上節(jié)課的最后，我們講到了麻黃九禁的最后一條，還沒有給它作小結(jié)。所謂麻黃九禁是《傷寒論》中禁用辛溫發(fā)汗的9條原文，我們把這9條原文，每一條用一個(gè)字來概括，這就是我們寫在這里的，咽、淋、瘡、衄、血、汗、寒，剩下的兩條，我們分別用三個(gè)字來概括，尺脈遲和尺脈微。這里所說的“咽”，是咽喉干燥者不可發(fā)汗，這里所說的“淋”是淋家不可發(fā)汗，“瘡”是瘡家，“衄”是衄家，這里說的“血”是亡血家，所以的“汗”是汗家，自汗或者盜汗的人，這里所說的“寒”是胃中寒，中陽(yáng)不足，這里所說的“尺脈遲”提示了陰血不足，而“尺脈微”提示了陽(yáng)氣不足。
這9條原文提示了什么精神呢？我們?cè)谶@歸納了這么兩句話，從正氣的角度來說，是陰陽(yáng)氣血俱不足，或者陰，或者陽(yáng)，或者氣，或者血，虛衰不足的，從邪氣的角度來講，或者是濕熱，或者是毒熱，或者是陰虛而熱盛，虛熱內(nèi)盛的，都應(yīng)該慎用，嚴(yán)格的說是禁用麻黃湯。這里推而廣之，慎用或者禁用辛溫發(fā)汗。為什么呢？因?yàn)樾廖兜乃幒纳⑷梭w的津液，辛味的藥都比較燥，性燥，容易傷人體的陰液，溫性的藥都容易助里熱，另外辛溫發(fā)汗以后，汗出傷陽(yáng)損液，容易損害人體的正氣，所以有這兩大類的情況，都應(yīng)當(dāng)禁用或者慎用辛溫發(fā)汗。
上次課我們除了講了麻黃九禁之外，也談到了麻黃湯的第二個(gè)適應(yīng)證。第一個(gè)適應(yīng)證，是典型的太陽(yáng)傷寒表實(shí)證。
上次課的開頭談了麻黃湯的適應(yīng)證，還有太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，麻黃湯主之。我們談到了太陽(yáng)與陽(yáng)明合病的陽(yáng)明病，指的是陽(yáng)明經(jīng)脈被風(fēng)寒邪氣所傷，我們把它叫做陽(yáng)明經(jīng)表的證候。這個(gè)證候在《傷寒論》里頭，沒有一條原文，把它從頭到尾講得很清楚，所以后世醫(yī)家就不怎么重視它�！夺t(yī)宗金鑒》把《傷寒論》中散見于許多條文中的陽(yáng)明經(jīng)表的癥狀歸納為一個(gè)歌訣，就是“葛根浮長(zhǎng)表陽(yáng)明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧。”這是陽(yáng)明經(jīng)脈受邪，陽(yáng)明經(jīng)脈被寒邪所傷，陽(yáng)明經(jīng)的陽(yáng)氣被郁的證候。這個(gè)證候在臨床上持續(xù)的時(shí)間非常短暫，因?yàn)殛?yáng)明是多氣多血之經(jīng)，邪入陽(yáng)明經(jīng)表之后，很容易循經(jīng)入里化熱，出現(xiàn)陽(yáng)明熱證，出現(xiàn)陽(yáng)明實(shí)證。所臨床上陽(yáng)明經(jīng)表的證候，因?yàn)獒t(yī)生能夠見到的非常少，持續(xù)的時(shí)間非常短，就不被后世醫(yī)家所重視。在《傷寒論》的陽(yáng)明病篇有描述，以后我們會(huì)提到的。當(dāng)然治療陽(yáng)明經(jīng)表的證候，有汗的可以用桂枝湯，無汗的用麻黃湯，主要是經(jīng)氣不利的可以用葛根湯，那是后面，我們講陽(yáng)明病的時(shí)候會(huì)提到的。在我們講的“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯�！笔侵傅亩�(yáng)經(jīng)表受邪。因?yàn)橛小按貪M”這樣肺氣不利的證候，提示了太陽(yáng)經(jīng)的邪氣偏盛。因?yàn)樘?yáng)主表，肺主皮毛，肺和太陽(yáng)的關(guān)系最密切，特別是在外感熱病的病程中是這樣的，更何況麻黃湯本身還有宣肺平喘的作用。所以二陽(yáng)經(jīng)表受邪，二陽(yáng)合病，見到“喘而胸滿”的用麻黃湯，這是麻黃湯的第二個(gè)適應(yīng)證。
上次課的隨后我們還談到了傷寒和衄解，衄就是鼻衄，解就是邪氣解除，通過鼻衄來達(dá)到解除邪氣的效果，叫做衄解。在《傷寒論》中提供了三種情況：
一種情況是傷寒日久，正氣袪邪外出，沒有通過汗，沒有自汗作解，而自己鼻子出血，隨著鼻子出血癥狀緩解，這叫做傷寒日久，自衄作解。
第二種情況是，傷寒日久，沒有經(jīng)過發(fā)汗，邪氣閉郁不解，用麻黃湯以后正氣在麻黃湯的藥力鼓動(dòng)下，奮力袪邪外出，有時(shí)候來不及變成汗，就直接通過營(yíng)分，通過鼻子出血的方式達(dá)到衄解的效果，這種情況下，用了麻黃湯就不再出汗了，而鼻子出血把邪氣排出體外，所以我們把這種情況叫做紅汗，叫做以衄代汗。因此在臨床上，過去有的醫(yī)生，就用鼻子放血的方法，刺鼻粘膜內(nèi)迎香放血的方法，來治療感冒發(fā)燒，治療頭疼身疼，這是有效的。
當(dāng)然我們前幾次課，也提到了針?biāo)幉⒂梅�，在�?a class="channel_keylink" href="http://m.zxtf.net.cn/pharm/2009/20090113033219_81153.shtml" target="_blank">桂枝湯的時(shí)候，如果吃了桂枝湯，邪氣沒有解除，“先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。”我們也提出了針刺大椎穴，因?yàn)轱L(fēng)府這個(gè)穴我領(lǐng)今天不常用。針刺大椎穴，我們那次也提到了，局部消毒以后，用放血的方式，有很好的解熱、退熱的作用。所以鼻粘膜的放血，大椎穴的放血，都可以治療感冒發(fā)熱。
關(guān)于傷寒衄解，我們還提到了一種情況，就是傷寒日久出現(xiàn)鼻衄。當(dāng)然這個(gè)衄血，點(diǎn)滴不暢，半天滴一滴，似有似無，雖然出現(xiàn)了衄血。但是頭痛、身熱這些表證沒有緩解，這就像汗出不透，汗出不徹，不足以解除邪氣一樣，這時(shí)候怎么辦呢，用麻黃湯來發(fā)汗，因?yàn)檠@條路走不通，那就走汗這條路子。用麻黃湯發(fā)汗以后，鼻衄也止了，發(fā)熱也退了，這叫以汗代衄。
這就是《傷寒論》中提到的傷寒和衄解之間的關(guān)系，當(dāng)然我補(bǔ)充了一條，如果一個(gè)高熱的病人，你發(fā)現(xiàn)他鼻衄不解，高熱不退的話，恐怕不是衄解的問題，這恐怕是表寒入里化熱，熱入營(yíng)血，熱迫血妄行，不要把它當(dāng)作傷寒衄解來對(duì)待，而把它看成是病情發(fā)生了新的變化，是熱迫營(yíng)血，應(yīng)當(dāng)用涼血止血的藥來治療。上次課我們的主要內(nèi)容就復(fù)習(xí)完了。
我們講了麻黃湯的適應(yīng)證，也講了麻黃湯的使用禁忌證，下面我們看麻黃湯的加減應(yīng)用。當(dāng)然我說這話有些絕對(duì)，因?yàn)橄旅嬉v的一些方子，有的不是麻黃湯的加減，所以我們說是傷寒兼證更合適一些。我們就看傷寒兼證的治療。
傷寒兼證的第一個(gè)方證，我們講義的第32頁(yè)的第31條，“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)，葛根湯主之。”這個(gè)條文讀起來似曾相識(shí)，我們前面談到“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之�！焙瓦@個(gè)條文差什么呢，一個(gè)是汗出，一個(gè)是無汗。有汗出的，當(dāng)時(shí)我們?cè)趺粗v他的病機(jī)呢，那是風(fēng)邪在經(jīng)，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，現(xiàn)在是無汗，惡風(fēng)寒。我前面說過，惡風(fēng)和惡寒，病人的自我感覺，都是怕冷，怕冷輕的，當(dāng)風(fēng)則惡，無風(fēng)則緩的。我們今天寫病歷寫惡風(fēng)，怕冷重的，重到深居密室，加衣覆被而怕冷不減的，我們今天寫病歷就寫惡寒。但是在《傷寒論》中，惡風(fēng)和惡寒常常用起來不是那么嚴(yán)格的。在這一條，第31條，應(yīng)當(dāng)寫惡寒，他就寫了一個(gè)惡風(fēng)，所以我們這里，就可以把惡風(fēng)當(dāng)作惡寒的互詞，仲景惡風(fēng)、惡寒這兩個(gè)詞，分得不太嚴(yán)格，中風(fēng)的時(shí)候，有時(shí)候?qū)憪汉�，傷寒的時(shí)候?qū)憪猴L(fēng)。
對(duì)第31條來說，是寒邪在經(jīng)，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，所以和桂枝加葛根湯的適應(yīng)證正好相對(duì)應(yīng)。對(duì)偶統(tǒng)一在方劑上，在證候上，對(duì)偶統(tǒng)一的思維規(guī)律是《傷寒論》的特色之一，就表證來說，有偏于風(fēng)寒的中風(fēng)、傷寒，有偏于風(fēng)熱的溫病、風(fēng)溫，那是對(duì)偶統(tǒng)一。就風(fēng)寒表證來說，有汗的桂枝湯證、太陽(yáng)中風(fēng)證；無汗的麻黃湯證、太陽(yáng)傷寒證，也是對(duì)偶統(tǒng)一。都是表證，一個(gè)偏于風(fēng)陽(yáng)邪氣，一個(gè)偏于陰寒邪氣，是對(duì)偶統(tǒng)一的。桂枝湯和麻黃湯是對(duì)偶統(tǒng)一的方子。同樣桂枝加葛根湯和葛根湯也是對(duì)偶統(tǒng)一的方子。一個(gè)治療風(fēng)邪在經(jīng)，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，另一個(gè)治療寒邪在經(jīng)，太陽(yáng)經(jīng)氣不利。
我們現(xiàn)在提這么一個(gè)問題，風(fēng)邪在經(jīng)，太陽(yáng)經(jīng)氣不利的，張仲景用桂枝加葛根湯來治療�，F(xiàn)在寒邪在經(jīng)，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，按照我們一般的思維規(guī)律，是不是要用麻黃湯加葛根來治療��？按照我的水準(zhǔn)肯定會(huì)這樣做啊。用麻黃湯發(fā)汗散寒，加一味葛根疏通經(jīng)脈，袪除經(jīng)脈中的邪氣，肯定會(huì)這樣做。
張仲景用的葛根湯，是不是麻黃湯加葛根組成的呢。我們現(xiàn)在看看葛根湯的藥物組成，它有葛根，有麻黃，有桂枝，接著往下看怎么沒有杏仁啊，麻黃湯有杏仁啊，它卻有生姜、甘草，更有意思的是它有芍藥，還有大棗，這不是桂枝湯為底方嗎？又加了一味葛根，是桂枝加葛根湯，但畢竟是寒邪在表，所以必須用麻黃。它是桂枝加葛根湯，再加麻黃所組成的，而不是麻黃湯加葛根。這樣就使我們深入思考這樣的一個(gè)病證，仲景為什么不用麻黃湯加葛根，而用桂枝湯加葛根，再加麻黃呢？這是因?yàn)榉彩墙?jīng)脈痙攣的證候，都有津液不能滋潤(rùn)的因素，因此是在治療這類病證的時(shí)候，在用藥上一定要防止它傷津液，而麻黃湯是一張純辛溫的容易耗散陰液的一張方子，所以仲景不用它作底方，而用了養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱，又有養(yǎng)血護(hù)營(yíng)功能的桂枝湯作底方。邪在經(jīng)，當(dāng)然要用葛根，但是畢竟是寒邪，所以要用麻黃，這就是葛根湯的方義。
可見仲景在治療邪在經(jīng)脈，經(jīng)脈拘攣不柔和，用藥是多么謹(jǐn)慎小心�？锤鸶鶞胶筮@段話，“上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升。”為什么要先煮呢，也是要減少它的辛溫燥烈，容易傷陰耗陽(yáng)的副作用�！皽p二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升�！币虼�，上述的方藥劑量，是三次治療量，“覆取微似汗”，仍然要蓋被子，保溫發(fā)汗，“余如桂枝法將息及禁忌，諸湯皆仿此。”他這就說了，以后我的方子的后面，就不那么多說了，所以其他的方子，都按照桂枝湯方后那種調(diào)養(yǎng)方法，那種飲食禁忌的方法來處理，可見桂枝湯后的那段護(hù)理和飲食禁忌是具有普遍指導(dǎo)意義的。這是葛根湯的第一個(gè)適應(yīng)證。
葛根這個(gè)藥，是一個(gè)疏通經(jīng)脈很好的藥。好些年前，一位領(lǐng)導(dǎo)同志有高血壓，有動(dòng)脈硬化，尤其表現(xiàn)了頸項(xiàng)部肌肉拘緊不柔和，后頭部脖子總是那么難受。他找了一個(gè)老中醫(yī)，這個(gè)老中醫(yī)給他用的就是葛根湯，葛根用的量很多。領(lǐng)導(dǎo)同志拿了這個(gè)方子之后，他的治病要通過他的保健醫(yī)生，就給他的保健醫(yī)生看。這個(gè)保健醫(yī)生是個(gè)西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的大夫，這個(gè)保健醫(yī)生看完之后，說首長(zhǎng)葛根這個(gè)藥，有升陽(yáng)發(fā)表的作用，您還有高血壓，不適合用這張方子。首長(zhǎng)一看，我找的一個(gè)很著名的醫(yī)生開的這張方子，我的保健醫(yī)生說不適合，不適合就不吃吧，放在一邊了。過了兩天，這個(gè)首長(zhǎng)實(shí)在覺得后脖梗子難受，碰上這個(gè)老中醫(yī)，說我給你開的方子吃了沒有？首長(zhǎng)又不好意思說保健醫(yī)生不給吃，說我吃了，你的脖子就應(yīng)當(dāng)軟，怎么還是這個(gè)梗梗的。后來首長(zhǎng)想了想，既然他是很有名氣的老中醫(yī)，吃了試試看，結(jié)果吃了一天，兩天，三天，脖子逐漸逐漸變軟了，后頭部逐漸逐漸不痛了，一量血壓不僅沒有升高，還和原來的相比，反而降得正常了。他就吃了大概七付藥，癥狀緩解了很多。他就找他的保健醫(yī)生，二話不說，你再給我量量血壓怎么樣，一量血壓，首長(zhǎng)的血壓怎么正常了？他說我告訴你，我吃的就是你不讓我吃的那張方子。他說，不對(duì)呀，這個(gè)方子里面有升陽(yáng)發(fā)表的藥物，怎么能夠使你的血壓降下來。這個(gè)西醫(yī)的思路認(rèn)為升陽(yáng)發(fā)表就是升高血壓，把這兩個(gè)概念給混淆起來了。后來這個(gè)保健醫(yī)生，非常虛心的找這個(gè)老中醫(yī)討教，葛根這個(gè)藥，有很好的疏通經(jīng)脈的作用，特別是通陽(yáng)明經(jīng)的經(jīng)脈，通太陽(yáng)經(jīng)的經(jīng)脈，都有很好的作用。
這個(gè)人就進(jìn)一步研究葛根的成分，發(fā)現(xiàn)它有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，再后來有人把葛根的提取物做了片劑，這就是今天，我們今天市場(chǎng)上的愈風(fēng)寧心片。愈風(fēng)寧心片做為一個(gè)藥的話，它廣泛應(yīng)用于動(dòng)脈硬化，用于心腦血管病，用于血管病引起的耳鳴、耳聾，應(yīng)用很廣泛。
可是一旦它做成一個(gè)單味藥，應(yīng)用于臨床的話，許多人就沒有明顯的療效。什么人有療效呢？只有后脖梗子特別拘緊不柔和的人，有高血壓、有動(dòng)脈硬化，有耳鳴、耳聾，又伴有后項(xiàng)部拘緊不柔和，用上愈風(fēng)寧心片有效，如果后脖梗子沒有癥狀，你用愈風(fēng)寧心片，治高血壓，治動(dòng)脈硬化、耳鳴耳聾沒有效果。可見還是需要辨證。
我們國(guó)家兩年一次科學(xué)院院士的會(huì)，有些院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)士是國(guó)外的，像李政道就在美國(guó)工作，開院士會(huì)時(shí)，他每次都來。三年前，一次院士會(huì)，美國(guó)國(guó)籍的中國(guó)科學(xué)院院士黎念之先生，他是世界化學(xué)界的一個(gè)學(xué)科領(lǐng)頭人，他化學(xué)物的提取是非常領(lǐng)先的，他想用這方法，來中國(guó)尋找和中藥研究相結(jié)合的這么一個(gè)結(jié)合點(diǎn)。來到中國(guó)以后，在開院士會(huì)期間，通過一個(gè)人找到了我，和我談了一天的話，說我用這種最先進(jìn)的，最現(xiàn)代化的提取方法來研究中藥，有沒有發(fā)展前途？我說中藥是一個(gè)多種成分的復(fù)合體，一味中藥就是這樣，更何況一個(gè)方劑，它的成分就非常非常復(fù)雜。1958年，中國(guó)大陸，痢疾流行，非常厲害。中藥治療痢疾，黃連是一味非常有效的藥物�？墒屈S連這個(gè)藥，它的生產(chǎn)周期需要六年，一時(shí)全國(guó)黃連脫銷，國(guó)務(wù)院就提出來，要從其他的植物中提取黃連的有效成分。很快就有人研究出了從三棵針這種植物中提取小檗堿，就是我們今天所說的黃連素。黃連當(dāng)時(shí)用于臨床，58年年末，59年，60年這一年療效極好，對(duì)治療痢疾療效很好，因此有關(guān)部門受到國(guó)務(wù)院的表彰。可是從61年以后，再用黃連素治療痢疾，沒有效了。這些痢疾桿菌產(chǎn)生了耐藥，對(duì)黃連素耐藥的菌株，再用黃連來治療仍然有效。
我們國(guó)家好些單位聯(lián)合攻關(guān)用了好多年，從青蒿中提取了青蒿素，進(jìn)一步研究它的分子結(jié)構(gòu)，然后用人工合成的方法，制成了青蒿素，這是一個(gè)單品，也是一個(gè)新藥。有一項(xiàng)科研成果是“青蒿素抗瘧原蟲的研究”獲得了國(guó)家的科技獎(jiǎng)。大概是三年還是四年后，我也記不清楚，又有人有一項(xiàng)科研成果獲得了獎(jiǎng)，后面那個(gè)成果的名字是什么呢？“抗青蒿素原蟲的研究”，也就是說，第一項(xiàng)科研成果是青蒿素原蟲的研究，幾年后，又有一項(xiàng)成果，抗青蒿素瘧原蟲的研究。我沒有把話說顛倒吧，也就是說，青蒿素到臨床上沒有幾年，瘧原蟲就產(chǎn)生了耐藥，而且耐青蒿素的這些瘧原蟲對(duì)已知的抗瘧藥都耐藥，但是再用青蒿煮水，又有效。
我講了這兩個(gè)例子，又說了另一個(gè)例子。有一年我到一個(gè)農(nóng)藥廠去采訪，那個(gè)農(nóng)藥廠生產(chǎn)殺蒼蠅，殺蚊子的藥。我在廠里的招待所里被一個(gè)蚊子叮了之后，腫得那么大，后來留下的痕跡三年、四年，十幾年了還看得到。當(dāng)時(shí)我就給他們的廠長(zhǎng)說，我說廠長(zhǎng)，你們農(nóng)藥廠，是專門生產(chǎn)殺蒼蠅、殺蚊子藥的，居然在廠區(qū)我被蚊子叮了，還這么大，這么癢，這么痛，我是沒有經(jīng)歷過的事情。他說郝老師，不瞞您說，我們廠剛投產(chǎn)五年之內(nèi)，方圓二十里路沒有蒼蠅和蚊子，夠厲害的吧，可是五年之后，我們廠區(qū)居然有了蒼蠅，有了蚊子，而且這個(gè)蚊子個(gè)子特別大，蒼蠅個(gè)子特別大。這個(gè)蚊子要叮人一口，這個(gè)包就別想一年下去。果然，我這包就留了好幾年，痕跡現(xiàn)在還有呀。為什么？蚊子對(duì)這種藥耐藥，耐藥以后，那就是毒蚊子。
不是有人報(bào)導(dǎo)嗎，有個(gè)人被毒蛇叮了一口，他非常緊張，被毒蛇咬了會(huì)要命的，結(jié)果他自己沒事，回頭找那條蛇，那條蛇一翻肚死了，怎么回事？這個(gè)人本身長(zhǎng)期在氫氰酸這種工廠里工作，他慢性的接觸，如呼吸啊，他血液里的毒比毒蛇的毒還要厲害。
我講完這幾件事情之后，黎念之院士明白了，他說中藥之所以幾千年以來不被淘汰，就是因?yàn)樗菑?fù)合成分，你把它提純了，當(dāng)時(shí)效果可能很好，但是它很快就會(huì)被淘汰，就像打拳一樣。黎念之教授的例子舉得非常生動(dòng)，你總是這一招，對(duì)方就防住你了，如果是無招無式，迷宗拳無招無式，對(duì)方很難防，單味中藥就是一個(gè)復(fù)合成分，多味中藥組成的復(fù)方，那更是復(fù)合的成分，這種復(fù)雜性，我們現(xiàn)代的科技還研究不了，就連我們世界上化學(xué)界的學(xué)科領(lǐng)頭人黎念之教授，他對(duì)一個(gè)復(fù)方的成分在研究上，他都感到非常頭痛。他聽完我的這一段解說之后，回去完全放棄了用他的最先進(jìn)的提純手段研究中藥的計(jì)劃。今年春天他又來了，又是一次科學(xué)院院士的會(huì)，他這次來主要是找我看病，不再提用那種方法，研究中藥的事情了。
葛根這個(gè)藥，如果你去辨證用的話，那有很好的療效，如果你把它作為單獨(dú)的擴(kuò)張血管藥去使用，許多人就沒有療效。我們說中藥制成的這種新藥，在應(yīng)用上也仍然需要結(jié)合辨證論治，把辨證論治作為前提。
現(xiàn)在我們看葛根湯的第二個(gè)適應(yīng)證，第32條，“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，必自下利，葛根湯主之。”我們講麻黃湯的時(shí)候，提到“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。”已經(jīng)把太陽(yáng)和陽(yáng)明合病是怎么回事講清楚了，所以這一條我們一看就知道，太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，太陽(yáng)病是太陽(yáng)風(fēng)寒表證，陽(yáng)明病是陽(yáng)明經(jīng)脈被寒邪所傷的陽(yáng)明經(jīng)表證，二陽(yáng)的經(jīng)表同時(shí)受寒，現(xiàn)在出現(xiàn)了“必自下利”，必自下利是怎么回事？是寒邪直入胃腸嗎？如果是寒邪直入胃腸，我們就應(yīng)當(dāng)用理中湯這類的溫中散寒止瀉的藥來治療了，實(shí)際上這不是寒邪直入胃腸，而是正氣抗邪于表，不能顧護(hù)于里，里氣升降失常的表現(xiàn)。
對(duì)這種里氣失常，我們遇到了多次。前面我們遇到的桂枝湯適應(yīng)證的干嘔，麻黃湯適應(yīng)證的嘔逆，還有，不大便，頭痛有熱，如果小便清長(zhǎng)的，知不在里，仍在表也。有不大便，里氣升降失常的表現(xiàn)，可以有干嘔，可以有嘔逆，可以有不大便，可以有下利。所以這個(gè)“必自下利”這個(gè)陽(yáng)明病，顯然不是陽(yáng)明里實(shí)，這個(gè)時(shí)候怎么辦？自下利是陽(yáng)明里氣升降失調(diào)的表現(xiàn)，它提示了什么問題呢，提示了陽(yáng)明的陽(yáng)氣抗邪于表，占據(jù)了優(yōu)勢(shì)，因此也就提示了陽(yáng)明表證，陽(yáng)明經(jīng)表證偏重。這段話大家再琢磨琢磨，太陽(yáng)陽(yáng)明合病兼有喘而胸滿的，肺氣不利，提示了太陽(yáng)表邪偏重。太陽(yáng)陽(yáng)明合病，合并有自下利的，提示了胃腸里氣升降失調(diào)，提示了陽(yáng)明經(jīng)表邪氣偏重，所以這時(shí)候不再用麻黃湯，而用葛根湯來治療。葛根這個(gè)藥，本身就是一個(gè)走陽(yáng)明經(jīng)的藥，用葛根湯來治療。
接著往下看，33條，“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者”，這個(gè)“但嘔”里氣升降失調(diào)，里氣上逆的就是嘔，里氣下降的就是利，或者利或者嘔，病機(jī)都是一樣的，都是正氣抗邪于表，不能顧護(hù)于里，里氣升降失常，這時(shí)候用葛根湯解二陽(yáng)經(jīng)表之邪，加半夏，兼以和胃降逆止嘔。為什么下利的不加藥，有嘔吐的要加一個(gè)半夏？當(dāng)然原方里還有一個(gè)生姜。這是因?yàn)楦鸶灿猩?yáng)止瀉的作用，所以二陽(yáng)經(jīng)表受邪，里氣升降紊亂出現(xiàn)自下利的，直接用葛根湯，不用加藥。不下利，但嘔者，那是胃氣的上逆比較明顯，方子里原有生姜，再加半夏，這就是葛根加半夏湯。
我們學(xué)完這段之后，要注意幾個(gè)方證之間的雷同。首先是葛根湯和桂枝加葛根湯之間的相似的地方，都有項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，都有惡風(fēng)寒，只不過一個(gè)是有汗的，我們用桂枝加葛根湯；一個(gè)是無汗的，我們用葛根湯來治療。這是注意這兩個(gè)方子的鑒別。
第二個(gè)要注意的是，葛根湯治療二陽(yáng)合病和麻黃湯治療二陽(yáng)合病之間的區(qū)別。太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿的用麻黃湯；太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，自下利的用葛根湯。所以我們不能把葛根湯看作是麻黃湯的加減方，我們只能說是傷寒兼證。傷寒兼證的第一個(gè)方證，是葛根湯證和葛根加半夏湯證，我們就談完了。
下面我們看第二個(gè)方證，大青龍湯證。大青龍湯的適應(yīng)證在《傷寒論》中見于第38條和39條。
先看第38條，“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。”
這里的厥逆就是指手足厥冷，《傷寒論》中的厥逆，作為一種癥狀，就是指手腳發(fā)涼，手足厥冷。這里的筋惕肉瞤，惕是動(dòng)的意思，瞤也是動(dòng)的意思。瞤的本來意思是眼瞼跳動(dòng)，《說文解字》，“瞤，目動(dòng)也”，就是眼瞼跳動(dòng)。在這里，“筋惕肉瞤”，引申為全身肌肉的不自主的跳動(dòng)，“此為逆也”，逆者，錯(cuò)也，誤也。你看這條有兩個(gè)逆，前面的厥逆是手腳發(fā)涼，后面的“此為逆也”，逆是錯(cuò)的意思，誤的意思。這是38條。
39條，“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯主之。”
我們?yōu)槭裁窗堰@兩條聯(lián)合起來看？就是這兩條的開頭，太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，中風(fēng)應(yīng)當(dāng)浮緩嗎，它卻是脈浮緊，39條原文的開頭，“傷寒脈浮緩”傷寒應(yīng)當(dāng)脈浮緊，它卻是脈浮緩。怎么解釋這個(gè)問題，歷來是傷寒學(xué)者爭(zhēng)論的一個(gè)焦點(diǎn)。明代的方有執(zhí)，他根據(jù)《傷寒例》中的話，根據(jù)孫思邈所說的話，提出了這樣的觀點(diǎn)，《傷寒例》說過這樣的話，“風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷營(yíng)”，孫思邈對(duì)這一段話，又進(jìn)一步加以引申發(fā)揮，到了方有執(zhí)，則說風(fēng)則傷衛(wèi)，是桂枝湯證；寒則傷營(yíng)，是麻黃湯證；風(fēng)寒同傷營(yíng)衛(wèi)是大青龍湯證。
也就是說，“風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營(yíng)，風(fēng)寒同病大青龍。”這是后世醫(yī)家把這話都習(xí)慣了，“風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營(yíng)，風(fēng)寒同病大青龍，”成了順口溜了，意思是說，風(fēng)為陽(yáng)邪，衛(wèi)為陽(yáng)氣，同氣相求，風(fēng)邪容易傷衛(wèi)陽(yáng)；寒為陰邪，營(yíng)為陰氣，同氣相求，寒邪容易傷營(yíng)；如果既有風(fēng)傷衛(wèi)的表現(xiàn)，這就是風(fēng)寒同傷營(yíng)衛(wèi)，也就是大青龍湯的適應(yīng)證。如果用這個(gè)觀點(diǎn)來解釋38條和39條開頭的那段話，太陽(yáng)中風(fēng)是風(fēng)傷衛(wèi)，脈浮緊是寒傷營(yíng)，39條傷寒是寒傷營(yíng)，脈浮緩是風(fēng)傷衛(wèi)，似乎是天衣無縫，恰如其分。而且方有執(zhí)打亂了《傷寒論》原書太陽(yáng)病上中下三篇的原文次序，他把所有的風(fēng)傷衛(wèi)和桂枝湯，以及桂枝湯的加減方相關(guān)的這些方證，叫做太陽(yáng)上篇；把和麻黃湯、麻黃湯的加減應(yīng)用和傷寒有關(guān)的方證，歸納為一篇叫做太陽(yáng)中篇；把和大青龍相關(guān)的這些方證，歸納為一篇叫做太陽(yáng)下篇，所以方有執(zhí)不僅把風(fēng)傷衛(wèi)、寒傷營(yíng)，風(fēng)寒同病大青龍這種學(xué)術(shù)觀點(diǎn)明確地提出來，而且用這種觀點(diǎn)重新整理，劃分太陽(yáng)病三篇的原文。這就是在《傷寒論》的學(xué)術(shù)史上有名的三綱鼎立學(xué)說。方有執(zhí)宣導(dǎo)于前，喻嘉言附和于后，然后有一大群學(xué)者跟著支持這種學(xué)派。可是今天來看，這種說法和臨床實(shí)際是不是相符合。
講太陽(yáng)中風(fēng)證的時(shí)候，我們說風(fēng)陽(yáng)傷衛(wèi)陽(yáng)，衛(wèi)外失司，風(fēng)主疏泄，使?fàn)I陰外越而為汗，汗出傷營(yíng)，怎么能說風(fēng)陽(yáng)之邪只傷衛(wèi)而不傷營(yíng)呢？說它是衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，營(yíng)怎么弱的？風(fēng)邪傷營(yíng)陰造成的，汗出傷營(yíng)造成的，所以太陽(yáng)中風(fēng)證不僅僅是風(fēng)傷衛(wèi)，風(fēng)邪也不單純是傷衛(wèi)，也傷營(yíng)。
對(duì)太陽(yáng)傷寒來說，我們說寒為陰邪，最容易傷陽(yáng)氣，怎么能不傷衛(wèi)陽(yáng)呢？寒為陰邪，寒邪閉表，衛(wèi)閉營(yíng)郁，外閉衛(wèi)陽(yáng)，內(nèi)郁營(yíng)血，外閉衛(wèi)陽(yáng)導(dǎo)致了無汗、發(fā)熱，內(nèi)郁營(yíng)血，寒主凝滯，寒主收引，使氣血澀滯，經(jīng)脈拘攣，而出現(xiàn)了全身的疼痛，所以寒既傷衛(wèi)陽(yáng)，也傷營(yíng)陰，因此我們今天不再提倡風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營(yíng)的這個(gè)學(xué)說了。
我們?cè)趺唇忉?8條、39條的傷寒脈浮緩，中風(fēng)脈浮緊的？我們劉老師是這么說的，說第38條太陽(yáng)中風(fēng)，你把這中風(fēng)看成是傷寒的互詞。我們也不說是張仲景寫錯(cuò)了，或者是別人抄錯(cuò)了，它就是這樣子，你就不要去糾纏它是中風(fēng)還是傷寒了，看成是傷寒的互詞就可以了�；ピ~，中風(fēng)是傷寒，傷寒是中風(fēng)，這就是互詞，你就把它看成是傷寒就行了，重點(diǎn)是看它的癥狀表現(xiàn)，“脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出”，這是典型的太陽(yáng)傷寒表實(shí)證的臨床特征，所以它就是傷寒。下面一個(gè)最關(guān)鍵的癥狀，“不汗出而煩躁”，不汗出是寒邪閉表的特征，煩躁是寒邪閉表，陽(yáng)郁化熱，郁熱擾心。所以“不汗出而煩躁”的，這個(gè)“而”是表因果的，和麻黃湯證的那個(gè)“無汗而喘m.zxtf.net.cn”的而意思是一樣的，因?yàn)椴缓钩霾艑?dǎo)致了陽(yáng)氣內(nèi)郁，陽(yáng)郁的結(jié)果，郁而化熱，郁熱擾心,才出現(xiàn)了煩躁。
大青龍湯適應(yīng)證的最主要的特點(diǎn)就是不汗出而煩躁。這熱在什么地方？如果熱在胃的話會(huì)出現(xiàn)口渴，現(xiàn)在它沒有提口渴的事情，熱不在胃；熱在肺的話它會(huì)出現(xiàn)喘，現(xiàn)在沒有出現(xiàn)咳喘，所以熱不在肺。應(yīng)該說熱彌散在體內(nèi)，還沒有固定到一個(gè)臟器。如果說影響了臟器的話，主要是郁熱擾心，所以熱彌散在體內(nèi)。這正像一個(gè)房間，把門窗緊閉著，房間有許多人，甚至還開頭暖氣，溫度就會(huì)逐漸逐漸升高，你說熱在什么地方？整個(gè)房間都是熱的，這種情況怎么降溫呢？開窗戶通風(fēng)。所以不汗出而煩躁，陽(yáng)氣郁在體內(nèi)化熱，熱邪彌散周身，治療這種熱只能是發(fā)汗，用大青龍湯來治療。
大青龍湯這張方子，是《傷寒論》中發(fā)汗力量最強(qiáng)的，麻黃用了六兩，是麻黃湯中麻黃劑量的一倍。因?yàn)檫@個(gè)證候，寒邪閉郁比較嚴(yán)重，不重用麻黃就不足以開表發(fā)汗，所以要重用麻黃�？墒窃诶镆呀�(jīng)有了里熱，所以要加石膏。
我在這里順便要說，漢代的一兩等于現(xiàn)在的15.625克，漢代的一斤等于現(xiàn)在的250克，怎么知道的，看文物！北京歷史博物館就藏著一個(gè)漢代的銅權(quán)，那是張仲景在世的時(shí)候，當(dāng)時(shí)漢代的國(guó)家的農(nóng)業(yè)部叫做司農(nóng)銅權(quán)，按照當(dāng)時(shí)的權(quán)的系列，它應(yīng)當(dāng)是重12斤，我們今天拿了一約，除以12，等于250克，所以漢代的一斤就是250克，漢代的斤和兩的進(jìn)位是16進(jìn)制，16兩等于1斤，所以它的一兩等于15.625克，我們?yōu)榱藫Q算方便，就是漢代的一兩是15克。
對(duì)大青龍湯來說，它的劑量是幾次的治療量呢？我們看服法，“煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗”，是三次治療量，吃了一次以后，出了汗，后面的藥就不要吃了，這樣麻黃用了六兩，一次的量是多少呢？30克，麻黃一次的量是30克，桂枝用了二兩，一次的量是10克，甘草二兩，一次的量是10克，杏仁40枚，我上午說了10枚杏仁大約是4克，現(xiàn)在40枚大約是16克，16除以3，5克的杏仁，生姜3兩，一次15克，一次治療量是15克，大棗10枚，這是三次量，一次量大概是3枚吧，“石膏如雞子大”。今天的雜交雞的雞蛋很大，有的大的雞蛋有60克左右，漢代沒有雜交雞，雞蛋都是那小小的笨蛋，苯雞的蛋，土雞的蛋，在臺(tái)灣叫土雞，在大陸叫笨雞，笨雞下的蛋就叫笨蛋。這個(gè)笨蛋很小，一個(gè)也就30克左右，所以這里的石膏用的量并不大，那么大一塊兒石膏，也就是三四十克吧，分三次來吃，那一次就10克左右，石膏用的量不多，麻黃的量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于石膏的量，所以它是以寒邪閉郁肌表為主，寒大于熱，加一點(diǎn)石膏來清里熱。這個(gè)方子的特點(diǎn)就是重用麻黃，啟閉發(fā)汗；輕用石膏，兼清里熱，這是它的特點(diǎn)，治療不汗出而煩躁。我們看大青龍湯方后這段話，“上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，內(nèi)諸藥，去滓，取微似汗。”即使這樣大劑量的麻黃，也還是要求“取微似汗”，是發(fā)汗的一個(gè)基本要求�！�汗出多者，溫粉撲之�！比绻龅暮固啵脺胤蹞湓谏砩现购�。溫粉是什么東西？首先我們談“粉”是什么東西？西漢劉熙有一本書叫《釋名》，他怎么解釋這個(gè)粉字呢？“粉，分也，研米使分散也”。這個(gè)粉字，本身就是米字多了一個(gè)分字，就是把米研散，分開了，這就叫粉，這就是粉字的意義。明朝的梅膺祚，著有一個(gè)《字匯》，他說，“粉，米細(xì)末”。但是我研究《傷寒論》文字的時(shí)候，我從來不引晉朝以后的字書。一個(gè)漢代的著作，引后人的字書、工具書，那是不行的，你不能說《傷寒論》里的字怎么講，我去查《新華字典》，那絕對(duì)是不準(zhǔn)確的。所以我們，你看我過去引過《說文》，就是《說文解字》，是東漢許慎的，我引過《方言》，《方言》是西漢楊雄的，我這里引《釋名》，是西漢劉熙的，都是引漢代或以前的字書，來解釋張仲景的東西，不能引后世的。所以明代的梅膺祚的《字匯》，雖然解釋得很好，“粉，米細(xì)末”，這是明代梅膺祚的《字匯》，但是我不以它為據(jù)，我以西漢劉熙的《釋名》為依據(jù)，所以這個(gè)粉字就是米細(xì)末。我們?cè)倏纯础墩f文解字》怎么說的，《說文解字》是東漢許慎的，他說“粉，所以傅面者也。”他寫完這句話之后，我們確實(shí)感到了莫名其妙，“傅”和“敷”是一個(gè)意思，就是外敷的“敷”。粉，用之來敷面，往臉上抹，很容易我們讀完這句話會(huì)這么理解。清代的段玉裁有一段注，“小徐曰古敷面亦用米粉”，這就清楚了用的是米粉。古代沒有什么化妝品，為了漂亮拿米面往臉上抹，我們看完許慎的這句話，很容易這么理解，接著段玉裁引了小徐，小徐就是宋朝初年的徐鉉�！墩f文》，徐鍇作傳中的徐鍇，叫小徐，段玉裁引的是小徐的話，說古敷面亦用米粉，這是小徐的話，段玉裁接著說了，“許所云面者”，許慎所說的面，“凡外曰面”，這我們就明白了，許慎說的敷面不是指的敷臉，面是指體表，就是說古代有這樣的習(xí)慣，用米粉抹在體表起爽身止汗的作用，有這樣的習(xí)慣，有沒有書證呢？有，《后漢書》和《三國(guó)志》都有“華佗傳”，“華佗傳”就有這樣的話， “體有不適”，身體有不舒服的時(shí)候，“起作一禽之戲”，華佗不是宣導(dǎo)“五禽戲”嗎？身體不舒服，起作一禽之戲，“怡而汗出”，心情非常輕松的，非常愉快的出了汗，“因以著粉”，然后在他的身上抹一點(diǎn)米面，起爽身止汗的作用。所以這個(gè)粉沒有別的，就是米粉，后面我們還會(huì)提到這個(gè)問題。為什么叫溫粉？炒熱的米粉。你想想，這是一個(gè)寒邪閉表，陽(yáng)郁化熱的證候，用了辛溫發(fā)汗的藥以后，出了大量的汗，你這時(shí)候怕出汗太多，古代又沒有輸液的技術(shù)，出汗太多，或傷陽(yáng)、或耗液、或亡陰失水，那個(gè)時(shí)候怎么辦？得止汗呢！汗出不止，古人就想到了用炒熱的米粉敷在體表，把汗孔一堵，起到爽身止汗的作用，這是沒有辦法的一種辦法。為什么不用涼米粉，冰涼的米粉，本來是寒邪閉表，剛出了一身的熱汗，冰涼的米粉一抹，冰涼的米粉就把余寒給閉住了，所以他用炒熱的米粉，想的非常周到。
接著往下看，“一服汗者，停后服”，只要吃了一次藥就出了汗了，后面一定不要再吃了，“若復(fù)服”，如果要再吃的話，“汗多亡陽(yáng)”，出汗太多就會(huì)亡陽(yáng)，《傷寒論》的“亡”字就是傷的意思，和我們現(xiàn)在中醫(yī)基礎(chǔ)中學(xué)的“亡陽(yáng)”的含義不一樣�！秱摗分械摹巴觥保褪鞘У囊馑�，亡羊補(bǔ)牢，就是把羊給丟了，這個(gè)亡陽(yáng)，陽(yáng)氣的陽(yáng)，就是指陽(yáng)氣的丟失，陽(yáng)氣的損失。所以陽(yáng)氣損傷以后，“遂虛”“惡風(fēng)”，是表陽(yáng)不足，溫煦失司的表現(xiàn)�！盁┰瓴坏妹摺辈皇菬釘_心神所造成的，而是真陽(yáng)虛衰，弱陽(yáng)和盛陰勉強(qiáng)相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝的一種表現(xiàn)。嚴(yán)格的說，這里的煩躁指的是肢體躁動(dòng)不寧，這種躁動(dòng)不寧是由于弱陽(yáng)勉強(qiáng)和陰寒相爭(zhēng)，因?yàn)槿梭w的陽(yáng)氣虛了之后，陰寒自然就盛，弱陽(yáng)勉強(qiáng)和陰寒相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝，它戰(zhàn)勝不陰寒邪氣，爭(zhēng)而不勝時(shí)人體就會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)不寧。像我們見到的休克前期的躁動(dòng)，在座有的在臨床上干了好多年，休克前期，血壓下降，人就會(huì)躁動(dòng)不安，像肝昏迷早期的躁動(dòng)，像肺心腦病昏迷的躁動(dòng)，像糖尿病酮中毒昏迷前期的那種躁動(dòng)，多屬于陰盛則躁的范疇，甚至發(fā)展到撮空理線，循衣摸床。你問他在找什么，他不自知，不能回答你的問話。
大青龍湯適應(yīng)證的本證，是陽(yáng)郁化熱，郁熱擾心，因煩而躁。因?yàn)樗臒┎胖w躁動(dòng)，他知道，而這種情況是真陽(yáng)衰微，弱陽(yáng)勉強(qiáng)和陰寒相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝的時(shí)候，人體出現(xiàn)的這種躁動(dòng)不寧而不自知。
問他為什么這么躁動(dòng)，他不知道。他也不知道心煩，就是一種躁動(dòng)。所以后人說，“陰盛則躁，陽(yáng)勝則煩”，這里的陰和陽(yáng)都是指的邪氣，陽(yáng)盛，陽(yáng)熱盛就煩。大青龍湯就是這樣，陽(yáng)熱內(nèi)盛，郁熱擾心，因煩而躁。陰盛則躁是陽(yáng)氣衰亡了，陰寒邪氣盛了，正邪相爭(zhēng)，正不勝邪的時(shí)候，出現(xiàn)了這種肢體躁動(dòng)不寧而不自知，這兩種情況在臨床上必須鑒別清楚。
大青龍湯適應(yīng)證這條就提示了鑒別大青龍湯是《傷寒論》中發(fā)汗力量最強(qiáng)的一張方子，在臨床上應(yīng)用的時(shí)候，一定要得汗后止服，如果說出了一次汗，發(fā)現(xiàn)燒退了一點(diǎn)，過了一段時(shí)間以后又出現(xiàn)了發(fā)熱、煩躁，即使這樣，你也不要再用。如果再用，就會(huì)有不良的后果。不良的后果是什么？
