傷寒雜病:《金匱要略》札記

何紹奇

　　一、《金匱要略》首篇的主題
　　《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》的主題是：虛實。外感病重在辨表里寒熱，內(nèi)傷病重在辨虛實陰陽，此仲景不言之義。不是說外感病不辨虛實陰陽，內(nèi)傷病不辨表里寒熱，而是說各有重點。
　　本篇—開始就問曰：“上工治未病，何也? ”從來注家，都在“治未病”三個字即治未病這個問題上大做文章，我認為這是借此引入正題，以虛實異治，開宗明義，揭出全書的綱要，先談肝的實證，中工不知道肝病傳脾的道理，僅僅見肝治肝。不知“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，”俾脾旺不受肝邪，才是正確的治法。肝實如此，肝虛則“補用酸，助用焦苦，益用甘味以調(diào)之。”
　　肝實肝虛治法不同，肝臟如此，甚他臟也如此。因此必須明辨虛實，(毋)虛虛，(毋)實實。實證如用虛證的補法，則邪得其助，使實者愈實；虛證如用實證的瀉法，則正氣耗傷而虛者更虛。還怕人不明白，最后又再度強調(diào)說：“補不足，損有余，是其義也。”
　　以下，更進一步從正邪關(guān)系的角度也就是“養(yǎng)慎”的角度展開論述：“夫人稟五常，因風氣而生長”這一大段，強調(diào)了正氣為本，正氣在發(fā)病上的決定性作用。(“若五臟元真通暢，人即安和”，“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也”)，但對于外邪也不能忽視(客氣邪風，中人多死；不令邪風干忤經(jīng)絡(luò))，總結(jié)起來，就是謹養(yǎng)正氣，慎避外邪。虛者正氣虛，所以要謹養(yǎng)正氣(房室勿令竭乏；服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘；不遺形體有衰)；實者邪氣實，所以要慎避外邪(包括感邪之后，趁其未入臟腑之機及時醫(yī)治，并結(jié)合吐納、導引、針灸、膏摩等方法，使其氣血流通，外邪無駐足之地，以及避免蟲獸災(zāi)傷等等).如此不厭其煩，皆在教人明虛實之理，哪里是為論述病因?qū)W說而發(fā)!哪里是為闡述“上工治未病”而發(fā)!
　　這一段之后，是診法舉例：同一鼻頭色黑，有水氣與勞一實一虛之別。同一呼吸短促，有病在中焦者，實也，當下之；虛則形氣不能相保，呼吸動振振搖者，不治。在脈象方面，同一卒厥，有沉大而滑者，為實；有“脈脫”(細微散者)為虛。
　　接著是講治法，也是舉例：表里同病，有先后緩急；痼疾卒病，勿使新邪助舊疾：五臟有病，各隨其所得而攻之，以及病后將息等等，都有一個虛實的問題。虛實，是貫串于本篇的一條主線。以虛實為綱來解讀此篇，則通篇皆活。

　　二、見肝之病，知肝傳脾，當先實脾
　　張介賓說：虛實為察病之綱要，補瀉為施治之大法。筆者既揭《金匱要略》首篇之義為“虛實”二字，認為“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，無非是借肝實、肝虛而明虛實治法不用，肝病如此，心、脾、肺、腎無不如此。所以原文說“虛虛實實，補不足，損有余，是其義也，余臟準此�！�
　　知肝病之傳脾，當先實脾，證之于臨床，確為不易之法。但是不是其它臟也這樣？是不是知腎傳心，當先實心；見心之病，知心傳肺，當先實肺；見肺之病，知肺傳肝，當先實肝？從《內(nèi)經(jīng)》說“傳，乘之名也”，“以勝相加”，只是理論上的疾病傳變的一般規(guī)律，而復雜的傳變是由多方面因素決定的，（如正氣盛衰、邪氣強弱、治療當否以及病種的不同等等。不是一個機械的五行循環(huán)所能解釋的，否則就失之穿鑿附會。不能在臨床一一得到驗證，因而就不可持之以為定法。

　　三、臟堅癖不止
　　《婦人雜病脈證并治第二十二》載：“婦人經(jīng)水閉不利，臟堅癖不止，中有干血、下白物，礬石丸主之。”臟堅癖不止，文義不通，傳抄之誤也，應(yīng)作：“臟堅癖，中有干血，下白物不止。”

　　四、人參湯
　　《胸痹心痛短氣病脈證并治第九》載：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之�！比藚�湯方即理中湯，不能無疑。心陽虛衰，陰霾充塞，理中湯恐難以勝任。當是《傷寒論》太陽篇163條之桂枝人參湯(桂枝四兩、炙甘草四兩、白術(shù)三兩、人參三兩、干姜三兩)，用桂枝溫通心陽，以人參、甘草益氣，白術(shù)、干姜健脾溫中為繼，于理當可通。其錯似出在人參湯前遺漏“桂枝”二字。

　　五、狐惑與狐   
　　《百合狐惑陰陽毒病證并治第三》，狐惑的“惑”大約自唐容川始，改為“    ”字，若謂狐惑病病因是濕熱化生蟲毒，腐蝕人體各部(新世紀全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《金匱要略》)，似覺牽強，原文看不出確指為蟲的意思，何況，“    ”同“蜮”，讀音也不同于“惑”了。

　　六、百合病，見于陰者，以陽法救之
　　百合病多屬陰虛內(nèi)熱，治以百合地黃湯諸方，即“見于陽者(陽熱癥狀，如口苦小便赤，脈微數(shù))以陰法(養(yǎng)陰清熱)救之”，此無疑義。但仲景又說：“見于陰者，以陽法救之”，是因為世間萬事，有常就有變。百合病即以陰虛內(nèi)熱為常，以陽氣虛餒為變，故養(yǎng)陰清熱的常法，溫養(yǎng)陽氣為變法。原文未出變法之方，而甘麥大棗湯一方，呼之欲出。

　　七、脅下偏痛
　　《腹?jié)M寒疝宿食病脈癥并治第十》載：“脅下偏痛、發(fā)熱、其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯�！泵{下者，脅以下也，所指不僅止脅下一處，還當包括少腹、睪丸，而這些地方恰值足厥陰肝經(jīng)所過，于理當通；證諸實踐，此方亦常用于慢性痢疾、慢性結(jié)腸炎、睪丸炎(偏墜、腫大)有效。

　　八、赤小豆當歸散
　　見《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當歸散主之�！贝四c風痔瘺、肛裂之出血，藥用赤豆、當歸，清熱利濕，活血止血。程門雪先生指出：此方用之少驗，與黃土湯不可同日而語，可見同是仲景之方，也有有效無效，不必古人之方盡可用也。我很佩服程先生這種實事求是的精神。以我粗淺的體會用地榆、槐花、側(cè)柏葉、黃連、金銀花、大黃當有效。

　　九、赤丸
　　見《腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》：“寒氣厥逆，赤丸主之�！薄俺嗤璺�，茯苓四兩、半夏四兩(一方用桂)、烏頭二兩(炮)、細辛一兩，上四味，末之，內(nèi)真朱為色，煉蜜丸、如麻子大，先食酒飲下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知為度�！贝俗C為陽虛陰盛，證見厥逆，故治當破陰返陽，方中實以大辛大熱的烏頭與細辛、半夏為主藥，茯苓只是作賦形劑用，少許朱砂只見作標記之用而已。從來釋此方者，皆謂茯苓淡滲化飲、朱砂重鎮(zhèn)降逆，看其用量僅用麻子大三丸，便知不過是想當然耳！仲景時代尚無“十八反”之說，此方即烏頭、半夏同用者。新世紀全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《金匱要略》說：“方中……至用茯苓、半夏化飲，降逆以止嘔，再用朱砂重鎮(zhèn)降逆，并調(diào)和烏頭與半夏兩味反藥之性……”朱砂有這個作用么?請教�！皟�(nèi)真朱為色”當在“煉蜜丸”之下。

　　十、喎僻不遂
　　見《中風歷節(jié)病脈證并治第五》。古今注家，無一例外地將“喎僻”解釋為“口眼歪斜”。其實，仲景只是說口歪，并沒說眼也歪。《說文解字》謂“喎，口戾不正也”，“僻”，“宛如右僻，一曰從旁牽也”，也是說口歪。只言口歪而不及喎，可見仲景當時觀察之細，用詞之準。

　　十一、病痰飲者，當以溫藥和之
　　見《痰飲咳嗽病脈證并治》。有論者以為“病痰飲者，當以溫藥和之”是廣義痰飲的治療原則，也就是說，是包括狹義痰飲在內(nèi)的諸飲的總治則。我以為欠妥。痰飲即水飲，當乘其停留未久，正氣尚可支時，視水飲所在而因勢利導，或發(fā)汗，或涌吐，或利尿，或瀉下，攻之使去，因此仲景有小青龍湯、五苓散、十棗湯、己椒藶黃丸諸方之設(shè)。試問，是飲水在胸脅，溢飲水在四肢，支飲飲氣相結(jié)，如何“溫藥和之”來解決?張子和說“飲當去水，溫補反劇”，就是指此而言。和，就是調(diào)和，雖然重要，但遠非萬能，飲邪結(jié)實之時，呼吸都困難了，其可調(diào)和乎?當攻不攻，勢必遺害無窮!
　　當然，強調(diào)攻邪也非不考慮正氣，而是要以正氣為懷，在仲景處方中，如葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯之用大棗，小青龍湯在用麻桂辛、夏、姜的同時，又以甘草、芍藥、五味子相配，使散中有收，剛?cè)嵯酀�。但如果說十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯也屬“溫藥和之”之方，就不對了。

　　十二、烏頭煎
　　《腹?jié)M寒疝宿病脈證并治第十》：“寒疝繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈見緊者，大烏頭主之�！辈�屬陽虛寒凝，腹痛繞臍，手足厥冷，脈浮緊，皆足以證之。對于“若發(fā)(發(fā)作性)則白汗出”之“白汗”，歷來有許多不同看法，以我的經(jīng)驗，無非是因疼痛劇而大汗出。曾治李某，與我素相識，一日，在縣醫(yī)院不遠遇見，彎著腰，坐在門坎上，唇色慘白，口吐白沫，渾身汗?jié)瘛Ｎ覇査�哪里不舒服，李某說早晨來趕墟，還好好的，一下子肚子疼痛厲害，縣醫(yī)院醫(yī)生說是闌尾炎，要他準備好錢去手術(shù)。診其脈沉緊，手足冰涼，腹痛正好在臍周，舌淡苔白。我說這是寒疝，即腸痙攣，李某點頭稱是，說類似這樣的發(fā)作一年有2、3次。于是我用川烏頭15g，煎時加蜂蜜3勺，老姜1塊，煮40分鐘，李取藥后即在親戚家煎藥，一服而痛止汗收。

　　十三、肝著
　　《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之�！薄靶�覆花湯方：旋覆花三兩、蔥十四莖、新絳少許。”肝之氣血郁滯不行，故謂之“著”。胸脅相連，故言胸，實包括脅。尤怡說：“此肝雖著，而氣及注于肺，所橫之病也，……蹈之欲使氣內(nèi)鼓而出肝邪，”顯然失之迂腐�！暗浮保�注家有多種解釋：1．足踏；2．“蹈”乃“掐”之誤，掐為用手迫擊；3動也，按揉、叩擊、捶打、足蹈其以振蕩為目的者皆是；4．按摩。其實一個“欲”字就很能說明問題了：因為氣血郁滯到于此，不得通暢，很不舒服，想請人用足去踩一踩，這樣，氣血就可以暫時得到流通了。初病但欲飲熱，也無非是氣血得熱而行的意思。
　　原文有方名而無方，注家乃將婦人雜病之同名方補之。在婦人篇，此方主“半產(chǎn)漏下”，恐未合，用于肝著，卻很對證。旋覆花，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主結(jié)氣，脅下滿，下氣”；新絳，即緋帛，清人醫(yī)案中還用，后來就沒有這味藥了。因為染帛為絳的原料是茜草根，所以今天以茜草作新絳用。茜草別名“血見愁”，有活血行血的作用。至于蔥，則取其辛通。
　　葉天士對此方大為欣賞，稱之為“絡(luò)方”，在《臨證指南醫(yī)案》脅痛門，如沈案、朱案、汪案，都用旋覆花湯加味。
　　附錄筆者治驗一例，肖某、女、57歲，大學職工。2001年5月12日。左乳下連及脅肋疼痛持續(xù)6天，刺痛夜甚，影響睡眠。眼眶周圍黑，舌淡黯，脈沉弦。已去醫(yī)院作過多項檢查，僅心電圖示ST段輕度缺血。病為肝著，由肝氣郁滯，久而入絡(luò)所致，用旋覆花湯加減：旋覆花10g、茜草10g、當歸須10g、桃仁10g、丹參15g、川芎6g、赤白芍各10g、香附10g、全栝樓30g、降香6g、青蔥管6根，6劑，應(yīng)手而愈。