，苔白膩或黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。 證候分析：痰迷心竅，蒙閉氣機(jī)，故見神志恍惚、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡、昏迷：痰濁引動(dòng)肝風(fēng)、故見肢體抽搐；痰濁壅肺，氣機(jī)上逆，故見咳喘氣促、咯痰不爽。舌質(zhì)暗紅或淡紫為心血瘀阻之征，舌苔白膩或黃膩、脈細(xì)滑數(shù)為痰濁內(nèi)蘊(yùn)之象。 （4)肺腎氣虛 證候：呼吸短淺難續(xù)，甚則張口抬肩、不能平臥，咳嗽，痰白而稀，無(wú)力咯出，胸悶，心悸，汗出。舌淡或暗，脈沉細(xì)數(shù)，或有結(jié)代。 證候分析：肺虛無(wú)以主氣，腎虛無(wú)以納氣，故呼吸短淺、張口抬肩、不能平臥；肺氣不足，不能宣肺布津，故痰多而無(wú)力咯出；肺病及心，心氣虛弱，氣機(jī)不利，故胸悶、心悸、汗出。氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，故舌淡或暗，脈沉細(xì)數(shù)或結(jié)代亦為肺腎氣虛、兼有血瘀之征。 （5)脾腎陽(yáng)虛： 證候：面浮肢腫，心悸，喘咳，咯痰清稀，脘痞納差，形寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細(xì)。 證候分析：陽(yáng)氣衰微，氣不化水，水邪泛濫則面浮肢腫，水飲上凌心肺故心悸、喘咳、咯痰清稀；脾陽(yáng)虛則脘痞、納差、便溏；腎陽(yáng)虛則形寒肢冷、腰膝酸軟、小便清長(zhǎng)。舌胖質(zhì)暗、苔白滑、脈沉細(xì)亦為陽(yáng)虛水停血瘀之征。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 1977年全國(guó)第二次肺心病專業(yè)會(huì)議（于大連)修訂 慢性肺源性心臟病（簡(jiǎn)稱肺心病)是慢性支氣管炎、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變引起的心臟病，有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全。 說明： 1.慢性肺胸疾病或肺血管病變主要根據(jù)病史、體征、心電圖、X線，并可參考放射性同位素、超聲心動(dòng)圖、心電向量圖、肺功能或其他檢查制定。 2.右心功能不全主要表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸返流征陽(yáng)性、下肢浮腫及靜脈壓增高等。 3.肺動(dòng)脈高壓，右心室增大的診斷依據(jù)： （1)體征：劍突下出現(xiàn)收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)；三尖瓣區(qū)心音較二尖瓣區(qū)明顯增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音。 （2)X線征象和診斷標(biāo)準(zhǔn)（見附件一)。 （3)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)（見附件二)。 （4)超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)（見1980年修訂標(biāo)準(zhǔn))。 （5)心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)（見1980年修訂標(biāo)準(zhǔn))。 （6)放射性同位素：肺灌注掃描肺上部血流增加下部減少，即表示可能有肺動(dòng)脈高壓。 注：（4)、（5)、（6)項(xiàng)有條件單位可作診斷參考。 附件一：慢性肺源性心臟病X線診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張：①橫徑≥15mm；②右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；③經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上。 2.肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度≥3mm。 3.中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外圍分支纖細(xì)，兩者形成鮮明對(duì)比。 4.圓錐部顯著凸出（右前斜位45°)或錐高≥7mm。 5.右心室增大（結(jié)合不同體位判斷)。 具有上述1～4項(xiàng)中的一項(xiàng)可提示，兩項(xiàng)或以上者可以診斷。具有第5項(xiàng)情況者即可診斷。 附件二：慢性肺源性心臟病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.主要條件 （1)額面平均電軸≥十90°。 （2)V1RS≥1； （3)重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5RS≤1)； （4)RV1+SV5>1.05mV； （5)aVRR/S或RQ≥1； （6)V1～3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞)； （7)肺型P波：①電壓≥0.22mV或②電壓≥0.2mV，呈尖峰形，結(jié)合P電軸>十80°，或當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓>12R，呈尖峰形，結(jié)合電軸>十80°。 2.次要條件 （1)肢導(dǎo)聯(lián)低電壓； （2)右束支傳導(dǎo)阻滯（不完全性或完全性)。 具有一條主要的即可診斷，二條次要的為可疑肺心病的心電圖表現(xiàn)。 [附] 一、慢性肺源性心臟病心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn) 1980年全國(guó)第三次心臟病專業(yè)會(huì)議（于黃山)修訂 肺心病 在胸肺部疾病基礎(chǔ)上，心電向量圖具有右心室及/或右心房增大指征者均符合診斷。 （一)右心室肥厚 1.輕度右心室肥厚 （1)①橫面QRS環(huán)呈狹長(zhǎng)形，逆鐘向轉(zhuǎn)運(yùn)行，自左前轉(zhuǎn)向右后尤其S/R>1.2；②X軸上（額面或橫面)，右/左向量此值>0.58或③S向量角<-110°伴S向量電壓>0.6mV。 （2)①橫面QRS環(huán)呈逆鐘向運(yùn)行，其右后面積占總面積20%以上，伴額面QRS環(huán)呈順鐘向運(yùn)行，最大向量方位>+60；②右下；③右上面積占總面積20%以上。 上述二條（六項(xiàng))中具有一項(xiàng)即可診斷。 2.中度右心室肥厚 （1)橫面QRS環(huán)呈逆鐘向運(yùn)行，其向前+右后面積>總面積70%以上，且右后向量>0.6mV。 （2)橫面QRS環(huán)呈8字形，主體及終末部均向右后方位。 以上二條具有一條即可診斷。 3.重度右心室肥厚：橫面QRS呈順鐘向運(yùn)行，向右向前，T環(huán)向左后。 （二)右心房增大 1.額面或側(cè)面最大P向量環(huán)電壓>0.18mv。 2.橫面P環(huán)呈順鐘向運(yùn)行。橫面向前P向量>0.06mv。 以上三條符合一條即可診斷，額面最大P向量>+75°作為參考條件。 可疑肺心病 橫面QRS環(huán)呈肺氣腫圖形（環(huán)體向后，最大QRS向量沿+270°軸后伸，環(huán)體幅度減低和變窄)，其額面最大QRS向量方位>+60°或肺氣腫圖形其右后面積占總面積的15%以上。 合并右束支傳導(dǎo)阻滯或終末傳導(dǎo)延緩作為參考資料。 二、慢性肺源性心臟病超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn) 1980年全國(guó)第三次肺心病專業(yè)會(huì)（于黃山)修訂 主要條件： 1.右心室流出內(nèi)徑≥30mm。 2.右心室內(nèi)徑≥20mm。 3.右心室前壁的厚度≥5.0mm�；蛴星氨诓珓�(dòng)幅度增強(qiáng)者。 4.左/右心室內(nèi)徑比值<2。 5.右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm，或肺動(dòng)脈干≥20mm。 6.右心室流出道/左心房?jī)?nèi)徑比值>1.4。 7.肺動(dòng)脈瓣曲線點(diǎn)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者（α波低平或<2mm，有收縮中期關(guān)閉等)。 參考條件： 1.室間隔厚度≥12mm，搏幅<5mm（或呈矛盾運(yùn)動(dòng)征象者)。 2.右心房增大≥25mm（劍突下區(qū))。 3.三尖瓣前葉曲線DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC間期延長(zhǎng)者。 4.二尖瓣前葉曲線幅度低，CE<18mm，CD段上升緩慢、延長(zhǎng)，呈水平位或有EF下降速度減慢，<90mm/s。 說明： 1.凡有胸肺疾病的患者，具有上述二項(xiàng)條件者（其中必具一項(xiàng)主要條件)均可診斷肺心病。 2.上述標(biāo)準(zhǔn)僅適用于心前區(qū)探測(cè)部位。 三、肺心病病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 1987年全國(guó)第五次肺心病專業(yè)會(huì)議（于西安)制訂 1.有原發(fā)于肺、支氣管、胸廓和肺血管的疾��； 2.伴有右心室肥大，即肺動(dòng)脈瓣下2mm左右的右室游離壁厚≥5mm，當(dāng)伴發(fā)右室擴(kuò)張≥4.5mm或左室游離壁+室間隔重量/右心室游離壁重量≤2。 四、慢性肺源性心臟病基層診斷標(biāo)準(zhǔn) 1977年全國(guó)第二次肺心病專業(yè)會(huì)議（于大連)修訂 1.慢性胸部疾病病史或/和具有明顯肺氣腫征。 2.氣急、發(fā)紺能除外其它心臟病所致者，或出現(xiàn)無(wú)其它原因可以解釋的神志改變。 3.劍突下明顯增強(qiáng)的收縮或搏動(dòng)或/和三尖瓣區(qū)（或劍下左側(cè))心音較心尖部明顯增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音。 4.肝大壓痛、肝頸反流征陽(yáng)性或/和踝以上水腫伴頸靜脈怒張。 5.靜脈壓增高。 6.既往有肺心病史或右心衰竭者。 以第一條為基數(shù)，加上2～6條中任何一條即可診斷為肺心病。 五、肺性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn) 1980年全國(guó)第三次肺心病專業(yè)會(huì)議（于黃山)修訂 1.肺性腦病是由慢性肺胸疾患伴有呼吸功能衰竭，出現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)癥候群的一個(gè)綜合征，應(yīng)注意與腦動(dòng)脈硬化，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，單純性堿中毒，感染中毒性腦病等相鑒別。 2.臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) （1)輕型：神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神異�；蚺d奮、多語(yǔ)而無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常體征者。 （2)中型：半昏迷、譫妄、躁動(dòng)、肌肉輕度抽動(dòng)或語(yǔ)無(wú)倫次，對(duì)各種反應(yīng)遲鈍，瞳孔對(duì)光反射遲鈍而無(wú)上消化道出血或彌漫性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥。 （3)重型：昏迷或出現(xiàn)癲癇樣抽搐，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)；反射消失或出現(xiàn)病理性神經(jīng)體征，瞳孔擴(kuò)大或縮��；或合并上消化道出血，彌漫性血管內(nèi)凝血或休克。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 本病由慢性廣泛性肺、胸疾病發(fā)展而來(lái)，早期診斷比較困難。根據(jù)其原發(fā)病史、臨床表現(xiàn)，癥狀和體征，結(jié)合X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖和肺阻抗血流圖等檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全，同時(shí)排除了引起右心病變的其它心臟病的可能時(shí)，即可診斷為本病。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | 臨床上以反復(fù)咳喘、咳痰、水腫、紫紺等為特征。可見心悸、氣促、乏力和勞動(dòng)耐力下降，可有不同程度的紫紺，呼吸衰竭，心力衰竭等。 |
| 體征 | 除原發(fā)病的癥狀和體征外，逐步出現(xiàn)肺心功能不全及其它器官損害的征象。 1．肺、心功能代償期（包括緩解期)在原有慢性咳、痰、喘等慢支表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，患者動(dòng)則心悸、氣促、乏力和勞動(dòng)耐力下降，可有不同程度的紫紺。體檢可見明顯肺氣腫體征，聽診呼吸音減弱，可聞及干、濕羅音。心濁音界不易叩出，心音低鈍。肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下的收縮期搏動(dòng)，提示右心室肥厚、擴(kuò)大�？捎邢轮p度浮腫。 2. 肺、心功能失代償期 臨床表現(xiàn)或以呼吸衰竭為主，或以心力衰竭為主，或二者并重。 （1)呼吸衰竭：急性呼吸道感染為常見誘因，臨床表現(xiàn)詳見《呼吸衰竭》章。 （2)心力衰竭：以右心衰竭為主，常合并呼吸衰竭。患者心悸、呼吸困難及紫紺明顯，上腹脹痛，食欲不振，少尿。體檢可見頸靜脈怒張，心率快，可有相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，胸骨左緣第4、5肋間隙可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)舒張?jiān)缙诒捡R率，也可出現(xiàn)各種心律失常，以房性心率失常多見。肝腫大且明顯壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性�？沙霈F(xiàn)腹水，下肢明顯浮腫。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，少數(shù)患者可發(fā)生急性肺水腫或全心衰竭。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | 心電圖檢查 主要為右心室肥大的改變：電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型P波，Rv、＋SV5≥1．05mV。少數(shù)病例現(xiàn)V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS、qr或qR型（除外心肌梗塞)，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1)T波雙向、倒置，ST段壓低。 |
| 影像診斷 | X線檢查 （1)肺部表現(xiàn)：即原發(fā)病的表現(xiàn)。 （2)肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑比值≥1．07，動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈于增寬2mm以上；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥7mm。 （3)心臟變化：右心室增大征。有時(shí)還可見到右心房擴(kuò)大。心力衰竭時(shí)可有全心擴(kuò)大。 超聲心動(dòng)圖檢查 顯示右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增大，右心室流出道增寬，右心室內(nèi)徑增大、右心室前壁和室間隔厚度增加，搏動(dòng)幅度增強(qiáng)。多普勒超聲心動(dòng)圖顯示三尖瓣返流及右室收縮壓增高。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 血?dú)夥治? 呼吸衰竭時(shí)，可有不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥。肺阻抗血流圖及其微分圖的檢查 肺心病時(shí)，肺阻抗血流圖的波幅及其微分波值多降低，Q一B（相當(dāng)右室射血前期)時(shí)間延長(zhǎng)，B一Y（相當(dāng)右室射血期)時(shí)間縮短，Q一B/B一Y比值增大，對(duì)診斷肺心病有參考意義。 肺功能檢查 病人可在緩解期做此項(xiàng)檢查。用四探頭功能儀和核素133氙水，以靜脈彈丸注射水注入，測(cè)定兩肺上下野半清除時(shí)間（W1／2)，可反映局部通氣功能。肺心病和慢支患者中有明顯差異。 右心導(dǎo)管檢查 經(jīng)靜脈送入漂浮導(dǎo)管至肺動(dòng)脈，直接測(cè)定肺動(dòng)脈和右心室壓力，可作為肺心病的早期診斷指標(biāo)。 心電向量圖 主要表現(xiàn)為右心室肥大和（或)右心房增大，QRS方位由正常的左下前或后逐漸演變?yōu)橄蚝螅傧蛳�，最后轉(zhuǎn)向右前，但終末部仍在右后。QRS 環(huán)自逆鐘向運(yùn)行或8字型發(fā)展至重度時(shí)之順鐘向運(yùn)行。P環(huán)多狹窄，左側(cè)面及前額面P環(huán)振幅增大，最大向量向前下、在或右。一般說來(lái)，右心房肥大越明顯，則P環(huán)向量越向右。 |
| 血液 | 血液學(xué)檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白升高，紅細(xì)胞壓積正常或偏高。合并感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多及中注粒細(xì)胞增加。全血粘度和血漿粘度增加。部分患者有肝、腎功能異常。電解質(zhì)測(cè)定可有高鉀、低鈉、低鉀或低氯、低鈣和低鎂等變化。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1. 冠心病 肺心病與冠心病均多見于老年人，且可合并存在。二者均可發(fā)生心臟擴(kuò)大、心律失常和心衰。鑒別在于冠心病患者多有典型心絞痛或有心肌梗塞史、左心衰史，常與高血壓，高脂血癥并存。輔助檢查呈左心室肥厚為主的征象。肺心病有慢性肺。胸疾病史，少數(shù)患者雖有心電圖上個(gè)別導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波、類似陳舊性心肌梗塞，但無(wú)典型的心絞痛或心肌梗塞的臨床表現(xiàn)，隨著病情的好轉(zhuǎn)，這些圖形可消失。 2. 風(fēng)濕性心瓣膜病 肺心病心臟擴(kuò)大時(shí)，在三尖瓣區(qū)可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，有時(shí)出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的吹風(fēng)樣舒張期雜音，易與風(fēng)心病相混。風(fēng)心病發(fā)病年齡較輕，常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎的病史，二尖瓣區(qū)有明顯的雜音。除心室肥厚外，有明顯的左心房擴(kuò)大，心電圖有，“二尖瓣型P波”，超聲心動(dòng)圖有反映二尖瓣狹窄的“城垛樣”改變的圖形。 3．原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病 肺心病心臟擴(kuò)大，伴右心衰竭，可與本病相似。但本病多為全心擴(kuò)大，二者可從病史、X線、心電圖等方面加以鑒別。 4. 呼吸衰竭、昏迷者尚須與肝昏迷、糖尿病酮癥、尿毒癥和腦部疾患引起的昏迷相鑒別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 1977年全國(guó)第二屆肺心病會(huì)議制訂 一、肺心病急性發(fā)作期綜合療效判斷標(biāo)準(zhǔn)1.顯效：①間咳，痰為白色泡沫粘痰，易咯出，兩肺偶聞啰音，肺部炎癥大部分吸收（可參考體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、痰量、痰細(xì)胞學(xué)檢查及痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果)。②心肺功能改善達(dá)二級(jí)（動(dòng)脈血液氣體檢查結(jié)果可作參考)。③神志清晰，生活自理。④癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)到發(fā)病前情況。 2.好轉(zhuǎn)：④陣咳，痰為粘膿痰，不易咯出，兩肺有散在啰音，肺部炎癥部分消失。②心肺功能改善達(dá)一級(jí)（可參考上述檢查)。③神志清晰，能在床上活動(dòng)。 3.無(wú)效：上述各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)改善，或有惡化者。 動(dòng)脈血液氣體檢查結(jié)果分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：PaO2>6.65kPa(>50mmHg)；SaO2>80%；PaCO2<6.65kPa(<50mmHg) 好轉(zhuǎn)：PaO2為5.32~6.65kPa(40~50mmHg)；SaO2為60%~80%；PaCO2>6.65kPa(>50mmHg) 無(wú)效：PaO2<5.32kPa(<40mmHg)；SaO2<60%；PaCO2>9.31kPa(>70mmHg) 二、X線療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 1.肺部炎癥陰影消散、大部消散和擴(kuò)大是肺部繼發(fā)感染的吸收、好轉(zhuǎn)和惡化的指征。 2.肺動(dòng)脈高壓的X線征象經(jīng)綜合判斷恢復(fù)到正常或原有范圍，增大的心臟縮小至正常范圍為顯效，前者為較明顯恢復(fù)，后者縮小1/2至1/3為好轉(zhuǎn)。 3.肺動(dòng)脈高壓、心臟大小不變和進(jìn)一步增重、增大或出現(xiàn)胸水為病情穩(wěn)定和惡化的指征。 三、肺心病緩解期療效判斷 1.判定療效至少經(jīng)過1個(gè)冬春，半年以上時(shí)間的防治觀察。要和防治前同時(shí)期（緩解期)相比較。 2.療效判斷項(xiàng)目應(yīng)包括：①癥狀：以咳、痰、喘及心悸、氣短、水腫等癥狀為主。②體征：重點(diǎn)包括劍下心臟搏動(dòng)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)、頸靜脈怒張、肝大、肝頸反流征和水腫。肺部啰音的變化可作參考。③有條件的單位，在防治前可作心電圖、X線胸片、呼吸功能測(cè)定作對(duì)照比較。④比較防治前后感冒和肺心病急性發(fā)作次數(shù)，以及急診或住院次數(shù)。⑤防治后勞動(dòng)力恢復(fù)情況。城市職工以全休、半休日數(shù)，農(nóng)村社員以出工日數(shù)作統(tǒng)計(jì)比較。 |
| 預(yù)后 | 本病常年存在，但多在冬季由于呼吸道感染而導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率較高。臨床分析主要死因?yàn)榉涡阅X病和呼吸衰竭，其次為心力衰竭、循環(huán)衰竭、消化道出血、DIC等。慢性肺心病病程中多數(shù)環(huán)節(jié)是可逆的，通過適當(dāng)治療，心功能可有一定程度的恢復(fù)，發(fā)生心力衰竭并不表示心肌已喪失收縮力。 |
| 并發(fā)癥 | 1．肺性腦病 由于缺氧、二氧化碳潴留而出現(xiàn)的精神障礙、神經(jīng)癥狀，為肺心病死亡的首要原因。 2．酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 肺心病出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，可出現(xiàn)不同類型的酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更加復(fù)雜化。 3．心律失常 多表現(xiàn)為房性心律失常如房性早搏、房撲、房顫，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速亦常見。 4．休克 可有中毒性休克、心原性休克及失血性休克幾種類型，是肺心病較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥及致死原因之一。 5．消化道出血詳見《呼吸衰竭》章。 6．播散性血管內(nèi)凝血詳見有關(guān)章節(jié)。 |
| 西醫(yī)治療 | 急性加重期 控制呼吸道感染：呼吸道感染是發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常見誘因，故應(yīng)積極治療。宜根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的測(cè)定結(jié)果選擇用藥。在尚未明確病原菌時(shí)，宜選用廣譜抗生素或兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。肺炎球菌感染可選用青霉素、第一代或第二代頭孢菌素；對(duì)青霉素過敏者，可選用紅霉素或林可霉素。金黃色葡萄球菌感染者，可用紅霉素加氯霉素、苯唑青霉素加卡那霉素或慶大霉素：頭孢菌紊加慶大霉素或卡那霉素等�？死装讞U菌感染者，可選用氨基甙類抗生素，重者宜加用頭孢菌素類。綠膿桿菌感染者，可用半合成青霉素（如羧芐青霉素、磺芐青霉素、呋芐青霉素等)和氨基甙類抗生素（如慶大霉素、丁胺卡那霉素等)聯(lián)合應(yīng)用，或選用第三代頭孢如頭孢胺噻肟或羥羧氧酰胺菌素。對(duì)于軍團(tuán)菌感染和支原體感染者，均應(yīng)首選紅霉素治療。 緩解期應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合措施，防治原發(fā)疾病及急性呼吸道感染，促進(jìn)肺、心功能恢復(fù)。 |
| 中醫(yī)治療 | 一、慢性肺心病的治療重點(diǎn)在肺，急性感染期多系患者在肺、脾、腎正虛的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪，而致肺氣壅滯、痰阻上焦，故以清泄肺熱、宣肺利痰、肅肺降逆為法。緩解期則常出現(xiàn)肺氣不足或肺陰受累，兼見氣滯血瘀、余邪未盡，故應(yīng)采取益肺脾腎、活血化瘀、兼祛余邪的法則。 寒痰壅肺：治法：溫肺化痰 方藥：小青龍湯加減。該方用麻黃、桂枝、辛、干姜溫肺化飲。若痰濁涌盛、肺實(shí)喘滿、痰多粘膩，可用三子養(yǎng)親湯加減。若見痰多、納少、倦怠等脾虛證候，可加用六君子湯以健脾補(bǔ)肺。如寒痰化熱、煩躁而喘，可用小青龍加石膏湯。熱痰壅肺： 治法：清熱化痰，降逆平喘。 方藥：桑白皮湯加減。方中桑白皮、黃芩、黃連清瀉肺熱；貝母、杏仁、蘇子、半夏降氣化痰，痰多粘稠者加海蛤粉，口干加天花粉，痰涌便秘可加葶藶子、大黃。另外，可加丹參、紅花以活血化瘀。 痰蒙清竅：治法：化痰開竅，熄風(fēng)活血。 方藥：滌痰湯加減，另服蘇合香丸或至寶丹。滌痰湯可滌痰開竅、熄風(fēng)止痙。方中半夏、茯苓、橘紅、膽星滌痰熄風(fēng)，竹茹、枳實(shí)清熱化痰，菖蒲開竅化痰。若痰熱內(nèi)盛、神昏譫語(yǔ)、舌紅苔黃者，加葶藶子、天竺黃、竹瀝；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、抽搐者，加鉤藤、全蝎；血瘀見唇甲紫紺者，加丹參、桃仁、紅花活血通脈，蘇合香丸或至寶丹以芳香開竅。 肺腎氣虛：治法：補(bǔ)肺益腎。 方藥：平喘固本湯、補(bǔ)肺湯加減。見有肺腎氣虛、喘咳有痰者，用前方補(bǔ)肺納腎、降氣化痰。見有肺氣虛弱為主，喘咳不足以息者，用后方補(bǔ)肺益氣。方中人參、黃芪、炙甘草補(bǔ)肺氣；冬蟲夏草、熟地、胡桃肉、坎臍益腎納氣；磁石、沉香納氣；紫菀、款冬、蘇子、半夏、橘紅化痰降氣。二方均可加當(dāng)歸、丹參、蘇木等以活血化瘀。肺虛有寒，怕冷、舌淡者加肉桂、干姜；兼有陰傷、低熱、舌紅苔少者，加麥冬、玉竹、生地。如見喘脫危象者，急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補(bǔ)氣納腎、回陽(yáng)固脫。 脾腎陽(yáng)虛： 治法：溫腎健脾，化飲利水。 方藥：真武湯加減。方中附子溫腎通陽(yáng)，白術(shù)、茯苓、生姜健脾溫陽(yáng)利水，赤芍活血化瘀；若腫甚，可加豬苓、澤瀉、黑白丑、沉香行氣逐水；血瘀甚加澤蘭、紅花化瘀行水。二、其它療法： 1、中藥?kù)F化劑：寒性咳喘用麻黃、桂枝、杏仁、甘草各10g，橘紅5g；熱性咳喘用麻黃5g，杏仁、黃茶各10g，石膏30g，桑白皮15g，金銀花20g乙兩方分別水煎，共2次，混勻，再濃縮并反復(fù)過濾，沉淀，取液50ml，裝瓶，超聲霧化口腔吸入，每次40分鐘。2、氣功：緩解期可練氣功配合藥物防治，宜選靜功，采取腹式深呼吸，以內(nèi)養(yǎng)功或放松功為佳。 |
| 中藥 | （1)復(fù)方魚腥草注射液：含魚腥草60g、金銀花6g、茜草20g、丹參8g，每次30ml，加入5％葡萄糖液250ml中靜脈滴注，每日1次。 （2)清肺注射液：內(nèi)含黃連、黃柏、梔子、大黃，每次50～80ml，加入5％葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每日1～2次。 以上二方可用于肺心病急性期有肺部感染者。 （3)丹參注射液， 30ml，加入5％葡萄糖液500ml，靜滴，日一次，10～14天為1療程。 (4．)川芎嗪注射液，120mg／日，靜滴。該藥能擴(kuò)張血管，降低肺動(dòng)脈和肺血管阻力，改善右心功能，減輕臨床癥狀。 以上二方可用于肺心病急性期感染控制后，伴有高粘滯綜合征者。 |
| 針灸 | (1)體針：緩解期可選肺俞、定喘穴埋針，每周1次，連續(xù)半年。急性期可取足三里、素髎、人中、肺俞、會(huì)陰等穴，反復(fù)施針，中強(qiáng)刺激。 （2)耳針療法：取耳穴腦、交感、肺、皮質(zhì)下、腎等�？上扔煤玲樐磙D(zhuǎn)數(shù)分鐘，待病情緩解后再行埋針。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 慢性肺心病是臨床常見心臟病之一。采用中西醫(yī)結(jié)合防治肺心病，療效肯定。由于患者反復(fù)感染，病原菌對(duì)抗生素的耐藥性逐漸增強(qiáng)。因此，在急性感染期，可在應(yīng)用抗生素時(shí)，配合中藥，這樣能提高抗感染的療效，減少抗生素的應(yīng)用。緩解期則應(yīng)以中藥為主，根據(jù)正邪兩方面的情況予以調(diào)補(bǔ)。近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)，肺心病患者普遍存在著血瘀證，表現(xiàn)為血液流變學(xué)指標(biāo)的異常、舌下靜脈迂曲、微循環(huán)障礙和血栓形成，這些研究結(jié)果為活血化瘀法提供了科學(xué)依據(jù)。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 積極防治原發(fā)�。ㄈ缏灾夤苎�、支氣管哮喘等)是避免肺心病發(fā)生的根本措施。應(yīng)在緩解期積極鍛煉身體，提高抗病能力。積極防治感冒及其它呼吸道感染，改善環(huán)境衛(wèi)生，減少各類誘發(fā)因素，并可服用中藥如玉屏風(fēng)散或艾灸足三里等加強(qiáng)患者抵抗力。 |
| 歷史考證 | 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肺傷日久必及于心。心肺同居上焦，心主血脈，肺主氣，朝百脈，輔心而主血脈，肺病血瘀，必?fù)p心氣”。 |
