韋格內(nèi)肉芽腫（wegener's granulomatosis)是以進(jìn)行性壞死性肉芽腫和廣泛的小血管炎為基本特征。主要累及呼吸道、腎臟、皮膚等臟器而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
診斷依據(jù)主要是結(jié)合臨床及組織病理檢查：
1.上呼吸道或下呼吸道出現(xiàn)壞死性肉芽腫。
2.肺、皮膚有原發(fā)性局灶型壞死性血管炎。
3.灶性壞死性腎小管腎炎。
為了能早期診斷，應(yīng)對(duì)下列情況注意檢查，必要時(shí)反復(fù)進(jìn)行病理組織檢查：
1.慢性鼻炎及/或鼻竇炎者伴有粘膜糜爛或肉芽組織增生。
2.眼、口腔粘膜潰瘍、壞死或肉芽腫。
3.肺部有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞。
4.皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)性斑塊，壞死、潰瘍等。
1990年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)可供參考：①鼻或口炎（痛或無(wú)痛性口腔潰瘍、血性鼻分泌物)。②胸片示結(jié)節(jié)、固定性肺浸潤(rùn)或空洞形成。③尿液鏡下血尿（紅細(xì)胞＞5/高倍視野)或紅細(xì)胞管型。④組織活栓示動(dòng)脈壁或動(dòng)脈及小動(dòng)脈周?chē)敖M織有肉芽腫炎癥改變。符合上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為韋格內(nèi)肉芽腫，敏感性為88.2%，特異性為92%。
局限型可行X線治療，選用單一腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑即可有效。系統(tǒng)型未予治療者則預(yù)后差。80%患者一年內(nèi)常死于腎功能衰竭。早期診斷，早期治療，在腎功能損害前予以積極治療，使本病預(yù)后大為改觀，93%患者可達(dá)到完全緩解。目前多主張遲早采取明上腺皮質(zhì)激素合并免疫抑制劑聯(lián)合療法，潑尼松每日1mg/kg用6～10周，病情好轉(zhuǎn)后減低劑量維持6～18個(gè)月。免疫抑制劑可選用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤等。環(huán)磷酰胺可作為治療本病的基本藥物，每日2mg/kg，病情嚴(yán)重時(shí)可每日4～5mg/kg體重（靜脈注射或口服)。待病情穩(wěn)定，緩解后持續(xù)用藥1年以上，逐漸減量至終止治療，停藥后復(fù)發(fā)再次治療仍有效。
對(duì)于已發(fā)生腎功能衰竭者，療效一般不滿意，除應(yīng)用強(qiáng)有力的聯(lián)合治療外，有報(bào)告采用血液透析及腎移植而獲得成功者。
最近有報(bào)告用復(fù)方新諾明治療本開(kāi)門(mén)見(jiàn)山，5年存活率達(dá)95%，故本病若經(jīng)積極治療可望完全緩解。
尚不清楚，由于多數(shù)患者先有上呼吸道癥狀，繼有腎小球腎炎，因此有人認(rèn)為上呼吸道感染后被分離的緩緩蛋白可成為致敏原，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生全病。有報(bào)導(dǎo)用三甲氧芐氨嘧啶（TMP)及碘胺甲基異噁唑（SMZ)治療獲得長(zhǎng)期存活，提示本病與微生物感染有關(guān)。半數(shù)病例類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，具有高丙種球蛋白血癥及循環(huán)免疫復(fù)合物有關(guān)，并有細(xì)胞免疫介入的自身免疫性疾病。許多資料發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期韋格內(nèi)肉芽腫患者具有抗白細(xì)胞自身抗體、抗SSA及抗SSB抗體、經(jīng)免疫抑制劑治療，病情緩解時(shí)，血清抗嗜中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA)可消失，病情復(fù)發(fā)時(shí)再次出現(xiàn)，表明ANCA與本病發(fā)病機(jī)制有關(guān)。曾有少數(shù)病例最后發(fā)展為惡性淋巴瘤，因此本病是否系對(duì)惡性腫瘤的反應(yīng)也尚待進(jìn)一步探討。
全身系統(tǒng)和臟器均可受累，病理特點(diǎn)有：
1.呼吸道上部（鼻，副鼻竇，鼻咽部，鼻中隔為主)或下部（氣管，支氣管及肺)都可有壞死性肉芽腫性病變，小血管管壁纖維素樣壞煞費(fèi)苦心，全層有單核細(xì)胞，上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，病變嚴(yán)重時(shí)可侵犯骨質(zhì)引起破壞，肺部病變可有空洞形成，肉芽腫也見(jiàn)于上頜骨、篩骨眼眶等處。廣泛的血管炎引起的梗死及潰瘍?cè)斐砂盃?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113021723_76071.shtml" target="_blank">鼻畸形，眼球突出等。
2.腎臟病變呈壞死性腎小球腎炎的改變，腎小球毛細(xì)血管灶性或節(jié)段性壞死，嗜中性及嗜酸性粒細(xì)胞血管壁有IgG、IgM、C3，C4等沉積，小血管壁有纖維蛋白樣變生。
3.全身性灶性壞死性血管炎，主要侵犯小動(dòng)脈，細(xì)動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管及其周?chē)M織，血管壁有多形核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白樣變性，肌層及彈力纖維破壞，管腔中血栓形成，管壁壞死，形成小動(dòng)脈瘤，出血等，除肺、腎外、皮膚、心血管，消化、神經(jīng)等系統(tǒng)均可受累。
【臨床表現(xiàn)】 返回
男女均可發(fā)生，男：女為3：2，半數(shù)以上發(fā)病年齡為30～50歲，多數(shù)病人有發(fā)熱，體重減輕，乏力及關(guān)節(jié)痛、肌痛等，典型的患者具有上呼吸疲乏、肺及腎臟病變?nèi)?lián)癥狀。病初常有持久性鼻炎或鼻竇炎的上呼吸道癥狀表現(xiàn)，如鼻溢，流膿涕、鼻衄甚或不排出壞死組織，在鼻甲和鼻中隔表面可見(jiàn)粗糙不平顆粒狀物并附有結(jié)痂，嚴(yán)重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞形成鞍鼻，少數(shù)病例表現(xiàn)為急性喉道梗阻，下呼吸道癥狀表現(xiàn)不一，如咳嗽，小量咯血，常繼發(fā)細(xì)菌感染。嚴(yán)重者可發(fā)生大量肺泡性出血，出現(xiàn)呼吸困難甚至呼吸衰竭。
腎臟損害幾乎見(jiàn)于所有病例，一般在發(fā)病后半年內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿、紅白細(xì)胞及管型尿、病情惡化時(shí)多伴有高血壓，可導(dǎo)致腎功能衰竭。若無(wú)腎病時(shí)不能排除本病。
皮膚粘膜損害約見(jiàn)于60%病例，表現(xiàn)為紫癜、出血性皰疹、結(jié)節(jié)，浸潤(rùn)性斑塊和潰瘍等。1/4病例損害出現(xiàn)于疾病的早期，表現(xiàn)為壞死性丘疹和水泡，常對(duì)稱(chēng)分布于四肢和臀部，壞前天 性膿皮病損害有時(shí)可作為早期表現(xiàn)。
眼部損害約占20%～60%病例，可能由肉芽腫及血管炎所致，包括角膜結(jié)膜炎，角膜鞏膜潰瘍，肉芽腫性鞏膜色素層炎，視神經(jīng)血管炎、視網(wǎng)膜小動(dòng)脈炎、眼球前突等。
耳部損害約占1/4的病例，可因肉芽腫引起的中耳腔、鼓竇破壞。鼻部潰瘍、咽鼓管閉塞引起滲出性或化膿性中耳炎，聽(tīng)力減退，眩暈等表現(xiàn)。
神經(jīng)系統(tǒng)病變約占1/5左右。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是產(chǎn)生癥狀的主要原因，表現(xiàn)多神經(jīng)炎，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)障礙等。也可由鼻或鼻竇肉芽腫侵犯鄰近神經(jīng)組織造成上瞼下垂，眼肌麻痹：累及垂體后葉引起尿崩癥等。
心血管系統(tǒng)受累約15%左右，表現(xiàn)為心包炎、心肌炎、心律失常等，晚期可出現(xiàn)高血壓，心力衰竭。
消化系統(tǒng)受累者，表現(xiàn)為口腔，腸道粘膜發(fā)生大小、深淺不一的潰瘍，出現(xiàn)腹痛，腹瀉、便血等，偶有腮腺炎、肝炎、胰腺炎的報(bào)道。本病常呈進(jìn)行性發(fā)展，預(yù)后較差。早期以上呼吸道癥狀開(kāi)始，繼累及全身各系統(tǒng)，能腎臟最常見(jiàn)，多在半年內(nèi)發(fā)一，一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，是死亡的是主要原因，因此在患者出現(xiàn)腎功能損害前，及早采取積極治療，是延緩病程的關(guān)鍵。少數(shù)患者可唯一累及肺或皮膚，胃腸道，缺少腎小球腎炎及上呼吸道病變，屬局限型韋格內(nèi)肉芽腫。病情良性，與典型韋格內(nèi)肉芽腫關(guān)系不清。
1.白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞常增高。慢性腎功能不全者常有小細(xì)胞性貧血。血沉增高，特別當(dāng)系統(tǒng)受累時(shí)更為明顯。尿液檢查出現(xiàn)蛋白、紅白細(xì)胞提示腎臟受累，腎功能與腎受損的病變一致。部分病例類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，r球蛋白增高，循環(huán)免疫復(fù)合物增高，血清補(bǔ)體正常或輕度增高，抗SSA、SSB抗體，抗平滑肌抗體陽(yáng)性。
近年許多文獻(xiàn)報(bào)告用嗜中性粒細(xì)胞作為抗原底物的間接免疫熒光法測(cè)定病人的血清抗嗜中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA)是本病的特異性抗體。呈亮，粗顆粒型，活動(dòng)期的敏感性為70%～100%，特異性為86%，可作為診斷本病和監(jiān)測(cè)活動(dòng)性的指標(biāo)。
2.X線檢查 胸片示兩肺多發(fā)性病變，早期多為非特異性間質(zhì)浸潤(rùn)，繼而出現(xiàn)浸潤(rùn)性，結(jié)節(jié)性，甚或空洞性病灶，孤立性腫塊等，類(lèi)似肺炎、結(jié)核、肺癌等，少數(shù)病人可因肉芽腫阻塞氣道形成肺不張。支氣管體層顯相示氣管或支氣管狹窄。上呼吸道X線顯示鼻竇粘膜增厚，甚至鼻及鼻竇骨質(zhì)破壞。
3.病理檢查 上呼吸道病變活檢可顯示血管炎或壞死性肉芽腫，活檢陰性并排除本病。反復(fù)檢查可提高陽(yáng)性率。腎活檢在部分病例可見(jiàn)腎小球局灶性、節(jié)段性、壞死性腎小球腎炎，在活動(dòng)性損害和壞死區(qū)常有纖維蛋白沉積。
需鑒別診斷的有結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，主要節(jié)段性地累及中小動(dòng)脈呈炎性及壞死病變，無(wú)肉芽腫性損害，侵犯的組織器官多，臨床表現(xiàn)多樣，常有皮下結(jié)節(jié)，高血壓，腹部癥狀，早期出現(xiàn)腎臟損害，而呼吸疲乏常不受累。淋巴瘤樣肉芽腫病，為系統(tǒng)性血管浸潤(rùn)性和血管中心性壞死性肉芽腫病，上呼吸道常不受累，病變主要累及肺、皮膚、神經(jīng)及腎間質(zhì)，以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、異形淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，雖有肉芽腫性血管炎表現(xiàn)，但肉芽腫損害常不明顯，血管炎表現(xiàn)也非典型白細(xì)胞破碎性或纖維蛋白樣壞死型。中線惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥，為鼻和面部破壞性病變，通常不累及肺臟，病理上以凝固性壞死為主，有多形性細(xì)胞浸潤(rùn)，亦可見(jiàn)異形淋巴細(xì)胞，不伴有血管炎及肉芽腫變。肺出血腎炎綜合征（Goodpasture syndrome)，腎及肺活檢免疫熒光抗體法可測(cè)得抗腎小基底膜抗體，并可測(cè)得循環(huán)抗GBM抗體，可與韋格內(nèi)肉芽腫鑒別。
