下背部痛是指下部腰椎，腰骶區(qū)或骶髂區(qū)感覺到的疼痛。常伴有坐骨神經(jīng)痛，疼痛向一側(cè)或兩側(cè)臀部或下肢的坐骨神經(jīng)分布區(qū)放射。
病因?qū)W
下背部痛病因多樣，可能與急性韌帶損傷或肌肉勞損有關(guān)，有自限性的傾向；或與慢性的骨關(guān)節(jié)炎或腰骶區(qū)強(qiáng)直性脊柱炎有關(guān)。發(fā)病率有隨年齡上升的趨勢(shì)，在大于60歲的人群中高達(dá)50%。
背部痛可受長(zhǎng)期睡眠不足，疲勞，體質(zhì)虛弱，社會(huì)心理問題和情緒等各種因素的影響。這些因素經(jīng)常能改變病人對(duì)肉體疼痛的感受和描述，也能影響病人功能紊亂，喪失勞動(dòng)能力的程度和治療效果。
癥狀，體征和診斷
急性，自限性下背痛患者既往無慢性不適，典型起病常與過度勞累，扭傷，外傷或應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)。詳細(xì)的病史和體驗(yàn)足以診斷。特異性的評(píng)價(jià)要點(diǎn)詳見下文。
慢性腰背痛的鑒別診斷是困難的，可以細(xì)致確定起病情況，疼痛的特征和精確的定位開始。疼痛可能為局部性(在病變部位感覺到且有壓痛點(diǎn))，如纖維肌痛癥；或彌漫性，如原發(fā)性纖維肌痛癥。疼痛也可以由深部組織引起，如腰椎慢性骨關(guān)節(jié)炎的腰痛；呈放射性，如坐骨神經(jīng)痛；或牽涉性(由內(nèi)臟或脊髓疾病引起，該臟器與感到疼痛的部位由同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)支配)，如漿膜炎，腎盂腎炎，骨質(zhì)疏松癥，壓迫性骨折或骨髓炎。因疼痛，肌緊張和脊柱旁肌肉壓痛引起的背部活動(dòng)受限，是所有影響肌肉骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)的疾病所共有的特點(diǎn)(機(jī)械性疼痛)，疼痛在休息時(shí)加重，隨伸展運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)而減輕，這是纖維肌肉起源的特征。但內(nèi)臟牽涉痛(非機(jī)械性疼痛)則無此情況，典型的內(nèi)臟牽涉痛不因活動(dòng)而加重，也不因休息而緩解，通常是持續(xù)的且在夜間加重。Valsalva試驗(yàn)(用力，咳嗽，打噴嚏時(shí))疼痛加重，直腿抬高受限，反射消失和感覺變化是脊髓神經(jīng)根和坐骨神經(jīng)受累的特征。
坐骨神經(jīng)痛，疼痛沿坐骨神經(jīng)走行放射，多數(shù)放射至臀部和下肢的后側(cè)。有或無下背部疼痛。最常見的原因是椎間盤突出或脊髓內(nèi)腫瘤壓迫周圍神經(jīng)根；也可因脊椎前移，腫瘤或骨的異常在椎管內(nèi)或椎間孔產(chǎn)生壓迫(如骨關(guān)節(jié)炎，脊椎炎)；亦可是神經(jīng)在脊髓外，骨盆或臀部受壓。中毒或代謝的原因(如酒精中毒，糖尿病性神經(jīng)炎)引起者少見。這樣的病變由于有感覺或運(yùn)動(dòng)障礙，臨床或電學(xué)診斷結(jié)果而得以證實(shí)(參見第183節(jié)神經(jīng)根疾病)。
脊髓狹窄癥是坐骨神經(jīng)痛的一種不常見的形式，由腰段椎管變窄產(chǎn)生，壓迫走出椎間孔前的神經(jīng)根(或壓迫脊髓，但少見)，由于類似間歇性跛行而疑似血管疾病，脊髓狹窄癥多見于中年或老年人，可由骨關(guān)節(jié)炎，Paget病或脊柱前移及馬尾水腫引起，表現(xiàn)為步行，跑步和蹬梯時(shí)臀部，股或小腿的疼痛。站立不動(dòng)并不使疼痛緩解，但彎腰和坐姿則可減輕疼痛(雖然感覺異�？沙掷m(xù)存在)。步行上山比下山容易，因?yàn)樯仙綍r(shí)彎腰姿勢(shì)，休息及背部屈曲能減輕疼痛程度。
盡管其表現(xiàn)類似跛行，但除非血管功能不全獨(dú)立存在，一般表現(xiàn)不明顯。體格檢查可有或無神經(jīng)學(xué)異常。血管性因素引起的跛行，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮膚萎縮。通過超聲檢查外周血流可排除血管性因素，椎管狹窄的診斷需行X線及CT檢查，但最好是MRI。保守療法(如改善體位，減輕體重和加強(qiáng)腹肌鍛煉)無效時(shí)，可能需要在幾個(gè)椎骨上進(jìn)行椎板切除減壓術(shù)。
其他引起下背痛的原因還有很多。先天性骨缺陷，退行性疾病或骨畸形可作X線檢查，如攝取顯示椎間小關(guān)節(jié)面的斜位片。椎間盤破裂，韌帶扭傷和肌肉撕裂為突然發(fā)病，癥狀常在舉重物后24小時(shí)內(nèi)開始。特定部位局部壓痛和肌肉痙攣是有意義的，提示為背部本身的病變而不是骨盆內(nèi)或腹膜后疾病。CT掃描或MRI檢查可提供有價(jià)值的縱軸空腔變形的圖像。骨折與骨折脫位可通過病史，創(chuàng)傷的性質(zhì)，X線檢查，CT掃描，骨掃描(如99m锝焦磷酸鹽標(biāo)記)來排除。椎體后小關(guān)節(jié)的慢性關(guān)節(jié)炎通常與退行性椎間盤疾病有關(guān)。前者有骨關(guān)節(jié)炎的特殊臨床表現(xiàn)與X線征象，后者有神經(jīng)根激惹癥狀。過度伸展通常加重受累椎體后小關(guān)節(jié)的疼痛。較年輕的成人逐漸發(fā)生的下背部痛提示潛在的骨異常，如脊椎前移或脊椎關(guān)節(jié)病(如強(qiáng)直性脊椎炎或骶髂關(guān)節(jié)炎)；青春期發(fā)病高度提示脊椎關(guān)節(jié)病。盆腔與腹膜后疾病有相應(yīng)的癥狀，無腰部的局部體征。腫瘤與感染較難診斷，可類似破裂的椎間盤。占位性腫瘤常由CT，MRI或脊髓造影診斷。腦脊液檢查不一定能鑒別腫瘤與椎間盤破裂，兩者的腦脊液蛋白含量都可以升高，但此項(xiàng)檢查在診斷腦脊膜炎和其他感染是必要的。纖維肌痛可引起慢性下背部疼痛和僵硬感，為其局限性(肌筋膜)或彌漫性(纖維肌痛)癥狀的一部分。此外，下述幾點(diǎn)可供診斷：伴有肌肉勞損，疲勞，睡眠不能促進(jìn)恢復(fù)，焦慮或緊張，分散的壓痛點(diǎn)，無炎癥或X線改變。
某些有生理或心理障礙的患者，常有輕微外傷史，傷后引起不成比例的劇烈疼痛，以致失去活動(dòng)能力，但找不到損傷或其他原發(fā)性疾病。此外，通常存在焦慮和抑郁等因素，但這些持續(xù)存在的癥狀不能用下背部痛作充分解釋。仔細(xì)獲取患者對(duì)疼痛的描述和檢查所見往往是非特異性的，或與任何已知的神經(jīng)解剖路徑或疾病過程不一致。當(dāng)損傷或器質(zhì)性疾病的排除后，癥狀與功能障礙仍繼續(xù)存在甚至惡化，許多這樣的表現(xiàn)會(huì)進(jìn)展為更典型的纖維肌痛癥。
治療
幾乎每個(gè)單次發(fā)作的患者均可在數(shù)天至1周完全恢復(fù)，但在各種情況下可以反復(fù)發(fā)作或癥狀轉(zhuǎn)成慢性，特別是從事超越其生理心理承受能力的活動(dòng)時(shí)。
急性下背痛治療是緩解肌肉痙攣，以舒適的位置臥床休息(兩髖和兩膝彎曲)1～2天即可(如果疼痛不能忍受)，局部熱療，按摩，口服止痛劑(阿司匹林，總量每日可達(dá)3.6g或與非類固醇抗炎藥相當(dāng)?shù)膭┝�，麻醉劑口服�?小時(shí)1次)。肌肉松弛劑口服48～72小時(shí)(如舒筋靈1～2g，每日4次；肌安寧350mg，每日3～4次；環(huán)苯扎林10mg，每日3～4次；地西泮10mg，每日3次)可選擇性用于急性痙攣的患者。這些藥老年人應(yīng)慎用。通常不需要牽引。如疼痛僅由肌肉痙攣引起，推拿術(shù)可能有幫助，但必須注意操作，因推拿可加重炎性關(guān)節(jié)的疼痛或使椎間盤進(jìn)一步破裂。透熱療法(深部熱療)可減輕急性期后肌痙攣和疼痛。癥狀允許時(shí)，為了加強(qiáng)背部支持結(jié)構(gòu)的力量及防止病情演變?yōu)槁曰驈?fù)發(fā)，需增加腹部肌肉力量的鍛煉和腰骶屈曲運(yùn)動(dòng)(減少腰段脊柱前突和增加腹內(nèi)壓)。醫(yī).學(xué).全.在.線網(wǎng)站m.zxtf.net.cn
慢性下背部痛的治療是針對(duì)病因，使之得到緩解(如肥胖者減輕體重，改善肌緊張度和肌力，改善姿勢(shì))。對(duì)椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎病人，采用專門的背甲和加強(qiáng)腹肌鍛煉有良好療效，腰骶屈曲運(yùn)動(dòng)也可改善肌緊張癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)(表62-6)。
解熱鎮(zhèn)痛劑可緩解疼痛，應(yīng)避免使用麻醉性鎮(zhèn)痛劑。軟組織內(nèi)注射不同濃度的醋酸地塞米松，醋酸氫化可的松，醋酸甲基強(qiáng)的松龍或雙醋酸氟羥強(qiáng)的松龍0.25～1ml(適于肌注)，并用2～5ml1%局麻藥(如利多卡因)，是解除壓痛點(diǎn)，恢復(fù)活動(dòng)能力的最有效方法。尤其對(duì)于肌筋膜或肌纖維綜合征引起的慢性腰背痛，療效更佳。
根據(jù)病因采用外科療法，對(duì)緩解頑固性疼痛或椎間盤疾病與脊髓狹窄所致神經(jīng)癥狀可能是必要的(參見第183節(jié)神經(jīng)性疾病)。這些病人常有陽性神經(jīng)體征。在手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行綜合的保守治療試驗(yàn)。如有椎體不穩(wěn)定和嚴(yán)重的但定位明確的1或2個(gè)椎間的關(guān)節(jié)炎，則為椎體融合術(shù)的指征。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
行椎盤切除術(shù)的絕對(duì)緊急指征是中央型突出者引起進(jìn)展性神經(jīng)受損，表現(xiàn)為膀胱肛門括約肌功能障礙或馬尾綜合征。其他主要指征為(1)椎間盤突出伴括約肌障礙和進(jìn)展性神經(jīng)性受損；(2)無法忍受且難治性的疼痛影響日常工作生活。
局限性椎板切除術(shù)需要從經(jīng)典的解剖途徑進(jìn)入。對(duì)于局部突出，手術(shù)也可用顯微外科進(jìn)行，這樣可減少手術(shù)創(chuàng)面。髓核化學(xué)溶解療法是將術(shù)瓜凝乳蛋白酶注入髓核，它和經(jīng)皮解剖一樣，指征有限，一般很少采用。
對(duì)于癥狀嚴(yán)重的椎管狹窄癥，手術(shù)治療應(yīng)對(duì)受壓神經(jīng)根進(jìn)行適當(dāng)減壓。有時(shí)需要在2或3個(gè)水平上切除椎間盤并行融合術(shù)，這樣可增強(qiáng)手術(shù)節(jié)段脊椎的穩(wěn)定性。
慢性韌帶或肌肉損傷者(如肥胖或妊娠者)穿著腰骶背甲以夾住受損的肌肉直至訓(xùn)練后肌力恢復(fù)，有助于治療。要獲得緩解需要有效的減輕體重。
精神病學(xué)因素應(yīng)作為疾病的中心或相關(guān)問題在疾病早期評(píng)價(jià)。當(dāng)主要問題是急性焦慮或創(chuàng)傷時(shí)，在細(xì)致地詢問病史和體格檢查后，迅速而有力地消除病人疑慮常已足夠。此外最重要的治療原則包括：醫(yī)生不應(yīng)表現(xiàn)出猶豫不決或采取非難的態(tài)度；不應(yīng)拖延必要的檢查(如X線，血沉，肌電圖)或必需的手術(shù)(如脊髓造影，髓板切除)；不應(yīng)給予麻醉性鎮(zhèn)痛劑。最好是不厭其煩地，和善和堅(jiān)定地允許病人談?wù)撍P(guān)心的事來表示支持，給予非成癮性藥物和理療，耐心地等待癥狀的緩解。小劑量三環(huán)類抗抑郁藥可改善睡眠和有助于減輕慢性肌肉痙攣。如果經(jīng)過相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期癥狀仍沒有改善，就應(yīng)與精神病科醫(yī)生私下討論有關(guān)轉(zhuǎn)診問題。
