肺是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)臟器，大量尸檢結(jié)果顯示，有20％～54％胸外惡性腫瘤的病人發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。肺轉(zhuǎn)移的途徑可以是血行播散、淋巴道轉(zhuǎn)移或鄰近器官直接侵犯。以絨毛膜癌、乳腺癌多見(jiàn)，惡性軟組織腫瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之；還有甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌和腎胚胎癌等。
肺轉(zhuǎn)移瘤以血行轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，血行轉(zhuǎn)移為腫瘤細(xì)胞經(jīng)腔靜脈回流到右心而轉(zhuǎn)移到肺。瘤栓到達(dá)肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管后，可浸潤(rùn)并穿過(guò)血管壁，在周圍間質(zhì)及肺泡內(nèi)生長(zhǎng)，形成肺轉(zhuǎn)移瘤。淋巴道轉(zhuǎn)移多由血行轉(zhuǎn)移至肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管床，繼而穿過(guò)血管壁侵入支氣管血管周圍淋巴結(jié)，癌瘤在淋巴管內(nèi)增殖，形成多發(fā)的小結(jié)節(jié)病灶。常發(fā)生于支氣管血管周圍間質(zhì)、小葉間隔及胸膜下間質(zhì)，并通過(guò)淋巴管在肺內(nèi)播散。腫瘤向肺內(nèi)直接轉(zhuǎn)移的原發(fā)病變?yōu)樾啬�、胸壁及縱隔的惡性腫瘤。肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤較小時(shí)，很少出現(xiàn)癥狀，特別是血行性轉(zhuǎn)移，咳嗽和痰中帶血并不多見(jiàn)。大量的肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)氣促，尤其是淋巴性轉(zhuǎn)移。通常起病潛隱而進(jìn)展較快，在數(shù)周內(nèi)迅速加重。胸膜轉(zhuǎn)移時(shí)，有胸悶或胸痛。肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤變化快，短期內(nèi)可見(jiàn)腫瘤增大、增多，有的在原發(fā)腫瘤切除后或放療、化療后。有時(shí)可縮小或消失。
1.血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)是肺轉(zhuǎn)移瘤特征（在多發(fā)肺結(jié)節(jié)中，轉(zhuǎn)移瘤占70%～80%)，表現(xiàn)為兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，邊緣多清楚、密度均勻，以兩肺中下野、外周常見(jiàn)，67%見(jiàn)于胸膜下， 25%發(fā)生在肺野外1/3。較大的病灶可達(dá)10cm以上，較小的病灶為粟粒結(jié)節(jié)病灶，小結(jié)節(jié)及粟粒病灶多見(jiàn)于甲狀腺癌、肝癌、胰腺癌及絨毛膜上皮癌轉(zhuǎn)移；多發(fā)及單發(fā)的較大結(jié)節(jié)及腫塊多見(jiàn)于腎癌、結(jié)腸癌、黑色素瘤、骨肉瘤及精原細(xì)胞瘤等的轉(zhuǎn)移。
2.淋巴道轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移以癌性淋巴管炎及淋巴結(jié)腫大為特征。多見(jiàn)于胃癌和乳腺癌。HRCT是診斷淋巴道轉(zhuǎn)移的重要方法，當(dāng)胸片正常時(shí)，HRCT間有典型表現(xiàn)。表現(xiàn)為支氣管血管束增粗，并有結(jié)節(jié)，小葉間隔呈串珠狀改變或增粗，小葉中心有結(jié)節(jié)灶，并有胸膜下結(jié)節(jié)。可并有肺門(mén)淋巴結(jié)增大，以單側(cè)為主
3.腫瘤直接侵犯：縱隔、胸膜和胸壁的惡性腫瘤直接蔓延到肺部，表現(xiàn)為大小不等的轉(zhuǎn)移灶。CT和MRI可以顯示肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶的關(guān)系和肋骨及胸膜的侵犯情況。
臨床經(jīng)常遇到非典型肺轉(zhuǎn)移，就需與其他肺部非惡性疾病相鑒別。
其放射學(xué)表現(xiàn)包括：空洞、鈣化、瘤周出血、氣胸、含氣間隙病變、腫瘤栓塞、支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移、單發(fā)轉(zhuǎn)移、瘤內(nèi)血管擴(kuò)張、滅活性轉(zhuǎn)移瘤(sterilized metastases)、良性腫瘤肺轉(zhuǎn)移。
一、空洞
空洞較少見(jiàn)，僅占4%，，較原發(fā)肺癌發(fā)生率(9％)低，其中70%為鱗癌轉(zhuǎn)移。但最近有研究表明，在CT上腺癌和鱗癌發(fā)生空洞性轉(zhuǎn)移的幾率無(wú)顯著性差異。此外，轉(zhuǎn)移性肉瘤也可發(fā)生空洞，同時(shí)合并氣胸�；熞部蓪�(dǎo)致空洞形成�？斩吹陌l(fā)生機(jī)制常難確定，一般認(rèn)為是腫瘤壞死或向支氣管內(nèi)侵犯形成活瓣所致。空洞以不規(guī)則厚壁多見(jiàn)，肉瘤或腺癌的肺轉(zhuǎn)移可為薄壁空洞。肉瘤轉(zhuǎn)移可伴有空洞，但常合并有氣胸
二、鈣化
肺結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化常提示為良性，最常見(jiàn)于肉芽腫性病變，其次是錯(cuò)構(gòu)瘤。但有些惡性腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)也可發(fā)生鈣化或骨化，可見(jiàn)于骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、結(jié)腸癌、卵巢癌、乳腺癌、甲狀腺癌的肺轉(zhuǎn)移和經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性絨癌。鈣化機(jī)制包括：①骨形成(骨肉瘤或軟骨肉瘤)。②營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化(甲狀腺乳頭狀癌、骨巨細(xì)胞瘤、滑膜肉瘤或經(jīng)過(guò)治療的轉(zhuǎn)移性腫瘤)。③黏液性鈣化(胃腸道和乳腺黏液腺癌)。CT是發(fā)現(xiàn)鈣化的準(zhǔn)確方法，但不能區(qū)分轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)與肉芽腫性病變或錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)的鈣化。
三、瘤周出血
比較典型的CT表現(xiàn)是結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)磨玻璃樣密度或邊緣模糊的暈(暈輪征)。但暈征不具特異性，還可見(jiàn)于其他疾病，如侵襲性曲霉菌病、念珠菌病、Wegener肉芽腫、伴咯血的結(jié)核瘤、細(xì)支氣管肺泡癌和淋巴瘤等。胸片上表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的多發(fā)結(jié)節(jié)。血管肉瘤和絨癌的肺轉(zhuǎn)移最易發(fā)生出血，可能因?yàn)樾律鼙诖嗳醵灼屏选?
四、自發(fā)性氣胸
少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道骨肉瘤的肺轉(zhuǎn)移最易并發(fā)氣胸，見(jiàn)于5％~7％的病例。其他肉瘤或易發(fā)生壞死的惡性腫瘤發(fā)生氣胸也有報(bào)道。發(fā)生機(jī)制可能是胸膜下轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生壞死形成支氣管胸膜瘺所致。骨肉瘤病人發(fā)生氣胸時(shí)應(yīng)高度警惕肺轉(zhuǎn)移。
五、含氣間隙病變
腺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可以類似細(xì)支氣管肺泡癌，沿完整的肺泡壁向肺內(nèi)蔓延。放射學(xué)表現(xiàn)類似肺炎，可表現(xiàn)為含氣間隙結(jié)節(jié)、伴含氣支氣管征的實(shí)變、局灶或彌漫的磨玻璃密度、伴暈征的肺結(jié)節(jié)。可見(jiàn)于胃腸道腺癌、乳腺癌和卵巢腺癌的肺轉(zhuǎn)移。由于這種類型的轉(zhuǎn)移瘤在組織學(xué)上與細(xì)支氣管肺泡癌表現(xiàn)相似，因此在診斷細(xì)支氣管肺泡癌之前，應(yīng)先除外肺外腺癌的存在。
六、腫瘤栓塞
實(shí)性惡性腫瘤病人尸檢中有2．4％～26．0％可在鏡下見(jiàn)到瘤栓。瘤栓常較小，常位于小或中等肺動(dòng)脈分支內(nèi)。惡性腫瘤病人如出現(xiàn)急性或亞急性呼吸困難和低氧血癥，而胸片正常，則常提示腫瘤栓塞的可能。此時(shí)行放射性核素灌注掃描常常顯示出多發(fā)、小的周圍性亞段灌注缺損。典型的肺動(dòng)脈造影表現(xiàn)為段肺動(dòng)脈充盈延遲及三、四級(jí)肺動(dòng)脈分支突然截?cái)嗪团で�，偶可�?jiàn)亞段肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損。瘤栓的CT表現(xiàn)為周圍亞段肺動(dòng)脈分支多處局限性擴(kuò)張、串珠樣改變，并可見(jiàn)肺梗死所致的以胸膜為基底的楔形實(shí)變影。CT和肺動(dòng)脈造影能發(fā)現(xiàn)主、葉或段肺動(dòng)脈內(nèi)的較大瘤栓。原發(fā)瘤常見(jiàn)于肝癌、乳腺癌、腎癌、胃癌、前列腺癌及絨癌。
七、支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移
發(fā)生率低，肉眼可見(jiàn)的大氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移僅見(jiàn)于2％的病例。原發(fā)瘤常為腎癌、乳腺癌和結(jié)腸直腸癌。多表現(xiàn)為肺葉或一側(cè)性肺不張，CT上可能見(jiàn)到圓形支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移灶，但難與原發(fā)支氣管癌相鑒別。支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移的途徑有：①通過(guò)吸人腫瘤細(xì)胞、淋巴或血行直接播散轉(zhuǎn)移至支氣管壁。②淋巴結(jié)或肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞沿支氣管樹(shù)生長(zhǎng)，并突破支氣管壁形成腔內(nèi)病變。
八、單發(fā)轉(zhuǎn)移
無(wú)惡性腫瘤史的病人單發(fā)肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率低(0．4％~9．0％)。有胸外惡性腫瘤史的病人發(fā)生單發(fā)肺結(jié)節(jié)時(shí)25％~46％為轉(zhuǎn)移瘤。其中有頭頸部、膀胱、乳腺、宮頸、膽管、食管、卵巢、前列腺及胃癌瘤史的病人發(fā)生原發(fā)肺癌的幾率遠(yuǎn)多于單發(fā)轉(zhuǎn)移性病變；而黑色素瘤、肉瘤和睪丸癌發(fā)生單發(fā)肺轉(zhuǎn)移較原發(fā)肺癌多見(jiàn)。
九、瘤內(nèi)血管擴(kuò)張
增強(qiáng)CT上轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)到擴(kuò)張、扭曲的管狀強(qiáng)化結(jié)構(gòu)，為腫瘤血管，常見(jiàn)于肉瘤如蜂窩狀軟部肉瘤(alveolar soft—part sarcoma)或平滑肌肉瘤。
十、滅活性轉(zhuǎn)移瘤
有些轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)經(jīng)充分化療后大小不變或輕微變小，手術(shù)切除后發(fā)現(xiàn)為壞死性結(jié)節(jié)伴或不伴纖維化，沒(méi)有存活的腫瘤細(xì)胞，稱為滅活性轉(zhuǎn)移瘤，常見(jiàn)于絨癌、睪丸癌轉(zhuǎn)移化療后。這類結(jié)節(jié)在放射學(xué)上難以與殘存的有生命力的腫瘤相鑒別。生物學(xué)標(biāo)志物如人絨毛膜促性腺激素(p—HCG)、甲胎蛋白(AFP)的檢測(cè)有助于確定其活性。PET檢查結(jié)節(jié)的生物學(xué)活性也有助于鑒別診斷，必要時(shí)可行穿刺活檢。
十一、良性腫瘤肺轉(zhuǎn)移
肺外良性腫瘤發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，在組織學(xué)上仍為良性。常來(lái)源于子宮平滑肌瘤、葡萄胎、骨巨細(xì)胞瘤、成軟骨細(xì)胞瘤、唾液腺多形性腺瘤和腦膜瘤，在放射學(xué)上難與惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移相區(qū)分。與惡性腫瘤相比，良性腫瘤的轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)常常生長(zhǎng)緩慢。
