第九節(jié) 羊水檢查
概說
羊水檢查是經(jīng)羊膜腔穿刺取羊水進行羊水分析的出生前的一種診斷方法。
早在50年代初已用于檢查母兒血型不合的妊娠，其后開始應(yīng)用羊水細胞的性染色體判斷胎兒性別。進而開展羊水細胞培養(yǎng)行染色體核型分析。1970年又用羊水細胞培養(yǎng)進行酶的分析。此外，還用羊水作各項生化測定。
總之，羊水是一個可以較直接反映胎兒各項功能的介質(zhì)，隨著各項檢查技術(shù)的提高，羊水檢查將為臨床提供更多的胎兒資料。
一、適應(yīng)證
1．宮內(nèi)胎兒成熟度的判定處理高危妊娠需引產(chǎn)，在引產(chǎn)前需了解胎兒成熟度，以選擇分娩的有利時機。
2．超聲波檢查疑有神經(jīng)管缺陷等胎兒畸形或母體血中甲胎蛋白異常高值。
3．母親孕期有某些病原體感染，如風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒或弓形體感染。
4．細胞遺傳學(xué)檢查（染色體分析)及先天性代謝異常的產(chǎn)前診斷：夫婦任何一方有染色體異常分娩史；35歲以上的高齡孕婦易發(fā)生胎兒染色體異常；夫婦一方是某種基因病患者或曾生育過某一基因病患兒的孕婦；胎兒診斷懷疑先天性代謝異常。
5．疑為母兒血型不合的診斷。
二、檢查方法
經(jīng)腹壁羊膜穿刺術(shù)，參見常用穿刺檢查。
三、臨床應(yīng)用
1．胎兒成熟度的檢查
⑴胎兒肺成熟度的檢查
①卵磷脂與鞘磷脂比值（L／S)測定：
肺泡表面活性物質(zhì)的主要成分是磷脂，羊水中L／S比值可用以判斷胎兒能否在體外生活的成熟度。妊娠34周前卵磷脂與鞘磷脂含量相似，但于妊娠35周開始卵磷脂迅速合成，至37周達高峰，羊水中的含量隨之急劇增多，但鞘磷脂含量在全孕期無明顯變化，導(dǎo)致羊水中L／S比值不斷增高。
測定L／S比值可了解胎兒肺成熟情況，若羊水中L／S比值≥2時，提示胎兒肺已成熟；L／S比值<1.5，提示胎兒肺尚未成熟，新生兒呼吸窘迫綜合征的m.zxtf.net.cn/wsj/發(fā)生率約為73％；當(dāng)L／S比值在1.5～1.9臨界值，新生兒約50％可能發(fā)生RDS。糖尿病孕婦的羊水中L／S比值達2.0時仍有較多新生兒發(fā)生RDS，應(yīng)≥3.0時始表示胎兒肺成熟。
高危妊娠需提前終止妊娠者，應(yīng)測定羊水中L／S比值。
②羊水震蕩試驗（泡沫試驗)：此法簡單快速，無須復(fù)雜設(shè)備儀器，基層醫(yī)療機構(gòu)即可開展，是間接估量羊水中磷脂的一種方法。
其原理是取羊水上清液經(jīng)強力震蕩后，試管液面上出現(xiàn)的泡沫物為不飽和磷脂酰膽堿族物質(zhì)，可被乙醇消除。本法用不同稀釋度的羊水加入等量乙醇，消耗乙醇越多，表示羊水中的磷脂類物質(zhì)含量越多。
若兩試管液面均有完整泡沫環(huán)為陽性，表示L／S≥2，提示胎兒肺成熟；若僅第一試管液面有完整泡沫環(huán)為臨界值。表示1.5<L／S<2；若兩試管均無泡沫環(huán)為陰性，表示L／S<1.49，提示胎兒肺未成熟。
③磷脂酰甘油（PG)的測定：PG占肺泡表面活性物質(zhì)中總磷脂的10％。但它的出現(xiàn)極具特異性，測定陽性時不會發(fā)生RDS，但可有假陽性結(jié)果。妊娠35周后會突然出現(xiàn)，代表胎兒肺已成熟，以后繼續(xù)增長至分娩。PG測定判斷胎兒肺成熟度優(yōu)于L／S比值法，糖尿病時，即使L／S值>2而未出現(xiàn)PG，則胎兒肺部仍未成熟。
⑵胎兒腎成熟度的檢查：羊水中所含肌酐來自胎兒尿液，故測定羊水肌酐含量可了解胎兒腎成熟情況。取羊水上清液，利用肌酐能與苦味酸反應(yīng)出現(xiàn)紅色，故可用分光光度計比色，測得肌酐值，其準(zhǔn)確率約為90％。羊水中肌酐含量與孕齡關(guān)系密切。自妊娠中期羊水中肌酐值開始逐漸升高，于妊娠34周起迅速上升，妊娠37周以后≥176.8μmol／L（2mg/d1)
故將羊水肌酐值≥176.8μmol／L定為胎兒腎成熟值；132.6~175.9μmol／L（1.5~1.99mg/d1)為臨界值；<132.6μmol／L為腎胎兒未成熟值。
⑶胎兒肝成熟度的檢查：通過測定羊水膽紅素含量了解胎兒肝成熟度。隨著胎肝逐漸成熟，羊水中結(jié)合型膽紅素逐漸甚多，未結(jié)合型膽紅素逐漸減少，至妊娠晚期羊水膽紅素值近于0，需用分光光度計在450nm處的吸光度差測定（以△OD450表示)，羊水膽紅素值與孕齡關(guān)系密切，妊娠36周前△OD450>0.02者居多。妊娠37周及以后多為<0.02。
故將羊水中膽紅素△OD450<0.02定為胎兒肝成熟值；0.02~0.04為臨界值；>0.04為胎兒肝未成熟值。
⑷胎兒皮膚成熟度的檢查：隨妊娠周數(shù)增加，胎兒皮脂腺逐漸成熟，通過測算羊水中含脂肪細胞的出現(xiàn)率了解胎兒皮膚成熟程度。
妊娠37周前含脂肪細胞常<20％，妊娠38周后含脂肪細胞常>20％，故以20％為胎兒皮膚成熟值。10％～20％為臨界值，<10％提示胎兒皮膚未成熟值。
2．細胞遺傳學(xué)及先天性代謝異常的檢查多在妊娠中期進行。
⑴染色體異常：通過羊水細胞培養(yǎng)作染色體核型分析，以診斷染色體（常染色體及性染色體)數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常。較常見的常染色體異常有先天愚型（21-三體)；性染色體異常有先天性卵巢發(fā)育不全綜合征等。
為測定胎兒有無伴性遺傳性疾病，可通過羊水細胞培養(yǎng)得到染色體核型，如無條件培養(yǎng)也可直接濃集羊水細胞做核型分析，此法已使21—三體等染色體異常的新生兒出生率明顯下降。
⑵先天性代謝異常：經(jīng)羊水細胞培養(yǎng)作某些酶的測定，以診斷因遺傳基因突變引起的某種蛋白質(zhì)或酶的異常或缺陷。如測定氨基己糖酶A活力以診斷由類脂物質(zhì)蓄積引起的黑蒙性家族癡呆病；測定半乳糖—1—磷酸鹽尿苷酰轉(zhuǎn)移酶可診斷半乳糖血癥等。
⑶基因�。簭难蛩毎崛√篋NA，針對某一基因作直接或間接分析或檢測。近年已能應(yīng)用合成DNA化學(xué)、重組DNA技術(shù)及分子克隆化等研究的相互結(jié)合作遺傳病的基因診斷。1979年已成功地用于診斷血紅蛋白結(jié)構(gòu)基因缺失的疾病。
用限制性內(nèi)切酶及DNA雜交的方法，成功地診斷核苷酸突變造成的遺傳病，如鐮形紅細胞貧血、苯丙酮尿癥。目前國內(nèi)能進行產(chǎn)前診斷的遺傳病有地中海貧血、苯丙酮尿癥、甲型—乙型血友病、假性肥大型肌營養(yǎng)不良等。
3．羊水上清液的生化測定
⑴羊水中甲胎蛋白的測定：目前主要采用對羊水中甲胎蛋白（AFP)含量的測定，診斷胎兒開放性神經(jīng)管缺陷，如無腦兒或脊柱裂。AFP主要在胎兒卵黃囊、肝臟合成，部分來自胃腸道、腎臟及羊膜絨毛細胞，羊水中濃度為胎內(nèi)的1／150~1／200。羊水中AFP值在孕12~14周達高峰，為40µg／ml，以后逐漸下降，至足月時幾乎測不出。通常正常妊娠8~24周時羊水AFP值為20~48µg／ml。
⑵羊水雌三醇（E3)的測定：羊水中的雌三醇值與孕婦尿雌三醇值呈良好相關(guān)，能準(zhǔn)確地反映胎兒胎盤單位的功能狀態(tài)及估計異常胎兒的預(yù)后，如胎兒為無腦兒、21三體、甲狀腺功能低下、母兒血型不合等，羊水E3值很低。正常妊娠羊水E3值隨孕周增加而變化。羊水雌三醇值于妊娠24周前很低，25周起逐漸增多，33周前約為122μg／ml，33周時約為384µg／ml，37周后增加迅速。至妊娠40周時約為847µg／ml，羊水中雌三醇值低于100µg／ml時，胎兒預(yù)后不良。
4．胎兒血型預(yù)測適用于可疑ABO血型不合的孕婦。于晚期妊娠抽取羊水檢查其中血型物質(zhì)，以預(yù)測胎兒血型。但約20％孕婦為非分泌型，羊水中無血型物質(zhì)。當(dāng)明確胎兒與母體血型相同或胎兒為O型，不會發(fā)生新生兒溶血。若診斷為ABO血型不合，則應(yīng)做好圍生期監(jiān)測與出生后新生兒的搶救準(zhǔn)備。
5．檢測宮內(nèi)感染孕婦有風(fēng)疹病毒等感染時，可測羊水中特異免疫球蛋白。如羊水中白細胞介素—6升高，可能存在亞臨床的宮內(nèi)感染，可導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。
6．協(xié)助診斷胎膜早破對可疑胎膜早破者，可用石蕊試紙測試陰道內(nèi)排液的pH。胎膜早破時因羊水偏堿性，pH應(yīng)>7。也可取陰道后穹窿處液體一滴置于玻片上，烘干后在光鏡下檢查，胎膜早破時可見羊齒植物葉狀結(jié)晶及少許毳毛。
