| 疾病名稱（英文) | diffuse goiter and hyperthyroidism |
| 拚音 | MIMANXINGJIAZHUANGXIANZHONGBANGONGNENGKANGJINZHENG |
| 別名 | Graves 病，Basedow病， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥（diffuse goiter hyperthyroidism)，又稱Graves 病、Basedow病等，為甲亢中最常見的一類。臨床上有由于過多甲狀腺激素引起的高代謝癥狀、甲狀腺腫大、眼部病征以及皮膚損害四組主要表現(xiàn)。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 本病病因主要和自身免疫反應有密切關系。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 本癥多見于女性，約5倍于男性，多于2O-40歲發(fā)病。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | 1956年，在本病患者血漿中發(fā)現(xiàn)長作用甲狀腺刺激物（LAT5)，在以下各個環(huán)節(jié)中刺激動物甲狀腺：碘攝取，激素合成和釋放，糖氧化，磷脂、核蛋白和蛋白質(zhì)的合成，甲狀腺腺泡增生。LATS對人類甲狀腺無興奮作用。雖然在生物活性方面LATS酷似促申狀腺激素（TSH)，但LATS為免疫球蛋白G，故和TSH有顯著不同，不參加下丘腦-垂體-甲狀腺軸的反饋調(diào)節(jié)。LATS 可在本病的約60％患者中檢出，在兒童和伴有粘液性水腫和浸潤性突眼的患者中檢出率尤高。近年來在本病患者中尚發(fā)現(xiàn)另一些免疫球蛋白，主要對人類甲狀腺有興奮作用，如LATS保護物（LATS-P)，人甲狀腺特異刺激物（HSTS)，促甲狀腺激素置換活性物（TDA)等，連同LATS統(tǒng)稱為甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI)，均屬本病患者淋巴細胞產(chǎn)生的IgG抗體。這些TsI能自甲狀腺細胞膜受體置換放射性核素標記TSH，故實際上系TSH 受體抗體。此外，在本病中尚有細胞免疫反應參與。本病患者血中的免疫活性淋巴細胞數(shù)目增加。如以人甲狀腺為抗原，本病中的移動抑制因子試驗及淋巴細胞轉化試驗多呈陽性反應，均系細胞介導免疫的證據(jù)。引起甲亢患者細胞免疫和體液免疫的主要環(huán)節(jié)是由于患者基因缺陷而引起抑制性T淋巴細胞的功能障礙，對自身甲狀腺組織特異的輔助T淋巴細胞和殺傷細胞功能的抑制減弱，導致相應B淋巴細胞分泌大量自身抗體。 |
| 中醫(yī)病機 | |
| 病理 | 甲狀腺漸呈不同程度彌漫性腫大，血管豐富，擴張充血，腺濾泡上皮細胞增生，呈柱狀，泡壁增生皺褶呈乳頭狀突起伸向濾泡腔，腔內(nèi)膠質(zhì)減少，上皮細胞內(nèi)高爾基器肥大，線粒體數(shù)目增多。腺組織中有彌漫性淋巴細胞和漿細胞浸潤。在浸潤性突眼患者中，眼外肌纖維增粗、水腫，紋理消失，脂肪含量增加，并有淋巴細胞及漿細胞浸潤。球后組織體積增大而形成不同程度的突眼，主要由于球后結締組織等的增加和水腫所致。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | |
| 西醫(yī)診斷標準 | |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 憑藉上述典型癥狀和體征，診斷一般并不困難。早期或輕癥患者，或年老和兒童病例，臨床表現(xiàn)常少而不典型，此種病例的診斷關鍵在于對本病，特別是不典型病例的充分認識和警惕，尚需更多地借助于實驗室檢查。在本病的許多臨床表現(xiàn)中，有些對于診斷是有價值的，特別是怕熱、多汗、激動、納亢、消瘦、基礎心率過速、典型眼征、甲狀腺腫大等，如甲狀腺表面有血管雜音甚而震顫，則更具有診斷意義。對不典型的疑似病例，可測TT3、TT4和rT3（反T3)濃度。本病rT3、T3、T4均增高。如患者TBG正常時，血漿蛋白結合碘（PBI)＞630nmol／L（8μg／dl)，總T4測定＞154nmol／L（12μg／dl)提示甲亢。如懷疑TBG可能異常時，則應測定125I-T3 結合率或比值，前者乘以PBI或TT4結果，可糾正TBG的異常，或測定有效甲狀腺素比值（ETR)，超過1.17者考慮為甲亢。如上述各種檢驗并無特殊發(fā)現(xiàn)，臨床上仍懷疑為本病，則應爭取作血TT3測定或促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗，以明確有無T3型甲亢的可能性。 |
| 發(fā)病 | 一般起病緩慢，不易確定發(fā)病時日，精神應激為重要誘因，在少數(shù)驟然發(fā)病的患者中，精神刺激史尤為突出。 |
| 病史 | 本病在發(fā)病時每有精神刺激或精神創(chuàng)傷病史，其重要性已為公認，但機制不明。實驗證明精神應激可以擾亂機體免疫系統(tǒng)功能。 |
| 癥狀 | |
| 體征 | 許多患者常以甲狀腺腫大為主訴。一般呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，吞咽時隨吞咽上下移動。也可不對稱或分葉狀。在頸部腺體上下部常可聞及血管雜音和捫及震顫，尤以腺體上部較明顯。突眼也是本病常見的主訴，可以分為非浸潤性和浸潤性兩種。非浸潤性突眼又稱良性突眼，占本病的大多數(shù)，一般屬雙側對稱性，可能由于交感神經(jīng)興奮，眼外肌群和上瞼肌張力增高所致，臨床上表現(xiàn)為：眼瞼裂增寬（Dalrymple征)；少眨眼和凝視（Stellwag征)；眼球向內(nèi)側聚合欠佳（M??bius征)；眼球向下看時，上眼瞼因后縮而往往不能隨眼球下垂（vonGraefe 征)；眼向上看上時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征)。內(nèi)分泌浸潤性突眼病、眼肌麻痹性突眼或惡性突眼，較少見，詳見下述的本癥特殊表現(xiàn)。少數(shù)患者尚有局部皮損和肢端改變。皮損呈粘液性水腫，大多見于小腿脛前下段，稱脛前粘液性水腫，有時可延伸至足背及膝部，也可見于面部、上肢，甚而頭部，初起時呈暗紅色，漸變粗、厚、韌，以后發(fā)生廣泛的片狀或結節(jié)狀疊起，最后呈樹皮狀，皮膚破損后伴繼發(fā)感染和疤痕組織，多合并色素沉著。肢端改變有軟組織腫脹和掌指骨骨膜下新骨形成，稱為甲亢性肢端病變。 多數(shù)患者呈典型全身性高代謝癥狀，訴怕熱、多汗、皮膚溫暖濕潤，面、頸、胸部皮膚紅潤，患者可伴低熱，危象時可出現(xiàn)高熱。全身癥狀有：①神經(jīng)系：患者常神經(jīng)過敏，容易激動，兩手震顫，多言，失眠，思想不集中，煩躁不安，喜怒無常，多疑多慮，時有幻覺，甚而患躁狂癥，但也有寡言、抑郁者，②心血管系：常訴心悸、胸悶、氣短，稍活動即加重。心脈率常加速，有竇性心動過速，每分鐘100-120次，睡眠時心率仍快為本病特點，同時常伴有心律不齊，以過早搏動或心房顫動或撲動較為常見。心臟搏動有力，心音增強，心尖區(qū)第一音亢進，常聞及收縮期雜音，偶爾可聞及舒張期雜音。本病持久發(fā)展至一定程度，心臟負荷加重，可向兩側增大，甚而發(fā)展至充血性心力衰竭。③消化系：患者食欲亢進，但體重明顯下降。少數(shù)患者有厭食、惡心，往往多見于高年患者。消瘦尤為明顯者，有時可發(fā)展為惡液質(zhì)狀態(tài)。部分患者有大便次數(shù)增多或頑固性腹瀉。便呈糊狀，含較多不消化食物，有時可影響脂肪吸收而呈脂肪痢。腸蠕動增加和甲狀腺功能亢進程度有密切關系。本病中�？砂l(fā)生肝臟損害、腫大，BSP潴留，GPT增高，甚而黃疸。④運動系：絕大多數(shù)患者均有肌肉軟弱無力，至一定程度則可出現(xiàn)特殊的甲亢性肌病，有眼肌麻痹性突眼癥，急、慢性甲亢性肌病，甲亢性周期性麻痹，甲亢伴重癥肌無力。⑤生殖系：女性早期月經(jīng)減少，周期延長至數(shù)月一次，甚而閉經(jīng)，但部分患者仍能妊娠生育。男性則陽萎，偶而可發(fā)生男子乳房發(fā)育。⑥血液系：本病是由于消耗增加，營養(yǎng)不良和鐵的利用障礙可引起各種貧血。周圍血中淋巴細胞百分比和絕對值及單核細胞增多，但白細胞總數(shù)偏低。血小板壽命也較短，有時可出現(xiàn)紫癜癥。 除上述典型臨床表現(xiàn)外，有時表現(xiàn)特殊，因而常造成漏診、誤診。特殊表現(xiàn)有以下幾種：①內(nèi)分泌浸潤性突眼癥（見"內(nèi)分泌浸潤性突眼癥"條)。②淡漠型甲亢：多見于老年患者，臨床上起病隱襲，表現(xiàn)多不典型，常突出某一系統(tǒng)的癥狀，尤其是心血管和胃腸道癥狀。老年人伴發(fā)其他心臟病機會較多，但心動過速發(fā)生率較少而心律紊亂和心力衰竭則較青壯年甲亢患者更為常見，約占半數(shù)以上。在淡漠型甲亢患者中，食欲減退的發(fā)生率也較多，且常有腹瀉，以致消瘦甚突出，全身衰竭，表情淡漠抑郁，臨床上常誤診為癌癥。典型的眼征、眼病以及高代謝癥狀在淡漠型甲亢中較少見，甲狀腺腫大也不明顯，但甲狀腺結節(jié)的發(fā)生率較高。患者的血漿蛋白結合碘濃度和131I攝取率一般均增高，T3抑制試驗呈不抑制反應。治療要采用放射性碘，也可服用抗甲狀腺藥物。此外尚需予以各種支持療法。③甲亢合并肌�。喊�、慢性甲亢性肌病，甲亢伴周期性麻痹和甲亢伴重癥肌無力。急性甲亢性肌病罕見，起病急，可在數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)說話和吞咽困難，發(fā)音不準等延髓麻痹癥狀，并可導致呼吸肌麻痹而危及生命，需進行監(jiān)護搶救，包括氣管插管或切開等措施。甲亢控制后，肌病可望好轉。慢性甲亢性肌病較多見，起病慢，早期最多累及近端肌群如肩或髖部肌群，故常有登樓、蹲位起立或梳頭動作困難，肌肉消瘦以至萎縮，尿中肌酸排泄量增高。治療時主要控制甲亢，則肌病也可逐漸好轉。甲亢伴周期性麻痹多見于東方國家的年輕男性，發(fā)作時常伴血鉀過低，并可以葡萄糖或胰島素誘發(fā)，癥狀與家族性周期性麻痹相似。麻痹發(fā)作的機制不明，一般認為可能由于甲狀腺激素促進糖和鉀向細胞內(nèi)轉移有關，而過多的甲狀腺激素通過促進Na+泵的活性可能誘發(fā)本癥。甲亢控制后，麻痹好轉，且不能再用葡萄糖等誘發(fā)，為臨床常見現(xiàn)象，故支持此說。甲亢伴重癥肌無力主要累及眼部肌群，如上瞼下垂和復視，朝輕暮重，對溴新斯的明有良好效應為其特點。甲亢和重癥肌無力均系自身免疫病。甲亢并不直接引起重癥肌無力，但兩者可先后或同時見于有遺傳缺陷的同一患者。治療主要采用溴新斯的明、安貝氯銨（抑酶寧)等藥物，尚需注意穩(wěn)步控制甲亢。④彌漫性甲亢合并糖尿病：甲亢時過多的甲狀腺激素本身可自多方面影響糖代謝，如促進糖原分解和糖異生，增加腸道葡萄糖的吸收等均可造成糖耐量減退可達到糖尿病的標準，但控制甲亢后，多數(shù)患者的糖耐量減退可以改善，僅有少數(shù)患者確合并糖尿病。目前尚不能肯定甲亢是否可引起糖尿病，但可加重原有的糖尿病病情，增加胰島素的需要量。由于臨床上可以見到甲亢和I型糖尿病發(fā)生在同卵雙生兒中，也可在自身免疫性多腺體功能低下癥中，除可見到原發(fā)性甲狀腺功能減退、特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退、糖尿病外，尚可同時有彌漫性甲亢，而彌漫性甲亢和I 型糖尿病病人的白細胞抗原（HLA)均以HLA-B8型為主，故彌漫甲亢和某些糖尿病可能具有共同的自身免疫的發(fā)病基礎。在治療時應兼顧二病的治療原則。在頭2-4個月中，應補充高蛋白質(zhì)和多種維生素，酌情增加總熱量。甲亢控制后糖尿病�？蓽p輕。⑤新生兒甲亢（見"新生兒甲亢"條)。⑥T3型甲亢（見"T3甲狀腺功能亢進癥"條)。⑦甲亢合并妊娠。甲亢患者雖有月經(jīng)紊亂，仍可受孕。正常妊娠時，體內(nèi)雌激素濃度增高，使血中甲狀腺素結合球蛋白（TBG)增高，可影響血漿甲狀腺素的測定結果，TT4、TT3均較非妊娠正常人增高，易與甲亢混淆，故妊娠伴甲亢的診斷與單純甲亢不同，主要根據(jù)不受TBG影響的甲狀腺功能試驗，如游離T4（FT4)或游離T3（FT3)或有效甲狀腺素比值等測定，這三項試驗結果可明顯高于正常。不可使用進入母體放射性碘的試驗，如甲狀腺131I攝取率和T3抑制試驗。 由于懷孕12-14周后胎兒甲狀腺已有攝碘功能，故禁用放射性核素碘進行治療，在妊娠早期和晚期也不宜作手術治療，僅在中期可以考慮，故甲亢合并妊娠的治療以抗甲狀腺藥物較適宜。治療過程中不可將血清甲狀腺激素水平控制過嚴，以免發(fā)生甲狀腺功能減退和流產(chǎn)�？辜谞钕偎幬锟赏ㄟ^胎盤，抑制胎兒甲狀腺發(fā)育，通過胎兒TSH 的反饋增高，刺激胎兒甲狀腺腫大和功能減退，故應盡量采用最小有效劑量，如每日接受硫氧嘧啶100mg左右，新生兒很少發(fā)生甲狀腺腫。此組藥物可自乳汁分泌，故分娩后繼續(xù)服藥者，不可授乳。碘化物也可通過胎盤而引起胎兒甲狀腺腫和功能減退，如需作中期手術治療本病時，宜作快速準備，術后每日補充T4，防止甲減和流產(chǎn)。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實驗室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 本病尚需和以下疾病進行鑒別：單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥、毒性結節(jié)性甲狀腺腫。此外，由于低熱、多汗、心動過速、消瘦，本病尚需和結核病鑒別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | |
| 預后 | |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 本病患者首先要解除精神緊張，避免情緒波動和感染等因素，在治療初期應適當休息和支持治療，補充足夠熱量和營養(yǎng)物質(zhì)，包括維生素B族等。與此同時應決定治療方案：選用①抗甲狀腺藥物。②放射性碘。③甲狀腺手術。取這三種主要方法之一，控制亢進癥狀，使甲狀腺功能恢復正常狀態(tài)，并防治并發(fā)癥與防止復發(fā)。 抗甲狀腺藥物有多種，最常用者系硫脲類如甲或丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑（他巴唑)和甲亢平，主要作用于甲狀腺內(nèi)過氧化物酶系，阻滯甲狀腺激素的合成。碘化物則主要用于危象及手術前準備。硫脲類藥物主要適用于：①輕度彌漫性甲亢各種年齡的患者，包括兒童及老年。②妊娠婦女。③甲狀腺次全切除術前的準備或木后復發(fā)者。④放射性核素碘治療的輔助處理。但硫脲類藥物不宜用于周圍血白細胞持續(xù)低于3×109／L（3000／mm3)者或對該藥有過敏反應者。對高度甲狀腺腫大或呈結節(jié)性甲狀腺腫大的患者，也不宜以硫脲類藥物作為唯一療法。 硫脲類治療的總療程一般為1.5-2年，大多數(shù)可分為三個階段：①初治階段，根據(jù)病情和療效，為期約1-3個月。每日服用甲巰咪唑或甲亢平30-60mg（甲或丙硫氧嘧啶為30O-600mg)，分2-3次服用。一般在此階段中每日約可降低基礎代謝率（BMR)1％。②減藥階段，約需2-3個月。當初治階段后期癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降，T??或PBI也接近正常時，可逐步遞減為每日甲巰咪唑5-10mg（或甲硫氧嘧啶50-100mg)，每次遞減后觀察2-3周。③維持階段，為期1年至1.5年。每日服用甲巰咪唑或甲亢平量約5-10mg。在初治階段中可輔以鎮(zhèn)靜劑如地西泮（安定)2.5mg，每日2-3次；β受體阻滯劑，如普萘洛爾（心得安)10mg，每日2-4次。在病情接近控制時，加用少量甲狀腺片，每日40-60mg，以調(diào)整垂體-甲狀腺軸功能并防止出現(xiàn)甲狀腺功能減退、腺體腫大和眼征加重。整個服藥過程中，必須定期（初治期每周1次，兩三個月后1／2-1個月1次)隨訪白細胞計數(shù)，必要時分類計數(shù)，以觀察藥物所致的白細胞低下反應。白細胞＜3.0×109／L或中性粒細胞總數(shù) ＜1.5×109／L時，應停藥觀察并眼用升高白細胞的藥物，如利血生或核苷酸等。同時應警惕有否粒細胞缺乏癥。此癥起病時常有乏力、咽痛、發(fā)熱，須予隔離搶救。如果出現(xiàn)藥疹也應暫停藥物或改變藥物品種并服用抗組胺藥物，如有剝脫性皮炎趨勢者應及早采用糖皮質(zhì)激素治療。單用硫脲類治療的患者約有50％可獲痊愈。在療程中如攝入高碘飲食或療程不規(guī)則，可增加復發(fā)率。對此類患者，可繼續(xù)服碘，如含碘的中藥，或體內(nèi)長期積聚碘，或含碘造影劑，則須加大抗甲狀腺藥的劑量，并考慮手術治療。服用抗甲狀腺藥物一療程而停藥后是否復發(fā)，可自療程中臨床表現(xiàn)好轉速度、T3抑制試驗、促甲狀腺激素釋放激素（TRH)興奮試驗的結果來判斷，如治療后見效快；甲狀腺逐漸明顯縮小，T3抑制和TRH興奮試驗轉為正常，提示復發(fā)機會較少，據(jù)近年臨床經(jīng)驗，T3抑制試驗較不可靠且可加重心臟負擔，故老年患者宜采用TRH興奮試驗。靜脈注射TRH200-500μg后30min，如血TSH升高數(shù)倍于注射前的水平，表示反應正常，如注射后30或90min未見TSH升高，表明下丘腦-垂體-甲狀腺軸關系仍不正常。近年來發(fā)現(xiàn)血液中有HLA-Ba或DRW陽性者易復發(fā)，但也有認為鑒定人白細胞抗原（HLA)類型幫助不大，而建議檢測血清甲狀腺刺激免疫球蛋白是否持續(xù)存在作參考，似更可靠。 放射性核素131I能在組織內(nèi)主要放出射程僅為數(shù)毫米的β射線，利用甲狀腺具有高度濃集碘的能力治療本病，使甲狀腺受射線破壞而萎縮，但鄰近組織則不受影響，如劑量適當，可達到大部分腺組織受到破壞，從而獲得滿意療效。放射性核素131I治療適用于：①年齡在30歲以上、中等度甲狀腺腫大、病情不十分重的本病患者，特別適用于對抗甲狀腺藥物有過敏反應、治療后復發(fā)而又不愿手術的患者。②合并心、肝、腎等疾病而不宜手術者。③某些結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，而結節(jié)具有良好攝碘功能者。④手術后復發(fā)者。放射性核素131I在下列情況時禁用：①年齡小于20歲。②妊娠或授乳的婦女。③重度浸潤性突眼癥時慎用。 131I劑量主要根據(jù)臨床及實驗室估計的甲狀腺重量、甲狀腺131I最高攝取率估計，每克甲狀腺組織可給80μCi。病情較重，BMR高于＋60％者應先用抗甲狀腺藥物治療，待癥狀減輕時，停藥3-5d后服用131I。一般于治療2-3周后癥狀逐漸減輕，甲狀腺縮小，3個月后約60％得到完全緩解。如半年后仍未緩解者，可考慮第二次131I治療。131I 治療后1-2周內(nèi)可出現(xiàn)放射性甲狀腺炎，遠期的副作用為甲狀腺功能減退癥，其原因與劑量偏大或個體對射線敏感有關，由于自體免疫反應而引起甲狀腺組織進行性破壞，最后發(fā)生永久性甲狀腺功能減退癥，則需長期補充甲狀腺激素。 甲狀腺次全切除術的適應證為：①藥物治療無效或停藥后復發(fā)者。②結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。③甲狀腺顯著腫大壓迫鄰近器官或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者。手術治療的禁忌證為：①浸潤性突眼。②有嚴重的心、肝、腎疾病不能忍受手術者。③妊娠早期和晚期。 手術治療前一般均需給予抗甲狀腺藥物，控制高代謝癥狀，要求心率每分鐘在80次左右，甲狀腺功能基本正常時，然后于術前2周開始加服復方碘液，開始時每日2-3次，每次3滴，以后漸增至每次5滴，以減少術中出血和術后危象。術后并發(fā)癥有：局部出血，多見手術后1-2d內(nèi)；喉返神經(jīng)損傷；永久性甲狀腺和甲狀旁腺功能減退癥。 |
| 中醫(yī)治療 | |
| 中藥 | |
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| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結合治療 | |
| 護理 | |
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| 預防 | |
| 歷史考證 |
