胃癌

【概述】　返回

　　胃癌是源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤。占胃惡性腫瘤的95％。胃癌在我國發(fā)病率很 高，死亡率占惡性腫瘤的第一位，全國胃癌平均死亡率高達20/10萬，男性高于女性，男：女約3∶1。發(fā)病年齡高峰為50歲～60歲。世界胃癌的年發(fā)病率為17．6/10萬，日本、丹麥等國發(fā)病率高，而美國及澳洲則較低，在我國以山東、浙江、上海、福建等沿海地區(qū)為高發(fā)區(qū)。

【診斷】　返回

　　 (一)癥狀 早期表現(xiàn)為上腹不適，約為80％患者有此表現(xiàn)，將近50％胃癌患者有明顯 食欲減退或食欲不振。晚期可出現(xiàn)乏力，腰背疼及梗阻后出現(xiàn)惡心、嘔吐、進食困難。腫瘤表面潰瘍時出現(xiàn)嘔血、黑便。

　　(二)體征 早期無特殊體征，晚期可見上腹腫塊，直腸指診可及腫塊，左鎖骨上淋巴結 腫大，同時貧血、消瘦、腹水等惡液質表現(xiàn)。

　　(三)實驗室檢查 早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺，如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細 胞下降，大便潛血(+)。血紅蛋白總數低，白/球倒置等。水電解質紊亂，酸堿平衡失調等化驗異常。

　　(四)X線表現(xiàn)氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動情況、粘膜形態(tài)、排空時間，有無充盈缺損、龕影等。檢查準確率近80％。

　　(五)纖維內窺鏡檢查 是診斷胃癌最直接準確有效的診斷方法。

　　(六)脫落細胞學檢查 有的學者主張臨床和x線檢查可疑胃癌時行此檢查。

　　(七)B超 可了解周圍實質性臟器有無轉移。

　　(八)CT檢查 了解胃腫瘤侵犯情況，與周圍臟器關系，有無切除可能。

　　(九)免疫學CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等檢查。

【治療措施】　返回

　　 胃癌的治療與其他惡性腫瘤的治療相同，均應將手術治療作為首選的方法，同時根據情況合理的配合化療、放療、中醫(yī)中藥和免疫治療等綜合治療。

　　根據TNM分期，當前采用綜合治療方案，大致如下。

　　I期胃癌屬于早期胃癌，主要以手術切除為主。對個別Ⅱa十Ⅱc型侵及粘膜下層，淋巴結出現(xiàn)轉移者，應配合一定化療。

　�、蚱谖赴�屬于中期胃癌，主要以手術切除為主。有的輔助化療或免疫療法。

　�、笃谖赴┒嗲旨爸車�組織并出現(xiàn)較廣泛淋巴結轉移，雖以手術切除為主，但應配合化療、放療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療。

　　Ⅳ期胃癌已屬晚期，多采用非手術療法，有適于手術者盡量切除原發(fā)與轉移病灶，配合化療、放療、免疫、中醫(yī)中藥綜合療法。

　　(一)手術治療 手術治療分為根治性手術、姑息性手術和短路手術。

　　1．根治性手術切除：此概念是相對的，指從主觀判斷認為腫瘤已被切盡，可以達到治療的效果，實際上只有一部分能達到治愈。

　　2．姑息性切除：指主觀上判斷腫瘤已不可能完全切除，但主要的瘤塊可切除，切除腫瘤可解除癥狀，延長壽命，為進一步綜合治療創(chuàng)造條件。

　　3．短路手術：主要用于已不可能手術切除的伴有幽門梗阻的病例，作胃空腸吻合術可緩解梗阻。

　　(二)放射治療

　　1．術前放療：指對某些進展期胃癌，臨床上可摸到腫塊，為提高切除率而進行的術前局部照射。每次200cGY，5次/周，共4周，總量為4000cGY。停止放療后lo一14d行手術�？稍黾泳植壳谐�率，但不能影響淋巴結轉移的程度，術前費時6周。因此對5年生存的影響難以估價。

　　2．術中放療：指腫瘤切除后建立胃腸吻合前，針對以腹腔動脈為中心的術野進行一次大劑量照射，以3000～3500cGY為宜。對進展期胃癌可提高5年生存率約10％。術中確保將腸道隔離在照射野外，防止放射性并發(fā)癥的發(fā)生。　

　　 3．術后放療：多數學者認為無效。

　　(三)化療 早期胃癌可不用化療外，其他進展期胃癌均應適當化療�！�

　　 1．周身化療：臨床上決定化療方案。首先考慮腫瘤病理類型、部位、病期等因素。胃癌多為腺癌，常選用5-FM、MMC、ADM、MeCCNu等藥物。術后第一年應作三個療程，每療程約2個月，休息2個月后作第二療程。第二三年每年作二個療程，第四五年每年作一個療程，五年后可不必化療。

　　常用化療方案：

　　(1)FAM：5－Fu 500mg iv d1d8d15

　　ADM 30-50mg iv d1

　　MMC 4-10mg iv d1

　　21天為一周期。

　　2.腹腔化療：可術后腹腔置管或腹腔埋置化療泵及插管化療。增加局部濃度。

　�。ㄋ�)免疫療法 免疫治療與化療并用，可延長患者生命。常用干擾素、IL-2、BCG等藥物。

　　（五)中醫(yī)中藥治療 以扶正為主�？蓪�抗放療副作用，提高白細胞、血小板，調整胃腸功能，提高機體抵抗力。

【病因學】　返回

　　目前認為下列因素與胃癌的發(fā)生有關：

　�。ㄒ�)環(huán)境因素　 不同國家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說明與環(huán)境因素有關，其中最主要的是飲食因素。

　　食鹽可能是外源性胃癌誘發(fā)因素之一，居民攝入食鹽多的國家胃癌發(fā)病率也高。亞硝胺類化合物已成功地在動物體內誘發(fā)胃癌。熏制的魚肉含有較多的3，4-苯并芘（benzopyrene)；發(fā)霉的食物含有較多的真菌毒素；大米加工后外面覆有滑石粉，其化學性質與結構都與石棉纖維相似，上述物質均被認為有致癌作用。

　�。ǘ�)遺傳因素　 某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。一些資料表明胃癌發(fā)生于A血型的人較O血型者為多。

　�。ㄈ�)免疫因素　 免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高，可能機體免疫功能障礙，對癌癥的免疫監(jiān)督作用下降，在胃癌發(fā)生中有一定意義。

　�。ㄋ�)癌前期變化　 所謂癌前期變化是指某些具有較強的惡變傾向的病變，這種病變如不予以處理，有可能發(fā)展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)（precancerous conditions)與癌前期病變（precancerous lesions)。

　　1.胃的癌前期狀態(tài)

　�。�1)慢性萎縮性胃炎：慢性萎縮性胃炎與胃癌的發(fā)生率呈顯著的正相關。

　�。�2)惡性貧血：惡性貧血患者中10%發(fā)生胃癌，胃癌的發(fā)生率為正常人群的5～10倍。

　�。�3)胃息肉：腺瘤型或絨毛型息肉雖然占胃息肉中的比例不高，癌變率卻為15%～40%。直徑大于2cm者癌變率更高。增生性息肉多見，而癌變率僅1%。

　�。�4)殘胃：胃良性病變手術后殘胃發(fā)生的癌瘤稱殘胃癌。胃手術后尤其在術后10年開始，發(fā)生率顯著上升。

　�。�5)良性胃潰瘍：胃潰瘍本身并不是一個癌前期狀態(tài)。而潰瘍邊緣的粘膜則容易發(fā)生腸上皮化生與惡變。

　�。�6)巨大胃粘膜皺襞癥（Menetrier病)：血清蛋白經巨大胃粘膜皺襞漏失，臨床上有低蛋白血癥與浮腫，約10%可癌變。

　　2.胃的癌前期病變

　�。�1)異形增生與間變：前者亦稱不典型增生，是由慢性炎癥引起的可逆的病理細胞增生，少數情況不可發(fā)生癌變。胃間變（anaplasia)則癌變機會多。

　　（2)腸化生：有小腸型與大腸型兩種，小腸型（完全型)具有小腸粘膜的特征，分化較好。大腸型（不完全型)與大腸粘膜相似，又可分為2個亞型：Ⅱa型，能分泌非硫酸化粘蛋白；Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白，此型與胃癌發(fā)生關系密切。

【病理改變】　返回

　�。ㄒ�)胃癌的發(fā)生部位　 胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，半數以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁，其次在賁門部，胃體區(qū)相對較少。

　�。ǘ�)巨體形態(tài)分型

　　1.早期胃癌　 不論范圍大小，早期病變僅限于粘膜及粘膜下層�？煞致∑鹦停ㄏ⑷庑�)、淺表型（胃炎型)和凹陷型（潰瘍型)三型。Ⅱ型中又分Ⅱa（隆起表淺型)，Ⅱb（平坦表淺型)及Ⅱc（凹陷表淺型)三個亞型。以上各型可有不同的組合。如Ⅱc+Ⅱa，Ⅱc+Ⅲ等（圖1)。早期胃癌中直徑在5～10mm者稱小胃癌，直徑＜5mm稱微小胃癌。

圖1　 早期胃癌分型的示意圖

　　2.中晚期胃癌　 也稱進展型胃癌，癌性病變侵及肌層或全層，常有轉移。有以下幾種類型（圖2)：

圖2　 中晚期胃癌分型示意圖

　�。�1)蕈傘型（或息肉樣型)：約占晚期胃癌的1/4，癌腫局限，主要向腔內生長，呈結節(jié)狀、息肉狀，表面粗糙如菜花，中央有糜爛、潰瘍，亦稱結節(jié)蕈傘型（彩色圖3)。癌腫呈盤狀，邊緣高起，中央有潰瘍者稱盤狀蕈傘型。

圖3　 中晚期胃癌（隆起型)

　　胃竇小彎后壁有一腫物突出胃腔，略呈分葉狀，表面不平呈顆粒狀，并見有糜爛。腫物基部稍狹小，呈亞蒂型，周圍粘膜未見明顯浸潤

　�。�2)潰瘍型：約占晚期胃癌的1/4。又分為局限潰瘍型和浸潤潰瘍型，前者的特征為癌腫局限，呈盤狀，中央壞死。常有較大而深的潰瘍；潰瘍底一般不平，邊緣隆起呈堤狀或火山口狀，癌腫向深層浸潤，常伴出血、穿孔。浸潤潰瘍型的特征為癌腫呈浸潤性生長，常形成明顯向周圍及深部浸潤的腫塊，中央壞死形成潰瘍，常較早侵及漿膜或發(fā)生淋巴結轉移。

　�。�3)浸潤型：此型也分為兩種，一種為局限浸潤型，癌組織浸潤胃壁各層，多限于胃竇部，浸潤的胃壁增厚變硬，皺壁消失，多無明顯潰瘍和結節(jié)。浸潤局限于胃的一部分者，稱“局限浸潤型”。另一種是彌漫浸潤型，又稱皮革胃，癌組織在粘膜下擴展，侵及各層，范圍廣，使胃腔變小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水腫而無潰瘍。

　�。�4)混合型：同時并存上述類型的兩種或兩種以上病變者。

　�。�5)多發(fā)癌：癌組織呈多灶性，互不相連。如在萎縮性胃炎基礎上發(fā)生的胃癌即可能屬于此型，且多在胃體上部。

　�。ㄈ�)組織分型　 根據組織結構可分為4型。①腺癌：包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌與粘液腺癌，根據其分化程度分為高分化、中分化與低分化3種；②未分化癌；③粘液癌（即印戒細胞癌)；④特殊類型癌：包括腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌等。

　　根據組織發(fā)生方面可分為兩型。①腸型：癌起源于腸腺化生的上皮，癌組織分化較好，巨體形態(tài)多為蕈傘型；②胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，癌組織分化較差，巨體形態(tài)多為潰瘍型和彌漫浸潤型。

　�。ㄋ�)轉移途徑

　　1.直接播散　 浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內、食管或十二指腸發(fā)展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結腸、空腸、膈肌、大網膜及腹壁等浸潤。癌細胞脫落時也可種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。

　　2.淋巴結轉移　 占胃癌轉移的70%，胃下部癌腫常轉移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結，而上部癌腫常轉移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結。晚期癌可能轉移至主動脈周圍及膈上淋巴結。由于腹腔淋巴結與胸導管直接交通，故可轉移至左鎖骨上淋巴結。

　　3.血行轉移　 部分患者外周血中可發(fā)現(xiàn)癌細胞，可通過門靜脈轉移至肝臟，并可達肺、骨、腎、腦、腦膜、脾、皮膚等處。

【流行病學】　返回

　　不同國家與地區(qū)胃癌的發(fā)病率與死亡率有明顯區(qū)別，高低之比可相差10倍。日本、智利、冰島、奧地利、芬蘭、匈牙利等國為高發(fā)地區(qū)；北美、印度、印尼、馬來西亞、埃及等國發(fā)病率較低。我國胃癌發(fā)病率也高，尤其是甘肅河西走廊、膠東半島、江淅沿海一帶。同一國家不同地區(qū)的發(fā)病率可有明顯差別，高發(fā)區(qū)有低發(fā)點，低發(fā)區(qū)有高發(fā)點。流行病學調查，對研究胃癌的病因與發(fā)病機理有重要的意義。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　�。ㄒ�)癥狀　 早期胃癌70%以上可毫無癥狀。根據發(fā)生機理可將晚期胃癌癥狀分為4個方面。

　　1.因癌腫增殖而發(fā)生的能量消耗與代謝障礙，導致抵抗力低下、營養(yǎng)不良、維生素缺乏等，表現(xiàn)為乏力、食欲不振、惡心、消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱、便秘、皮膚干燥和毛發(fā)脫落等。

　　2.胃癌潰爛而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。胃癌疼痛常為咬嚙性，與進食無明確關系或進食后加重。有的象消化性潰瘍的疼痛，進食或抗酸劑可緩解，這種情況可維持較長時間，以后疼痛逐漸加重而持續(xù)。癌腫出血時表現(xiàn)為糞便隱血試驗陽性、嘔血或黑糞，5%患者出現(xiàn)大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹癥而首次就醫(yī)者。

　　3.胃癌的機械性作用引起的癥狀，如由于胃充盈不良而引起的飽脹感、沉重感，以及無味、厭食、疼痛、惡心、嘔吐等。胃癌位于賁門附近可侵犯食管，引起打呃、咽下困難，位于幽門附近可引起幽門梗阻。

　　4.癌腫擴散轉移引起的癥狀，如腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等的轉移而引起相應癥狀。

　�。ǘ�)體征　 早期胃癌可無任何體征，中晚期癌的體征中以上腹壓痛最為常見。1/3患者可捫及上腹部腫塊，質堅而不規(guī)則，可有壓痛。能否發(fā)現(xiàn)腹塊，與癌腫的部位、大小及患者腹壁厚度有關。胃竇部癌可捫及腹塊者較多。

　　其他體征多由胃癌晚期或轉移而產生，如腫大，質堅、表面不規(guī)則的肝臟，黃疸，腹水，左鎖骨上與左腋下淋巴結腫大。男性患者直腸指診時于前列腺上部可捫及堅硬腫塊，女性患者陰道檢查時可捫及腫大的卵巢。其他少見的體征尚有皮膚、腹白線處結節(jié)，腹股溝淋巴結腫大，晚期可發(fā)熱，多呈惡病質。此外，胃癌的癌旁綜合征包括血栓性靜脈炎，黑棘病和皮肌炎可有相應的體征。

【并發(fā)癥】　返回

　　胃癌可發(fā)生出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周圍粘連及膿腫形成等并發(fā)癥。

【輔助檢查】　返回

　�。ㄒ�)胃腸X線檢查　 為胃癌的主要檢查方法，包括不同充盈度的投照以顯示粘膜紋，如加壓投照力雙重對比等方法，尤其是鋇劑、空氣雙重對比方法，對于檢出胃壁微小病變很有價值。

　　1.早期胃癌的X線表現(xiàn)　 在適當加壓或雙重對比下，隆起型常顯示小的充盈缺損，表面多不光整，基部稍寬，附近粘膜增粗、紊亂，可與良性息肉鑒別（圖4)。

圖4　 早期隆起型胃癌

　　淺表型（圖5)：粘膜平坦，表面可見顆粒狀增生或輕微盤狀隆起。部分患者可見小片鋇劑積聚，或于充盈相對呈微小的突出。病變部位一般蠕動仍存在，但胃壁較正常略僵。

圖5　 早期平坦型胃癌

　　凹陷型（圖6)：可見淺龕影，底部大多毛糙不齊，胃壁可較正常略僵，但蠕動及收縮仍存在。加壓或雙重對比時，可見凹陷區(qū)有鋇劑積聚，影較淡，形態(tài)不規(guī)則，鄰近的粘膜紋常呈杵狀中斷。

圖6　 早期凹陷型胃癌

　　2.中晚期胃癌的X線表現(xiàn)　 蕈傘型（圖7)：為突出于胃腔內的充盈缺損，一般較大，輪廓不規(guī)則或呈分葉狀，基底廣闊，表面常因潰瘍而在充盈缺損中有不規(guī)則龕影。充盈缺損周圍的胃粘膜紋中斷或消失。胃壁稍僵硬。

圖7　 胃竇蕈傘型胃癌

顯示胃竇部不規(guī)則充盈缺損，呈息肉樣

　　潰瘍型（圖8)：主要表現(xiàn)為龕影（見圖8)，潰瘍口不規(guī)則，有指壓跡征與環(huán)堤征，周圍皺襞呈結節(jié)狀增生，有時至環(huán)堤處突然中斷�；旌闲驼叱Ｒ娨詽�瘍?yōu)橹�，伴有增生、浸潤性改變�?

圖8　 胃竇部潰瘍型胃癌

胃竇小彎側不規(guī)則陰影，周圍有息肉樣增生，形成指壓跡（↑)和裂隙

　　浸潤型（圖9)：局限性者表現(xiàn)為粘膜紋異常增粗或消失，局限性胃壁僵硬，胃腔固定狹窄，在同一位置不同時期攝片，胃壁可出現(xiàn)雙重陰影，說明正常蠕動的胃壁和僵硬胃壁輪廓相重。廣泛浸潤型的粘膜皺襞平坦或消失，胃腔明顯縮小，整個胃壁僵硬，無蠕動波可見（圖10)。

圖9　 胃竇浸潤型胃癌

顯示癌腫引起胃竇部狹窄

圖10　 浸潤型胃癌（呈皮革胃)

　　（二)內鏡檢查　 可直接觀察胃內各部位，對胃癌，尤其對早期胃癌的診斷價值很大。

　　1.早期胃癌　 隆起型（彩色圖11)主要表現(xiàn)為局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或廣基，表面粗糙，有的呈乳頭狀或結節(jié)狀，表面可有糜爛。表淺型表現(xiàn)為邊界不整齊，界限不明顯的局部粘膜粗糙，略為隆起或凹陷，表面顏色變淡或發(fā)紅，可有糜爛，此類病變最易遺漏。凹陷型有較為明顯的潰瘍，凹陷多超過粘膜層（彩色圖12)。上述各型可合并存在而形成混合型早期胃癌。

圖11　 早期胃癌（隆起型)

胃體中部大彎側有一半球形息肉樣隆起，表面光滑，質硬，直徑約1.5厘米，基底寬，四周粘膜完整，無水腫，無浸潤

圖12　 早期胃癌（淺表潰瘍型)

幽門前區(qū)偏后壁有一隆起，部分呈節(jié)結狀，色蒼白，其中央有一不規(guī)則淺潰瘍，病理證實為腺癌

　　2.中晚期胃癌　 常具有胃癌典型表現(xiàn)，內鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。

　�。ㄈ�)胃液檢查　 約半數胃癌患者胃酸缺乏�；�礎胃酸中乳酸含量可超過正常（100μg/ml)。但胃液分析對胃癌的診斷意義不大。

　　（四)生物學與生物化學檢查　 包括癌的免疫學反應、本內特殊化學成分的測定及酶反應等。血如血清胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA，CA19-9，CA₁₂₅等癌胚抗原及單克隆抗體的檢測等，但這些檢查假陽性與假陰性均較高，特異性不強。

【鑒別診斷】　返回

　　胃癌須與胃潰瘍、胃內單純性息肉、良性腫瘤、肉瘤、胃內慢性炎癥相鑒別。有時尚需與胃皺襞肥厚、巨大皺襞癥、胃粘膜脫垂癥、幽門肌肥厚和嚴重胃底靜脈曲張等相鑒別。鑒別診斷主要依靠X線鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查。

【預防】　返回

　　由于胃癌的病因尚未明確，故無特殊預防方法。除應注意飲食衛(wèi)生、避免或減少攝入可能的致癌物質，可多進食含維生素C豐富的蔬菜、水果等。對所謂癌前期病變，要進行密切隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)變化，及時進行治療。

【預后】　返回

　　胃癌的預后取決于癌腫的部位與范圍、組織類型、浸潤胃壁的深度、轉移情況、宿主反應、手術方式等。