作者：招萼華
關(guān)鍵詞：輕藥重投 重藥輕投 劑量
中醫(yī)不傳之秘在于劑量。
桂枝湯與小建中湯，由于方中
白芍劑量的不同，而成為功用主治不同的二方。所以在臨床上，除了考慮藥物外，還必須重視劑量。火神派醫(yī)家，以常用溫?zé)崴幬铮?a class="channel_keylink" href="http://m.zxtf.net.cn/pharm/2009/20090113060019_95414.shtml" target="_blank">附子劑量特別大，為其特色。孟河派醫(yī)家遵崇古代醫(yī)家醫(yī)和、醫(yī)緩，主張為醫(yī)和緩。但在該派內(nèi)部，如何做到為醫(yī)和緩，居然還有針?shù)h相對(duì)的觀點(diǎn)。例如，費(fèi)伯雄主張輕藥重投，反對(duì)重藥輕投，而丁甘仁則主張重藥輕投。
費(fèi)伯雄輕藥重投
晚清孟河四家之一費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇■義•重藥輕投辨》中講到，咸豐年間，無(wú)錫有一顧姓男子，患中脘不舒，飲食減少。其脈，左關(guān)甚弦，右部略沉細(xì)。費(fèi)氏認(rèn)為不過(guò)是肝氣太強(qiáng)，脾胃受制而已。拿出以前醫(yī)生開(kāi)的處方，居然是承氣湯，
芒硝大黃各七八分，
厚樸枳實(shí)各五六分，還說(shuō)是宗仲景法，重藥輕投，但病并沒(méi)有治好。費(fèi)氏覺(jué)得這個(gè)醫(yī)生太古怪了。他另開(kāi)處了他自制的抑木和中湯：蒺
藜四錢(qián)，
郁金二錢(qián)，
青皮一錢(qián)，
廣皮一錢(qián)，
茅術(shù)一錢(qián)炒，厚樸一錢(qián)，
當(dāng)歸二錢(qián)，
茯苓二錢(qián)，
白術(shù)一錢(qián)，
木香五分，
砂仁一錢(qián)，fo手五分，
白檀香五分。三劑而愈。
費(fèi)氏感嘆地說(shuō)：承氣湯，是治療危重大病的，這種脾胃不和之小恙，而用此重藥，反而會(huì)出問(wèn)題。揣測(cè)前醫(yī)之意，不過(guò)因?yàn)樯碡?fù)重名，若用尋常方法，不見(jiàn)出色，故小題大做，以自眩其奇，又怕藥力太猛，故將重藥減輕，用如不用，免得立見(jiàn)敗壞，以巧為藏身耳。 “殊不知，重藥既可輕投，何不輕藥重投，豈不更為妥當(dāng)乎？”
其實(shí)，此醫(yī)案雖用輕藥，劑量并不重，且能取效。在《醫(yī)醇■義》全書(shū)中，也并無(wú)用藥過(guò)重之處，只是費(fèi)氏的論述，為后學(xué)臨證用藥指出了一條思路。
費(fèi)氏主張“輕藥重投”與他主張“用藥和緩”有關(guān)。具體而言，“不足者補(bǔ)之，以復(fù)其正，有余者去之，以歸于平，是即和法也，緩治也。毒藥治病去其五，良藥治病去其七，亦即和法也，緩治也�！辟M(fèi)氏斷定，“天下無(wú)神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇。否則眩異標(biāo)新，用違其度，欲求近效，反速危亡，不和不緩故也�！�
丁甘仁重藥輕投
一般為書(shū)作序，免不了說(shuō)些好話，《丁甘仁醫(yī)案》一書(shū)寫(xiě)成，其孫丁濟(jì)萬(wàn)請(qǐng)曹穎甫寫(xiě)序，曹竟然批評(píng)了丁甘仁，而丁濟(jì)萬(wàn)居然原文照登，當(dāng)時(shí)學(xué)術(shù)氣氛之正，可見(jiàn)一斑。序中說(shuō)，曹氏自己歷來(lái)不同意丁氏所說(shuō)的“道無(wú)術(shù)不行”，醫(yī)生不是江湖術(shù)士。但丁氏則舉卞和獻(xiàn)璞、雍門(mén)子獻(xiàn)琴的典故，說(shuō)明寶物也要先讓人相信，然后才會(huì)被接受�！皼r在死生存亡之頃，欲求速效，授以猛劑，則病家畏；素不相習(xí)，漫推心腹，則病家疑；疑與畏交相阻，雖有上工良劑，終以棄置不用。”對(duì)此，丁氏的辦法是以用藥和緩為“術(shù)”。
序中說(shuō)，其實(shí)丁氏主張用重藥，為了和緩，則將劑量減輕�！白越鹪募叶螅鲌�(zhí)仲景一偏，以相抵牾，異說(shuō)蜂起，統(tǒng)系亡失，葉薛以來(lái)，幾于奄忽不振。先生愀然憂之，每當(dāng)診治，規(guī)定六經(jīng)綱要，輒思求合于古。故其醫(yī)案，
胸痹用
瓜蔞薤白，水氣用
麻黃附子
甘草；
血證見(jiàn)黑色，則用附子理中；寒濕下利，則用
桃花湯，濕熱則用
白頭翁湯；陽(yáng)明腑氣不實(shí)，則用
白虎湯；胃家實(shí)，則用調(diào)胃承氣；于黃癉則用
梔子柏皮，陰黃則用附子”。但為了消除患者疑畏，丁氏就采取重藥輕投的辦法，“雖劑量過(guò)輕，于重癥間有不應(yīng)，甚或連進(jìn)五六劑，才得小效，此即先生之道與術(shù)”�？梢�(jiàn)，曹穎甫對(duì)此是不以為然的。
舉丁甘仁醫(yī)案一例。姚左，
傷寒兩感，太陽(yáng)少陰為病。太陽(yáng)為寒水之經(jīng)，本陰標(biāo)陽(yáng)，標(biāo)陽(yáng)郁遏，陽(yáng)不通行，故
發(fā)熱惡寒而無(wú)汗；少陰為水火之臟，本熱標(biāo)寒，寒入少陰，陰盛陽(yáng)衰，完谷不化，故
腹痛而洞泄。胸悶
嘔吐，舌苔白膩，食滯中宮，濁氣上逆。脈象沉遲而細(xì)。仲圣云：脈沉細(xì)，反發(fā)熱，為少陰病。與此吻合，挾陰挾食，顯然無(wú)疑，癥勢(shì)非輕。故宜溫經(jīng)達(dá)邪，和中消滯。藥用：凈麻黃四分，熟附子一錢(qián)，藿
蘇梗錢(qián)半，制
川樸一錢(qián)，枳實(shí)炭一錢(qián)，仙
半夏二錢(qián)，
赤苓三錢(qián)，
白蔻仁八分，研，六
神曲三錢(qián)，生
姜一片，干
荷葉一角。
按：既然“癥勢(shì)非輕”，雖用了麻黃附子重藥，劑量卻太輕。二診時(shí)，“得汗，惡寒發(fā)熱較輕，而胸悶嘔吐，腹痛
泄瀉依然不止。”“恙勢(shì)尚在重途，還慮增劇”，果如曹穎甫所言，取效緩慢。
李翰卿重藥輕投醫(yī)案
李翰卿為當(dāng)代山西名醫(yī)，非孟河派醫(yī)家，為醫(yī)并不崇尚和緩，但李氏有一醫(yī)案，頗能說(shuō)明重藥輕投的意義。
患者和×，女，35歲，
風(fēng)濕性心臟病，
二尖瓣狹窄，反復(fù)
咳血20年。2 年前在某院手術(shù)后出現(xiàn)全心衰竭，全身浮腫，尿少，呼吸困難，
心悸心煩，不得平臥。改請(qǐng)某醫(yī)以中藥治療。醫(yī)查其癥見(jiàn)口渴身熱，心悸心煩，氣短而喘，不得平臥，脈數(shù)而結(jié)代，診為心陰虧損。處方：
人參10g，
麥冬10g，
生地10g，
花粉15g，
黃連10g，
五味子10g，
石斛10g，白芍15g，甘草10g。并繼續(xù)配合服用
地高辛等西藥。服藥后，是夜諸癥更加嚴(yán)重，呼吸困難，神色慌張，有欲死之狀。邀李老診視，李老云：患者高度
水腫，心悸氣短，乃心
腎陽(yáng)虛、水氣上逆凌犯心肺之象，危證也，急宜真武湯加減治之。處方：附子1g，白芍1.5g，白術(shù)1.5g，人參1g，茯苓1.5g，
杏仁1g。次日之晨，診其浮腫減輕，尿量增多，呼吸困難明顯改善。此時(shí)因李老公務(wù)繁忙，由學(xué)生代其診治。患者家屬云：“此方量小力微，病情深重，可否改加分量？”前醫(yī)亦適在其側(cè)，云：“兵微將寡豈能制大敵，不可也。”學(xué)生聽(tīng)后亦感頗有道理，乃在原方上加10倍量予之。次日，家屬來(lái)邀云：“諸癥加劇，請(qǐng)速前往診治。”李老詢(xún)諸癥之后，云：“此患陰陽(yáng)大衰.又兼水腫實(shí)邪，正虛而邪實(shí)，補(bǔ)其陽(yáng)則陰大傷，而煩躁倍加，補(bǔ)其陰則陽(yáng)氣難支，浮腫短氣更甚。其脈一息七至。且有間歇，乃陰不戀陽(yáng)，陽(yáng)氣欲敗，非熱盛之實(shí)證，亦非陰虛有熱之虛證，故治之宜小劑耳。君不知《內(nèi)經(jīng)》有‘少火生氣，壯火食氣’乎！此病用藥之量稍有不慎，則命在頃刻矣�！痹僖栽皆坑柚�1月之后，患者呼吸困難大見(jiàn)改善，浮腫消失，并能到戶(hù)外活動(dòng)。
按：本案本虛標(biāo)實(shí)，陰陽(yáng)大衰。雖有陰衰，前醫(yī)用養(yǎng)陰清熱，則病情加重�！把a(bǔ)其陰則陽(yáng)氣難支也”，李氏從陽(yáng)虛水泛治療，真武湯加減，劑量極小，藥后見(jiàn)效。后因?qū)W生心急，加倍用藥，諸癥又加重。“補(bǔ)其陽(yáng)則陰大傷也”，李老再與原方，則病情逐漸改善。本案說(shuō)明，癥情危急，當(dāng)用真武湯重藥，但因陰不戀陽(yáng)，陽(yáng)氣欲敗，用藥稍有不慎，則命在頃刻，只能小劑量“少火生氣”，病去如抽絲，正是重藥輕投取效的典型。
結(jié) 語(yǔ)
三家的議論和醫(yī)案，就其所論之處，都有其道理。費(fèi)伯雄反對(duì)重藥輕投，主張輕藥重投，為的是力求穩(wěn)妥，避免重藥的藥力過(guò)度，產(chǎn)生副作用，其宗旨實(shí)為照顧正氣，讓患者愈出自然。但是若遇到急重危癥，仍恐耽誤病情。丁甘仁“在生死存亡之頃”，重藥輕投，為的是避免患者對(duì)重藥的疑畏，堅(jiān)定其對(duì)醫(yī)生的信心，使治療過(guò)程得以順利完成，其前提也須是病情允許這樣做。李翰卿的醫(yī)案，本身就是急重危癥，陰陽(yáng)大衰，邪實(shí)正虛，雖然當(dāng)用重藥，但不能承受重的劑量，“用藥之量稍有不慎，則命在頃刻矣。”而用輕劑量的真武湯則產(chǎn)生了“少火生氣”的佳效。在此案中，重藥的劑量不得不輕，劑量輕的效果也確實(shí)比劑量大的好，所以是最佳選擇，真可謂是“平淡之極，乃為神奇”。
中醫(yī)的特色是辨證論治，同樣在辨證論治的前提下，各派醫(yī)家因其學(xué)術(shù)思想的不同，由其學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下的用藥與劑量就各不相同。每個(gè)醫(yī)家在自己研究的領(lǐng)域有其獨(dú)特的深入探索及成功經(jīng)驗(yàn)，為其他醫(yī)家所不及，這是后學(xué)者要學(xué)習(xí)和繼承的地方，但后學(xué)者若將某醫(yī)家獨(dú)特之處推而廣之，則有以偏概全之嫌。輕藥重投與重藥輕投各有其適用的范圍，醫(yī)者應(yīng)該根據(jù)疾病的輕重緩急，制訂合理的治療方案，選擇恰當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝俊?
