| 疾病名稱（英文) | diabetic neuropathy |
| 拚音 | TANGNIAOBINGXINGSHENJINGBINGBIAN |
| 別名 | |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，神經(jīng)科疾病， |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 在糖尿病病人中，神經(jīng)病變也是一組主要的并發(fā)癥，多見于病程長及糖尿病控制差者。但有的病人糖尿病控制尚滿意仍可出現(xiàn)神經(jīng)病變。近年來采用電生理檢查診斷，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變的并發(fā)率高達60％-90％，不少病例神經(jīng)系癥狀先于糖尿病癥狀發(fā)生。尤以對稱性周圍神經(jīng)病變?yōu)槎嘁�，如能早期嚴格控制糖尿病，則此并發(fā)癥可好轉(zhuǎn)，甚而完全消失。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 糖尿病神經(jīng)病變的病因還不清楚，目前有以下各種學(xué)說：①血管及血液改變：微血管病變使神經(jīng)營養(yǎng)血管管腔變窄，甚至于完全堵塞。糖尿病病人的血小板及纖溶系統(tǒng)功能異常，促使血栓形成。急性發(fā)作的單神經(jīng)病變可能與血管堵塞有關(guān)。堵塞消失后，功能可恢復(fù)正常。②代謝學(xué)說：末梢神經(jīng)組織含有醛糖還原酶；促使葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)樯嚼娲�。在高血糖情況下，許旺細胞中葡萄糖濃度增高，經(jīng)代謝生成過多山梨醇及果糖。由于果糖氧化較慢，山梨醇不能從細胞膜透出，產(chǎn)生組織水腫變性，引起節(jié)段性脫髓鞘，導(dǎo)致末梢感覺及運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。此外，末梢神經(jīng)中肌醇代謝異常可引起軸索病變，后者又可引起許旺細胞病變。每日攝入食物中含有肌醇0．5g。在未控制的糖尿病病人，肌醇從尿排出增多，這可能是由于腎小管中高葡萄糖濃度使肌醇回吸收減慢。神經(jīng)中肌醇進入減少，以致含量減少而導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)減慢。在發(fā)病早期，高血糖還使神經(jīng)軸索中前向及返回的物質(zhì)流動受阻，這也可以使神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，控制高血糖可以使其恢復(fù)正常。神經(jīng)組織中蛋白質(zhì)還可因高血糖而被糖基化，引起功能障礙。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | |
| 中醫(yī)病機 | |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | |
| 西醫(yī)診斷標準 | |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | （1)對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：此組最早出現(xiàn)且最常見，用電生理檢查約90％糖尿病病人為陽性。本病發(fā)病緩慢，逐漸加重，以雙側(cè)對稱性遠端感覺障礙為主。 （2)糖尿病肌萎縮：多見于老年糖尿病不重者，表現(xiàn)為近端肌無力、肌萎縮、嚴重疼痛及壓痛。 （3)單神經(jīng)病變：發(fā)病急，50％的病人有頭痛及眼痛。 （4)自主神經(jīng)病變：多發(fā)生在病程長于15年以上，且多伴有末梢神經(jīng)病變者。但若細心詢問及細致檢查，常于發(fā)病早期即可發(fā)現(xiàn)。近年用心血管自主神經(jīng)檢查早期病例，陽性率達60％。 |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 糖尿病神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)多種多樣，常見的有以下幾類： （1)對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：此組最早出現(xiàn)且最常見，用電生理檢查約90％糖尿病病人為陽性。主要表現(xiàn)為疼痛及感覺異常，夜間加重�；颊咂つw過度敏感，穿鞋襪及蓋被均可使疼痛加重。有的病人有持續(xù)性燒灼感、刺痛及反射痛，感覺消失呈手套及長襪樣分布；音叉振動覺、刺痛覺及溫度感覺消退或消失。跟腱反射消失，多發(fā)生在膝反射消失以前。有的病人在多發(fā)性末梢神經(jīng)病變癥狀出現(xiàn)以前，已有末梢神經(jīng)的感覺及運動傳導(dǎo)速度減慢，上肢可有手內(nèi)肌萎縮及感覺減退。 （2)糖尿病肌萎縮：多見于老年糖尿病不重者，表現(xiàn)為近端肌無力、肌萎縮、嚴重疼痛及壓痛。有的可見針刺痛感覺消失，偶見局部肌肉收縮及陽性足跖反射。開始時多為單側(cè)性，以后雙側(cè)均可累及，多見于骨盆帶肌群（髂腰肌、股四頭肌、臀肌等)及腘旁肌肉。肌肉疼痛有時不能忍受，多伴有失眠、抑郁及嚴重消瘦。由于運動功能障礙及嚴重疼痛，病人常臥床不起。 （3)單神經(jīng)病變：單腦神經(jīng)病變可累及所有腦神經(jīng)（特別是第Ⅲ對及第Ⅵ對)，多見于糖尿病病程長且有其他并發(fā)癥者，有時有雙側(cè)性眼肌麻痹。發(fā)病急，50％的病人有頭痛及眼痛。第Ⅲ對腦神經(jīng)受累者，瞳孔對光反射仍保持正常。發(fā)病后2-9個月左右，癥狀可減輕或緩解。本病可能與糖尿病血管病變所引起的局部缺血有關(guān)。末梢單神經(jīng)病變多見于橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)及股神經(jīng)。隔神經(jīng)、胸長神經(jīng)或閉孔神經(jīng)亦可受累。有時許多神經(jīng)同時或相繼累及。此病依靠除外其他疾病而得到確診。起病急，常有局部疼痛，無力及肌萎縮、感覺障礙不明顯。腦脊液中蛋白增多。本病常于得病后2-3個月病情減輕，且逐漸緩解。 （4)自主神經(jīng)病變：近年用心血管自主神經(jīng)檢查早期病例，陽性率達60％。病人有低血糖而無自覺癥狀者，即應(yīng)考慮有自主性神經(jīng)病變，主要的臨床表現(xiàn)有以下幾個方面：①胃神經(jīng)病變，多見于病程長（＞10年)，長期控制較差，且伴有其他糖尿病并發(fā)癥者。胃麻痹的臨床表現(xiàn)類似去迷走神經(jīng)胃，有胃擴張及胃蠕動減弱。多數(shù)病人無癥狀，有的有惡心、嘔吐。糖尿病性酮癥酸中毒病人可伴有急性胃擴張。X線檢查可見胃擴張，蠕動消失，胃貯留及巨大十二指腸。糖尿病病人可以有食道肌肉收縮功能異常，但多無癥狀，有的病人有吞咽困難。②糖尿病腹瀉，糖尿病病人可有小腸活動失常，食物通過增快或減慢。多數(shù)病人有便秘，時好時壞。糖尿病病人的腸性腹瀉多不是細菌等感染性的，夜間（特別是五更醒來時)加重，且多伴有大便失禁。有的困食物通過慢，腸道中細菌過多繁殖引起腹瀉及脂肪瀉，使用廣譜抗生素治療可有效，但有時很頑固。X線檢查可見有吸收不良的各種表現(xiàn)。腸吸收功能的檢查可呈現(xiàn)各種異常，胰腺外分泌功能無異常。③膀胱的自主神經(jīng)病變，多見于病程長，如20年以上的患者，早期膀胱病變不易察覺。膀胱麻痹（逼尿肌麻痹)引起進行性尿潴留，每日排尿次數(shù)減少，有的每日只有1-2次。排尿時猶豫及排尿力弱，排尿不盡。類似前列腺肥大引起尿道梗阻的癥狀，如尿頻、夜溲癥、尿點滴不盡等，在老年病人常引起診斷困難，因常同時有神經(jīng)性膀胱及前列腺肥大。有時神經(jīng)性膀胱被誤診為子宮肌瘤，而行剖腹手術(shù)。膀胱壓力描記示曲線平坦，只于注入50O-1000ml生理鹽水時才有尿意（正常人300-400ml)。X線檢查示膀胱輕度或中度擴大，膀胱鏡未見膀胱壁的小梁形結(jié)構(gòu)，輸尿管口常閉鎖不全。④生殖器病變：糖尿病病人有交感神經(jīng)功能減弱時，膀胱頸的內(nèi)括約肌力弱，閉鎖不全，可引起逆向射精�；颊哂薪桓猩窠�(jīng)功能減弱時性快感消失，副交感神經(jīng)功能障礙時，陰莖不能勃起，糖尿病引起的陽萎均是緩慢發(fā)病，而且進行性加重，激素治療無效�；颊哂诎螂壮錆M尿液時失去陰莖勃起的反射，睪丸深痛感覺減弱或消失。陰莖假體可能解決一些性交問題，但會引起感染。⑤心血管病變：糖尿病病人多有心血管的自主神經(jīng)控制失調(diào)。對呼吸及瓦爾薩爾法（Valsal-va method)的心率反應(yīng)檢查結(jié)果提示有早期迷走神經(jīng)功能缺陷。最敏感的檢查方法是測定深呼吸時最大與最小的心搏間距（心電圖上測R-R間距)，即計算深呼吸時每分鐘最大及最小心率之差（呼吸差)。由于有周期性的迷走神經(jīng)張力改變，50歲以下正常人于深呼吸時，每分鐘心率之差均大于15次（吸氣時心率增快)。這種心率差異于注射阿托品后消失，而在糖尿病病人顯著減少，患者可能同時還有交感神經(jīng)張力減低。類似全部切斷自主神經(jīng)的心臟移植。這種病人于休息時呈心動過速（約100次／min)且心率固定不變。有自主性神經(jīng)功能缺陷的糖尿病病人于站立時可有顯著的直立性低血壓，重者可有暈厥。從臥位起立收縮壓下降大于3．99kPa者，示有自主神經(jīng)病變（除外低血鈉癥)。早期表現(xiàn)如早晨起床較快時感覺站立或行走不穩(wěn)，有時伴惡心、嘔吐，站立一段時間后癥狀即消失。癥狀可因使用各種藥物，特別是降壓藥、利尿劑及鎮(zhèn)靜藥而加重。糖尿病控制不好時的脫水癥也可使癥狀加重。由于站立時血壓下降而不伴有心率增快，提示交感神經(jīng)反射調(diào)節(jié)功能失常。正常人由臥位變立位時，心率反射性迅速增快，常＞15次／min有交感神經(jīng)病變的病人，心血管反射受損，心率緩慢增快，常＜15次／min或不增快。⑥瞳孔：瞳孔大小是由自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的。光照引起副交感神經(jīng)興奮，使瞳孔縮小。交感神經(jīng)興奮時瞳孔擴大。糖尿病病人有自主性神經(jīng)病變者，瞳孔縮小且外形不規(guī)則，對光反射遲鈍，有時可見阿－羅瞳孔。⑦腦脊髓液：有植物性神經(jīng)病變的患者中約有70％病人呈現(xiàn)腦脊液蛋白增多500-1000mg／L這可能是由于靠近脊柱的神經(jīng)根病變所引起的。⑧糖尿病脊髓病變較罕見，脊髓后角可有節(jié)段性退化病變，脊髓側(cè)角也可有局限的壞死及退化性病變。⑨汗腺：夏天天熱時無汗是糖尿病自主神經(jīng)病變的一個常見癥狀。無汗常是雙側(cè)性的，多見于腿和臂，軀干及面部也可受累�；颊咴V怕熱、無汗。未被累及部位的皮膚常相反地多汗。吃飯時頭額面部或頸、上胸等處多汗也是自主性神經(jīng)病變的表現(xiàn)之一，臨床上也常見。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實驗室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | |
| 預(yù)后 | （1)對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變： 本病如能早期治療，預(yù)后良好，平均持續(xù)時間為6個月-2年。 （2)糖尿病肌萎縮： 此病預(yù)后良好，一般在一年內(nèi)疼痛消失，肌肉在18-24個月內(nèi)恢復(fù)正常。 （3)單神經(jīng)病變： 本病常于得病后2-3個月病情減輕，且逐漸緩解。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | （1)對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變： 治療以控制糖尿病為主，輔以支持療法。鎮(zhèn)痛劑可每4h服用丙氧吩（darvon)及阿司匹林，并于晚上睡前服氯丙嗪50mg�？捎玫匚餮螅ò捕�)代替氯丙嗪�？稍囉酶呒〈硷嬍常蛉┨沁�原酶抑制劑，后者可抑制正常精子生成，應(yīng)加注意。以往多服用維生素B族及C，但療效不著。在有嚴重疼痛時應(yīng)臥床休息。 （2)糖尿病肌萎縮： 主要是對癥治療，理療有一定療效。糖尿病最好用胰島素治療。 （3)單神經(jīng)病變： 本病常于得病后2-3個月病情減輕，且逐漸緩解。 （4)自主神經(jīng)病變： ①胃神經(jīng)病變，有癥狀者可用擬膽堿藥，如乙酰甲膽堿，溴新斯的明及氯化烏拉坦堿。另可試用膽堿酯酶抑制劑阿伯農(nóng)。每日進餐6次，臥床時向右側(cè)睡，可能有利于胃排空。 ②糖尿病腹瀉，使用廣譜抗生素治療可有效，但有時很頑固。 ③膀胱的自主神經(jīng)病變，治療：若有感染（不多見)則急需抗生素治療及引流，很少需要導(dǎo)尿或恥骨上膀胱造瘺術(shù)等臨時性急癥措施。用手按壓下腹部可有助于排尿。膽堿能藥物如烏拉坦堿10-25mg，每4-6h 1 次；必要時用50-100mg，每4h 1 次，可使尿潴留減輕。在有大量尿潴留時，可作膀胱頸切除，但效果不理想。膀胱頸切除后內(nèi)括約肌緊張力減弱，使尿易于排出，由于有外括約肌的約束不會發(fā)生尿失禁。 ④生殖器病變：糖尿病引起的陽萎均是緩慢發(fā)病，而且進行性加重，激素治療無效。 治療以早期發(fā)現(xiàn)、早期嚴格控制糖尿病為主。重者可用9-氟氫可的松治療，每日0．1-0．2mg，有的病人可用到每日0．4mg，并謹慎采用高鈉飲食。9-氟氫可的松應(yīng)從每日0．1mg開始，密切觀察體重、血壓，有無浮腫。因糖尿病病人有心衰者，心肌貯備很有限，且多有腎功能衰竭，此藥的使用應(yīng)十分謹慎。穿彈性襪子及腰帶有些幫助，但不理想。大劑量注射胰島素后可有心率加快，胰島素通過擴張皮膚、肌肉及內(nèi)臟等處的血管，使血容量相對減少，靜脈回心血量減少。在有正常心血管反射的病人，心率（及血管運動的能力)增加，使血壓保持于正常范圍。在糖尿病有自主性神經(jīng)病變者，由于反射性血管收縮反應(yīng)減弱或消失可發(fā)生低血壓，且在站立時可突然有意識喪失發(fā)作。這常被誤認為是低血糖反應(yīng)，需加以鑒別。有自主性神經(jīng)病變者，由于心率不能增快，且常伴有腦動脈硬化，低血糖所引起的腦缺氧比無自主性神經(jīng)病變者顯著為甚。有嚴重自主神經(jīng)功能障礙者，心跳呼吸可以驟停，特別是在麻醉及手術(shù)時發(fā)生。如病人年輕，很快復(fù)蘇，沒有心律失常。某些麻醉藥，如巴比妥類藥及氟烷抑制自主神經(jīng)系統(tǒng)的張力。有自主性神經(jīng)病變者對這些藥物格外敏感。在迷走神經(jīng)被阻斷時，呼吸中樞功能也可有改變，因此有時病人可以突然死亡。上海醫(yī)科大學(xué)提出糖尿病病人心臟中大小血管病變加上植物神經(jīng)病變及代謝所致心肌病變可綜合構(gòu)成糖尿病性心臟病。最常累及的血管除冠狀動脈粥樣硬化外，尚有直徑為70-150μm的冠狀動脈小分支及微血管。毛細血管基底膜增厚，血管內(nèi)膜增生，管腔狹窄，酸性粘多糖在內(nèi)皮下沉積，血流淤滯，血凝功能異常，常引起局部缺血缺氧。重的有心肌肥厚，左心室擴張，心肌內(nèi)有廣泛灶性壞死，細胞浸潤，心肌廣泛纖維化，但未必有明顯心肌梗死。這些病變可使心肌收縮功能減弱，心搏出量減少，心臟擴大，易于發(fā)生心力衰竭及猝死。早期可用心血管自主神經(jīng)功能試驗及超聲心動圖，放射性核素左心室功能檢查幫助診斷。如早期嚴格控制糖尿病可以逆轉(zhuǎn)。 |
| 中醫(yī)治療 | |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | |
| 護理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 |
