彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascular coaglation,DIC)是由多種原因引起的一種中間病理過程。血液先處于高凝狀態(tài)，多部位的血管，特別是微血管內(nèi)發(fā)生纖維蛋白沉積和血小板聚集，因此稱之為DIC。隨著凝血過程的發(fā)展，凝血因子和血小板被大量消耗，同時繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進(jìn)（簡稱溶纖)，導(dǎo)致低凝狀態(tài)而發(fā)生多部位出血，因此本病又稱為消耗性凝血障礙或去纖維蛋白綜合征。
發(fā)生DIC的基礎(chǔ)疾病就是其病因，國內(nèi)DIC的常見病因如下。
一、感染
各種感染是DIC的主要原因之一，約占30%左右。其中以革蘭陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染最為多見，如敗血癥、膽道感染、泌尿道感染、傷寒、中毒性菌痢等。革蘭陰性球菌腦膜炎雙球菌所致的暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎，以往曾稱為Waterhouse-Frideriehsen綜合征，亦即急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭綜合征，重癥流行性出血熱、肝炎、麻疹、水痘等病毒感染及瘧疾也是誘發(fā)DIC的重要原因。
二、惡性腫瘤和急性白血病
所占比例與感染相近。惡性腫瘤并發(fā)DIC主要見于消化道的各種粘液腺癌，大多發(fā)生于已有廣泛轉(zhuǎn)移的晚期病人。急性白血病中以急性早幼粒細(xì)胞白血病占首位，臨床上十分常見。
三、產(chǎn)科并發(fā)癥
僅次于上述兩種病因，約占DIC的5%～10%。胎盤早期剝離、羊水栓塞、死胎滯留、先兆子癇、敗血性流產(chǎn)、產(chǎn)后重癥感染及羊水內(nèi)注藥引產(chǎn)等為常見原因。
四、手術(shù)和創(chuàng)傷
所占比例和產(chǎn)科并發(fā)癥近似。胸腔手術(shù)、體外循環(huán)、人工心臟瓣膜置換及器官移植等大型手術(shù)，大面積燒傷和嚴(yán)重的擠壓傷綜合征等為常見原因。
五、肝病
暴發(fā)性肝炎、亞急性肝壞死和肝硬化等嚴(yán)重肝病的全身性出血常和DIC有關(guān)。
六、其他
嚴(yán)重的輸血、輸液反應(yīng)，肺原性心臟病、急性壞死性胰腺炎、急性壞死性腸炎、某些結(jié)締組織病、藥物過敏、毒蛇咬傷及中暑等都可能誘發(fā)DIC。
DIC的發(fā)病機(jī)理分下列四方面闡述(圖42-1)。
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圖42-1 DIC發(fā)生機(jī)理
一、血管內(nèi)皮損傷
細(xì)菌及其毒素、病毒及其代謝產(chǎn)物、抗原抗體復(fù)合物、長時間休克、缺氧及酸中毒等均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，使基底膜膠原纖維暴露，從而激活因子Ⅻ，繼而啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；同時損傷的血管內(nèi)皮可釋放組織因子，激發(fā)外源性凝血系統(tǒng)。內(nèi)、外源泉凝血系統(tǒng)激活的共同后果為循環(huán)內(nèi)生成凝血酶，使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，即紅色血栓，造成血管內(nèi)凝血。此外，血管內(nèi)皮廣泛損傷使前列環(huán)素（PGI2)合成減少，有利于血小板聚集，形成白色血栓。
二、組織促凝物質(zhì)及其他促凝物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)
孕期宮腔內(nèi)容物（羊水、胎盤組織、死胎等)、大量組織損傷（大面積燒傷、嚴(yán)重外傷及大手術(shù)等)所釋放的組織因子均為強烈的組織促凝物質(zhì)。腫瘤細(xì)胞、放療及化療后腫瘤或白血病細(xì)胞破壞時所釋放的內(nèi)容物，革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素及胰酶等均為促凝物質(zhì)，具有組織因子的活性。上述物質(zhì)都可啟動外源性凝血系統(tǒng)。
三、血細(xì)胞大量損傷
各種原因引起的嚴(yán)重溶血（如血型不合的溶血性輸血反應(yīng)、藥物過敏、自家免疫、溶血尿毒癥綜合征等)，由于紅細(xì)胞大量破壞釋放紅細(xì)胞素；血小板大量破壞（如急性血栓性血小板減少性紫癜、人工心臟瓣膜、藥物過敏、自家免疫等)所釋放的磷脂；白細(xì)胞大量破壞（如某些嚴(yán)重感染引起的急性粒細(xì)胞減少或缺乏)所釋放的溶酶體酶。上述三種血細(xì)胞的釋放物都具有強烈的促凝活性，可激活內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)。
四、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)
這是機(jī)體的一種保護(hù)性代償機(jī)能。實際上在DIC初期就開始了纖溶過程。激活的因子Ⅻ、生成的凝血酶、纖維蛋白在血管壁的沉積，受損的組織或血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的纖溶酶原活化素等，都能使纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶。纖溶酶為一種蛋白分解酶，可溶解纖維蛋白。當(dāng)纖溶酶濃度進(jìn)一步增高時，也可溶解纖維蛋白原、因子Ⅴ、因子Ⅷ。纖維蛋白及纖維蛋白原經(jīng)纖溶酶消化先后形成碎片X、Y、D、E，稱之為纖維蛋白（原)降解產(chǎn)物（FDP)。FDP能干擾纖維蛋白單體的聚合，對抗凝血酶及影響凝血活酶的生成，干擾血小板聚集，故FDP具有強烈的抗凝作用。
繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)加之大量凝血因子及血小板在DIC過程中的消耗，使血液由高凝狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)為低凝狀態(tài)。
上述DIC的發(fā)病機(jī)理在一個具體病人中往往為多種原因、多種機(jī)制同時相互作用，其過程極為復(fù)雜。
下列因素常有利于DIC的發(fā)生、發(fā)展。①血漿凝血因子及血小板數(shù)增加：故孕婦分娩時易發(fā)生高凝狀態(tài)，其中一部分孕婦如并發(fā)產(chǎn)科合并癥則可導(dǎo)致DIC；②纖溶活性減低：如激素可抑制纖溶活性；③單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)阻滯：長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、脾切除及肝功能障礙時該系統(tǒng)功能減低，循環(huán)中形成的纖維蛋白，進(jìn)入循環(huán)的促凝物質(zhì)及已被激活的凝血因子不能及時清除，易于發(fā)生血管內(nèi)凝血；④血流淤滯：心力衰竭、應(yīng)用α腎上腺能藥物、巨大血管瘤等可使全身或局部血流淤滯，有利于血管內(nèi)凝血的發(fā)生。
一、血栓形成及相應(yīng)的臟器功能衰竭
內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)的激活及血小板聚集的結(jié)果是微血管內(nèi)形成廣泛的血栓，即為DIC的本質(zhì)。微血栓形成的部位以肺、腎、肝、腦、皮膚、心及腎上腺等器官最易累及。受累的器官由于微血管內(nèi)廣泛血栓形成，血液灌注明顯減少，必然發(fā)生功能障礙，直至功能衰竭。其中以急性腎功能衰竭最為常見，病理上可見腎小球入球動脈及毛細(xì)血管內(nèi)有微血栓形成，腎小管廣泛缺血、間質(zhì)水腫，嚴(yán)重者有腎皮質(zhì)壞死。急性呼吸功能衰竭也較為多見，鏡檢可見肺毛細(xì)血管廣泛微血栓形成，伴點狀出血及肺水腫，加之此時肺動-靜脈短路開放，肺動脈血流未經(jīng)氣體交換直接經(jīng)短路進(jìn)入肺靜脈，造成明顯缺氧。肝內(nèi)微血管廣泛血栓形成可發(fā)生肝點狀壞死、出血及肝功障礙。腎上腺皮質(zhì)受累時，由于出血和壞死造成急性腎上腺皮質(zhì)功能不全。
部分病例尸檢時找不到微血栓，可能由于DIC晚期以纖溶為主，已將微血栓溶解；也可能由于死后微血栓已自溶。
二、微循環(huán)衰竭
DIC時發(fā)生微循環(huán)衰竭的原因為：①回心血量明顯減少：微循環(huán)內(nèi)廣泛血栓形成使循環(huán)受阻，回心血量減少，心搏量隨之減少，導(dǎo)致微循環(huán)灌注不足。②血管活性物質(zhì)釋放：因子Ⅻ及纖溶酶可使循環(huán)中的激肽釋放酶原變?yōu)榧る尼尫琶福笳哌M(jìn)一步使激肽原轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る�。緩激肽是一種強烈的舒張血管的活性物質(zhì)，使全身小血管擴(kuò)張，血漿滲出，有效循環(huán)血量減少。纖溶產(chǎn)生的FDP也可增加血管壁的通透性，加重血漿滲出。此外，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白過程中，裂解出的纖維蛋白肽A（FPA)及肽B（FPB)以及循環(huán)中生成的凝血酶，都可引起血管痙攣，進(jìn)一步加重微循環(huán)灌注不足。③心功能障礙：心肌微血管受累可影響心肌功能，降低心排血量，甚至發(fā)生心源性休克。④出血：DIC后期以低凝狀態(tài)為主時，可發(fā)生廣泛的出血而進(jìn)一步降低血容量。
一旦發(fā)生微循環(huán)衰竭，由于嚴(yán)重的組織缺氧，酸中毒及血流淤滯等可加重DIC，造成惡性循環(huán)。
三、出血
由于廣泛的血管內(nèi)凝血，消耗了大量的凝血因子，如纖維蛋白原、因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、ⅩⅢ 同時也消耗了大量血小板；纖溶系統(tǒng)啟動后，如發(fā)生繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，將使纖維蛋白原及因子Ⅴ、Ⅷ等進(jìn)一步減少；纖溶中形成的FDP的抗凝效應(yīng)無疑將加重血液的低凝狀態(tài)。上述三方面病理變化的共同結(jié)果可引起嚴(yán)重的全身性出血。
四、微血管病性溶血
DIC時血管內(nèi)形成的廣泛微血栓及某些血管活性物質(zhì)釋放使微血管管徑變窄，紅細(xì)胞難以通過，或勉強通過時遭機(jī)械性損傷而發(fā)生變形、破裂，直至溶血。如溶血發(fā)生迅速，程度嚴(yán)重，超過骨髓代償能力，即可產(chǎn)生與出血不成比例的貧血——微血管病性溶血性貧血。溶血時紅細(xì)胞釋放的紅細(xì)胞素等促凝物質(zhì)又可加重DIC。
一、與血栓形成有關(guān)的表現(xiàn)
血栓形成可發(fā)生在皮膚等淺表部位，也可發(fā)生在內(nèi)臟。前者臨床常見的有肢端、鼻尖、耳垂等部位發(fā)紺、疼痛，嚴(yán)重時上述部位可見壞死。常見發(fā)生于內(nèi)臟的血栓形成有①腎：腎微血管內(nèi)血栓形成十分常見，臨床表現(xiàn)為少尿、無尿、惡心、嘔吐，實驗室檢查血尿素、肌酐、鉀等明顯升高，血pH值降低，發(fā)生氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒及高鉀血癥，形成急性腎功能衰竭。凡臨床上遇有原因不明的急性腎功能衰竭，應(yīng)考慮到DIC的可能。②肺：肺微血管內(nèi)血栓形成使肺泡滲出增加，甚至肺水腫。臨床表現(xiàn)為氣短、胸悶、紫紺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)明顯的呼吸困難及意識障礙。血氣分析示PO2降低，PCO2升高。肺部X線檢查可見彌散性浸潤陰影。部分患者可因急性呼吸功能衰竭而死亡。③肝：肝內(nèi)微血管血栓形成可表現(xiàn)為肝腫大、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功異常。肝功能損害可影響凝血因子的合成，加重出血傾向。④腦：腦微血管血栓形成及隨后伴發(fā)的腦灶性出血、水腫可出現(xiàn)嗜睡、煩躁及意識障礙，重者可有抽搐、肢體癱瘓、昏迷。偶而可發(fā)生大血管血栓形成，腦動脈、肺動脈、肢體動脈或靜脈均可累及，臨床可出現(xiàn)上述部位類似動脈栓塞或靜脈血栓形成的癥狀和體征。
二、休克
約有半數(shù)的病人發(fā)生休克，且大多發(fā)生在DIC早期。其臨床表現(xiàn)和其他原因引起的休克基本一致，但DIC引起的休克多甚頑固，常規(guī)的抗休克治療往往難以奏效。臨床上遇有原因不明的頑固性休克，需想到DIC的可能。
三、出血
出血可見于大部分DIC病人，且多數(shù)出現(xiàn)在凝血因子、血小板已大量消耗的低凝期，如已進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期，出血傾向更為明顯。出血的特征為皮膚大片深紫色瘀斑及注射部位滲血，特別是以注射點為中心的出血性斑丘疹較為特殊。切口滲血不止和血不凝，分娩和產(chǎn)后出血不止也頗為多見。上述類型的出血往往是DIC的信號，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的警惕。此外，DIC時也可發(fā)生鼻衄、牙齦出血、咯血、嘔血、便血及尿血，如發(fā)生顱內(nèi)出血可迅速致死。遇有不易用原發(fā)病解釋的、突然發(fā)生的多部位出血，要考慮DIC的可能。
必須指出，在DIC早期的高凝階段可無出血癥狀，如此時即進(jìn)行積極治療，則整個病程中可始終無出血表現(xiàn)；某些起病急驟的重癥DIC，可因頑固性休克或重要臟器功能衰竭而迅速死亡，也可無出血癥狀；少數(shù)亞臨床型患者當(dāng)然更無出血癥狀。故出血并非是診斷DIC的必不可少的條件。
四、溶血與貧血
微血管病性溶血可見于部分DIC患者。臨床表現(xiàn)為黃疸及與出血程度不相平行的貧血。實驗室檢查示血間接膽紅素增高，血紅蛋白下降及網(wǎng)織紅細(xì)胞升高。更為有意義的是周圍血涂片上出現(xiàn)紅細(xì)胞片和變形紅細(xì)胞，若超過紅細(xì)胞總數(shù)的2%，即有實驗室診斷意義。此外，僅有黃疸而無貧血時，需和DIC所致的肝損害及原有的肝膽疾病相鑒別。部分病人貧血和溶血無關(guān)，可能和并存的出血或原發(fā)病有關(guān)。
DIC是一種由多種疾病引起的中間病理過程。病情的輕重緩急又不一致，因此不同的病人臨床表現(xiàn)頗為懸殊。但一般急性DIC至少會有兩種臨床表現(xiàn)：在發(fā)病早期的高凝階段，以休克及血栓形成引起臟器功能障礙為主要表現(xiàn)；在凝血因子、血小板消耗后及纖溶亢進(jìn)期，出血常成為突出的問題。亞急性和慢性DIC主要表現(xiàn)為出血，休克及臟器功能障礙較少見，部分慢性DIC可無癥狀，僅通過實驗室檢查才證實，故又稱之為亞臨床型。
一、血小板質(zhì)與量的改變
（一)血小板計數(shù) DIC時血小板明顯減少者占90%以上，有人認(rèn)為若血小板數(shù)正常，DIC的診斷幾乎難于成立。故此項簡單的實驗室檢查具有很大的實用價值。必須強調(diào)指出，動態(tài)觀察血小板計數(shù)更有意義。凡有可能發(fā)生DIC的病人，應(yīng)立即進(jìn)行血小板計數(shù)，為以后的變化作對照。因為某些患者的血小板數(shù)在正常值的高限，發(fā)生DIC后雖有明顯下降，但仍在正常值的低限以上而造成判斷錯誤。應(yīng)該注意的是白血病、肝病患者的血小板數(shù)在發(fā)生DIC前，已明顯減少，因此這一指標(biāo)失去了判斷意義。
（二)血小板激活的分子標(biāo)志的測定 近年來研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮損傷、免疫復(fù)合物、凝血酶等可刺激和激活血小板，并釋放激活物質(zhì)，如β血栓球蛋白（β-TG)、血小板第4因子（PF4)、血栓素A2和B2（TXA2、TXB2)等，稱之為血小板激活的分子標(biāo)志。目前臨床已可應(yīng)用放射免疫法測定β-TG、PF4和TXB2，以此作為體內(nèi)高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)，DIC時均有明顯的升高。血漿正常值，β-TG為20～40μg/L，PF4為10～20μg/L，TXB2為0～5ng/L。
二、反映凝血因子消耗的檢查
（一)凝血時間 可反映內(nèi)源性凝血過程中各凝血因子的綜合水平�？蛇x用試管法和復(fù)鈣法，玻片法影響因素甚多，已無使用價值。在DIC早期的高凝階段，凝血時間可明顯縮短，有時在抽血過程中血液即迅速凝固，此對診斷早期DIC有很大價值。隨著凝血因子的消耗及纖溶亢進(jìn)，凝血時間逐漸延長。
（二)激活的部分凝血活酶時間（APTT) 也反映內(nèi)源性凝血過程中各凝血因子的綜合水平。白陶土部分凝血活酶時間（KPTT)的意義和APTT相似，DIC時大部分有不同程度的延長。在DIC早期APTT和KPTT也均可縮短。
（三)凝血酶原時間（PT) 反映外源性凝血過程中各凝血因子的綜合水平。DIC時90%以上有不同程度的延長，但部分病例早期可正常，甚至縮短。
（四)纖維蛋白原 DIC早期常正常，部分亞急性或慢性DIC患者纖維蛋白原的消耗和合成可大致平衡，無明顯減少。故只有一部分DIC病人降低，不是一個敏感的指標(biāo)，尤其不能用于早期診斷。
（五)因子Ⅷ測定 DIC時因子Ⅷ中的凝血活性部分，即Ⅷ：C常明顯降低，而因子Ⅷ抗原部分，即VWF：Ag常正常，甚或升高，故Ⅷ：C/VWF：Ag比值明顯降低。
三、反映循環(huán)中有凝血酶作用于纖維蛋白原的檢查
內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)激活的共同結(jié)果是在循環(huán)中形成凝血活酶，使凝血酶原變?yōu)槟�，隨后凝血酶即作用于纖維蛋白原，形成纖維蛋白單體并先后釋放出FPA和FPB。如能從循環(huán)中檢出FPA或FPB以及檢出纖維蛋白單體，則可有力地證實已有血管內(nèi)凝血。目前已能用放射免疫法測定FPA和FPB。已普遍使用的副凝試驗可檢出纖維蛋白單體，其原理為纖維蛋白單體遇早期FDP碎片X可結(jié)合成可溶性復(fù)合物，如加入魚精蛋白，復(fù)合物可迅速析出纖維蛋白單體，聚合為絮狀物。這種不經(jīng)凝血酶的作用而發(fā)生的凝聚現(xiàn)象稱為“副凝”。在血漿中加入魚精蛋白檢測有無纖維蛋白單體的試驗即血漿魚精蛋白副凝試驗（plasma protamine paracoagulation 3P試驗)。DIC晚期由于纖維蛋白原大量消耗，纖維蛋白單體失去來源，同時血漿中以晚期FDP碎片Y、D、E為主，碎片X極少，故3P試驗呈陰性。此外，雖3P試驗在DIC早期較為敏感，但凡有血管內(nèi)凝血，而不一定是DIC，3P試驗均可陽性，故其特異性較差。
測定出循環(huán)中有纖維蛋白單體或纖維蛋白肽A、B存在，表示已有凝血酶生成，目前尚不能直接從循環(huán)中測定凝血酶，但已知凝血酶原在凝血活酶作用下首先分裂出碎片1、2，生成中間體Ⅱ，中間體Ⅱ再經(jīng)凝血活酶作用生成凝血酶。故如從循環(huán)中測得碎片1、2，實際上反映了循環(huán)中有凝血活酶生成，同時已形成凝血酶，提示血管內(nèi)凝血已開始，據(jù)此可用于診斷DIC的存在。目前已可用放射免疫法等測定之。
四、反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的檢查
局部纖溶和全身性纖溶亢進(jìn)時都可從血漿中檢出FDP，上述的3P試驗除證實循環(huán)中存在纖維蛋白單體外，一般也可間接反映有FDP存在。目前常用的直接檢測循環(huán)中FDP的方法如下。
（一)葡萄球菌猬集試驗 含有FDP碎片X的血漿可使凝固酶陰性的金黃色葡萄球菌（Newmen D2株)猬集，可根據(jù)猬集的程度來推測FDP的含量。
（二)FDP免疫測定 目前應(yīng)用較多的有鞣酸紅細(xì)胞血凝抑制試驗及乳膠顆粒凝集試驗。
（三)凝血酶時間 如肝素治療前測定可反映血漿纖維蛋白原和FDP水平；如纖維蛋白原水平正�；驕y定時加入一定量纖維蛋白原于受檢血漿中，則可間接反映FDP水平。
五、測定有無全身性纖溶亢進(jìn)的檢查
（一)優(yōu)球蛋白溶解時間 優(yōu)球蛋白是血漿在酸性環(huán)境中可析出的蛋白質(zhì)成分，包括纖維蛋白原、纖溶酶原及其活化素，但不含纖溶抑制物。使上述蛋白溶解后加入凝血酶或鈣即生成纖維蛋白凝塊，此時含在凝塊中的纖溶酶原被其活化素激活成纖溶酶，在37℃下觀察凝塊的溶解時間可間接了解全身性纖溶活性。正常應(yīng)大于90min，DIC時明顯縮短。本試驗操作簡單，1～2h可出結(jié)果，但陽性率僅30%～40%，一般在DIC晚期才有陽性結(jié)果，因此不能用于早期診斷。
（二)纖溶酶原定量測定 正常血漿中含有豐富的纖溶酶原，DIC時被活化素活化，纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，含量明顯降低。受檢血漿加入活化素（鏈激酶)使纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，再以酷氨酸為底物測定其纖溶活性，正常值為0.7～1.2g/L。
（三)肽段β1～42及β15～42測定 纖溶酶作用于纖維蛋白可釋放出肽段β1～42及β15～42，纖溶酶作用于纖維蛋白原，則釋出肽段β1～42及β1～118。故如血漿中β1～42及β15～42等含量增加可反映纖溶活性增強。有人提出如單純β1～42、β15～42增多，而無FPA、FPB增多則為原發(fā)性纖溶，如兩類物質(zhì)同時增加則為DIC伴發(fā)的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，據(jù)此可鑒別原發(fā)性纖溶和DIC。
10余年來國內(nèi)外先后制定了不同的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，如著名的Colman診斷標(biāo)準(zhǔn)曾被廣泛采用，但只有實驗室指標(biāo)，缺乏原發(fā)病及臨床方面的標(biāo)準(zhǔn)，仍失之全面，根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)易將非DIC誤診為DIC。國內(nèi)在1982年的全國血栓與止血會議上制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)幾年的試用證明基本上適合我國的國情。1986年首屆中華血液病學(xué)會全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議對1982年診斷標(biāo)準(zhǔn)中的實驗室檢查部分作了部分修正，使之更適用于我國的臨床實際�，F(xiàn)附該診斷標(biāo)準(zhǔn)于后。
（一)存在易于引起DIC的基礎(chǔ)疾病
（二)有下列兩項以上臨床表現(xiàn) ①多發(fā)性出血傾向；②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；③多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死，及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全；④抗凝治療有效。
（三)實驗檢查有下列三項以上異常�、傺“宓陀�100×109/L或呈進(jìn)行性下降（肝病DIC低于50×109/L)。②纖維蛋白原低于1.5g/L或進(jìn)行性下降，或高于4g/L（肝病DIC低于1g/L)。③3P試驗陽性或FDP高于200mg/L（肝病DIC高于600mg/L)。④凝血酶原時間縮短或延長3s以上，或呈動態(tài)性變化，或APTT縮短或延長10s以上。⑤優(yōu)球蛋白溶解時間縮短，或纖溶酶原降低。⑥疑難、特殊病例應(yīng)有下列1項以上實驗異常：因子Ⅷ:C降低，VMF:Ag升高，Ⅷ:C/VWF:Ag比值降低；AT-Ⅲ含量及活性減低；血漿β-TG或TXB2升高；血漿纖維蛋白肽A（FPA)升高或纖維蛋白原轉(zhuǎn)換率增速；血栓試驗陽性。
最易與DIC混淆的疾病是伴有全身性出血的重癥肝病，因為重癥肝病可因凝血因子合成減少及可能同時存在的血小板減少而發(fā)生多部位的出血。但重癥肝病也可誘發(fā)DIC。目前要將兩者清楚地加以鑒別尚有許多困難，下列幾點更傾向于DIC的存在，而非由于肝病本身所致的出血。①突然發(fā)生的休克；②有皮膚、肺等臟器的微血管內(nèi)血栓形成的有關(guān)臨床表現(xiàn)；③Ⅷ:C/VWF:Ag比值降低（單純肝病時，Ⅷ:C及VWF:Ag可升高或正常，比值不變)；④3P試驗陽性；⑤FPA、FPB升高；⑥血小板激活的分子標(biāo)志如β-TG、PF4及TXB2升高。
一、病因治療
及時去除病因是治療成敗的關(guān)鍵。臨床經(jīng)驗證明，凡是病因能迅速去除或控制的DIC，預(yù)后較好，如部分產(chǎn)科意外誘發(fā)的DIC，往往在胎兒及胎盤娩出后，未經(jīng)抗凝治療即獲痊愈；某些感染觸發(fā)的DIC，經(jīng)積極控制感染、糾正休克、水電解質(zhì)及酸堿平衡后，DIC即可消失。相反，多數(shù)惡性腫瘤或白血病引起的DIC雖使用肝素及其他多種措施，DIC仍難以控制，或僅獲暫時效果，不久又再度惡化。
二、抗凝治療
（一)肝素的應(yīng)用 肝素抗凝的藥理機(jī)制是肝素與AT-Ⅲ首先結(jié)合，使AT-Ⅲ構(gòu)型改變，活性大大增加，繼而滅活凝血酶及激活的因子Ⅹ。故肝素的抗凝作用在一定程度上受到體內(nèi)的AT-Ⅲ水平和活性的影響。
近年來國內(nèi)、外某些作者對肝素的應(yīng)用提出異議，有報告肝素治療組的病死率并不低于非肝素治療組；一部分DIC患者尸檢時無微血栓形成的證據(jù)，認(rèn)為肝素治療無益，甚至?xí)?a href="http://m.zxtf.net.cn/sanji/" target="_blank">m.zxtf.net.cn/sanji/加重出血。我們自己的尸檢材料和臨床治療結(jié)果表明，DIC的基本病理變化仍是廣泛的血管內(nèi)凝血，臨床應(yīng)用肝素在部分病例中確有療效，因此肝素仍應(yīng)作為治療DIC的一種有效措施供臨床謹(jǐn)慎使用。部分病例肝素治療失敗，可能和以下因素有關(guān)。①原發(fā)病太重或DIC來勢過猛，肝素未發(fā)揮作用前患者就因休克或重要臟器功能衰竭而死亡，因為肝素只能阻止血管內(nèi)凝血的進(jìn)展，對已形成的血栓無清除作用；②使用時機(jī)掌握不當(dāng)，如DIC已進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期，血栓形成不是主要矛盾，此時單獨使用肝素反可加重出血；③酸中毒未及時糾正，可影響肝素的活性；④患者血漿中AT-Ⅲ含量過低，或PF4水平過高；⑤劑量過小或超量使用。
鑒于應(yīng)用肝素有可能加重出血的弊端，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；①基本病因短期內(nèi)不能去除的嚴(yán)重急性DIC，尤其是感染所致者；②需補充血小板、凝血因子或使用纖溶抑制劑時，但又不能肯定體內(nèi)凝血過程是否已中止，可同時或提前使用肝素；③慢性、亞急性DIC，肝素療效較好，值得選用。在應(yīng)用肝素的同時，應(yīng)采取綜合治療措施，為肝素治療創(chuàng)造良好的條件。已有顱內(nèi)出血及DIC晚期以纖溶亢進(jìn)為主時禁用肝素。肝病引起的DIC、有血管損傷或新鮮創(chuàng)面和切口的病人、肺結(jié)核空洞和潰瘍病患者應(yīng)慎用。
肝素的劑量應(yīng)因人而異。一般首次用量為0.5～1mg/kg，每4～6h給一次維持量，維持量一般為0.25～0.5mg/kg。具體應(yīng)根據(jù)試管法凝血時間的測定來監(jiān)護(hù)肝素用量，使凝血時間控制在20～30min，如小于20min，可酌情加量；大于30min，應(yīng)及時減量或停用。同時嚴(yán)密觀察臨床病情進(jìn)展和有無出血加重的傾向。我們在實際應(yīng)用中往往選用較上述更小的劑量而奏效。急性DIC一般需持續(xù)治療3～5天，當(dāng)臨床上出血基本停止、休克糾正、急性腎功能衰竭等血栓形成表現(xiàn)得以恢復(fù)，即可開始減量，2～3天內(nèi)完全停用。實驗室檢查結(jié)果也可作為減量和停藥的參考。如病因尚未去除，應(yīng)適當(dāng)延長使用時間，停用后必須密切追查，注意有無復(fù)發(fā)。慢性和亞急性DIC一般每12～24h給藥一次即可，療程往往較長，根據(jù)出血好轉(zhuǎn)和實驗室檢查結(jié)果逐漸減量和停藥。
（二)血小板聚集抑制劑 血小板聚集形成白色血栓只是DIC的一個組成部分，因此血小板聚集抑制劑難以逆轉(zhuǎn)整個DIC過程，一般應(yīng)和肝素同時使用。如短期內(nèi)病因能去除的輕m.zxtf.net.cn/wsj/型DIC及DIC基本控制，已停用肝素的患者也可單獨應(yīng)用。
常用的血小板聚集抑制劑為潘生丁，它通過抑制血小板內(nèi)磷酸二酯酶，提高血小板環(huán)磷酸腺苷的濃度而抑制血小板聚集。潘生丁同時通過抑制血小板TXA2合成酶，阻止TXA2合成，從而減弱血小板聚集，影響血小板釋放反應(yīng)和血管收縮。潘生丁劑量為每日400～800mg，靜脈滴注。本藥副作用小，使用安全。
低分子右旋糖酐也有抑制血小板聚集的作用，同時具有擴(kuò)充血容量、降低血液粘稠度、保護(hù)血管壁的光滑完整、阻止紅細(xì)胞聚集等作用。每日用量為500～1500ml，靜脈滴注。
（三)抗凝血酶Ⅲ 當(dāng)患者體內(nèi)AT-Ⅲ水平明顯低下時，可影響肝素的抗凝作用，此時如同時補充AT-Ⅲ，可取得滿意的療效。
三、溶栓治療
在血管內(nèi)凝血啟動的同時，體內(nèi)即開始了纖溶過程，這是機(jī)體為維持微循環(huán)暢通的一種保護(hù)機(jī)能，所以一般無需溶栓治療。但當(dāng)微血栓所致的頑固性休克和（或)重要臟器功能衰竭，而包括肝素在內(nèi)的各種治療無效時，值得試用纖溶激活劑。纖溶激活劑使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，溶解已形成的血栓，疏通微循環(huán)，恢復(fù)組織灌注及重要生命器官的功能。
以往常用的溶栓藥物為鏈激酶和尿激酶。鏈激酶有引起過敏反應(yīng)及易抗藥的缺點，目前，已很少應(yīng)用。尿激酶有30%的患者發(fā)生程度不一的出血性并發(fā)癥，因此劑量必須個體化，并應(yīng)以凝血酶時間及FDP測定來監(jiān)護(hù)。一般每日用量為20萬～40萬u，靜脈滴注。
組織纖溶酶原激活劑（tissue-typeplasmogen activator,t-PA)對纖維蛋白具有高度的親和性，其對纖溶酶原的激活在纖維蛋白表面進(jìn)行，而對循環(huán)中的纖溶酶原及凝血因子無影響，所以大大減少了出血性并發(fā)癥；同時t-PA無變態(tài)反應(yīng)，故遠(yuǎn)較鏈激酶和尿激酶安全，目前已開始應(yīng)用于臨床治療各種血栓栓塞性疾病。劑量為1000u/（kg·次)。當(dāng)DIC已進(jìn)入低凝階段，甚至以纖溶為主時，理應(yīng)禁用。
四、纖溶抑制劑的應(yīng)用
纖溶抑制劑可抑制纖溶酶原激活劑的形成，從而使纖溶酶生成減少，降低機(jī)體的纖溶活性，大劑量時尚可直接滅活纖溶酶。纖溶抑制劑在DIC早期的高凝階段忌用，因可加重微血管內(nèi)的血栓形成，導(dǎo)致DIC惡化。故纖溶抑制劑只適用于DIC的消耗性低凝血期及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期，如此時不能肯定血管內(nèi)凝血是否已中止，應(yīng)與肝素合用。
常用制劑有①抗血纖溶芳酸（PAMBA)，又名對羧基芐胺，用量為每日400～800mg，靜脈滴注；②凝血酸，又名止血環(huán)酸，每日500～1000mg，靜脈滴注；③抑肽酶，除抑制纖溶外尚能抑制凝血活酶生成及對抗因子X，故可阻止血管內(nèi)凝血發(fā)展，劑量為每日8萬～10萬u，靜脈滴注。
五、血小板及凝血因子的補充
DIC時大量血小板及凝血因子在微血管內(nèi)血栓形成過程中被消耗，因此，對有明顯出血傾向及需手術(shù)治療的患者。應(yīng)在病因治療和充分抗凝治療的基礎(chǔ)上補充適量的血小板和凝血因子，一般應(yīng)同時給予肝素治療。必須指出，貯存1周以上的庫血含血小板及凝血因子很少，加之血細(xì)胞破壞后可釋放出各種促凝及纖溶物質(zhì)，故不宜應(yīng)用。無貧血的病人，原則上不應(yīng)輸全血，輸新鮮血漿即可，其中也含有較多的血小板。有時需補充血小板懸液，1個單位血小板（含1×1011血小板)約可使血小板數(shù)增加10×109/L左右。纖維蛋白原應(yīng)慎用，因其傳播肝炎的可能性較輸血漿高32倍以上。
六、明上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用
在DIC時是否用尚有爭論。它具有抗炎、抗休克、抗過敏及減低血管通透性等作用，因而有利于改善微血管灌注，增加機(jī)體抗內(nèi)毒素能力及止血功能。在華-fo綜合征時尚有替代治療的效能。但另一方面它保護(hù)溶酶體膜，纖溶酶原不易激活，一定程度上抑制了纖溶；長期應(yīng)用可阻滯單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，阻礙纖維蛋白及被激活的凝血因子的清除，故可加重DIC。鑒于上述原因，在內(nèi)毒素休克，急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭綜合征、出血傾向明顯及DIC晚期以纖溶為主時，可短期應(yīng)用，其他情況下應(yīng)慎重。
對在急診中已確診而急需治療的DIC患者，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)的緊急處理。處于高凝期的病人首選肝素；已進(jìn)入低凝期伴明顯出血傾向者應(yīng)補充凝血因子和血小板，也可根據(jù)實驗室檢查結(jié)果酌情應(yīng)用纖溶抑制劑；對尚不能確定血管內(nèi)凝血是否已中止者，則應(yīng)同時加用小劑量肝素治療。總之，高度個體化是治療DIC的基本原則。
（單淵東 張之南)
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