所謂遷延性昏迷，顧名思義是長(zhǎng)期意識(shí)障礙對(duì)外界失去反應(yīng)的狀態(tài)。這類病人均屬嚴(yán)重的原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷或過(guò)久的腦缺血缺氧之后。由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中維持醒覺(jué)狀態(tài)的上行激動(dòng)系統(tǒng)受到損害，使外界的興奮不能順利地傳入活化大腦皮層，或因皮層神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生廣泛的不可逆的變性和壞死，以致喪失大腦皮質(zhì)的功能。故而，有人把這種情況又稱為去皮質(zhì)狀態(tài)、無(wú)動(dòng)性緘默、醒狀昏迷或植物狀態(tài)，甚至Jennett和Plum（1972)認(rèn)為可以稱作“尋求命名綜合征”（A Syndrome in Search of a Name)，這確實(shí)是一種很特殊的昏迷狀態(tài)。據(jù)Jennett（1976)觀察，嚴(yán)重腦外傷深昏迷的病人，如果眼球尚可游動(dòng)，約有31％最終呈植物狀態(tài)或死亡；若為眼球活動(dòng)減少時(shí)，其中64％呈植物狀態(tài)或死亡；若為眼球活動(dòng)完全消失則高達(dá)95％。他還發(fā)現(xiàn)：這些患者如果對(duì)痛刺激只有回縮反應(yīng)時(shí)，約有63％死亡或呈植物狀態(tài)；如果僅有伸直反應(yīng)或四肢完全地緩時(shí)，則高達(dá)83％。為何將植物人與死亡者相提并論呢？因?yàn)槌蔀橹参餇顟B(tài)的人，事實(shí)上都是從死亡邊緣拯救回來(lái)的，也可以說(shuō)是從腦死亡中死里逃生。不言而喻，隨著對(duì)重型顱腦損傷的診斷、治療、護(hù)理和監(jiān)護(hù)水平的提高，死亡率將會(huì)不斷下降，但對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害已達(dá)到相當(dāng)范圍和不可逆的程度時(shí)，作為植物狀態(tài)生存下來(lái)的人卻不會(huì)減少。
遷延性昏迷的診斷主要依靠其特有的臨床征象，同時(shí)，應(yīng)結(jié)合傷情、昏迷時(shí)間及輔助性檢查以便確診。這類病人的腦電圖檢查常為重度異常，可以呈彌漫性的高慢波活動(dòng)，或呈低波幅8～9Hzα樣波，以前額和中央?yún)^(qū)為顯，對(duì)聲、光、疼痛、被動(dòng)睜眼等刺激均無(wú)反應(yīng)，又稱α波昏迷；CT和MRI檢查早期可見整個(gè)大腦半球、基底節(jié)及小腦白質(zhì)區(qū)的廣泛低密度或高信號(hào)改變，深部白質(zhì)較明顯，并沿腦回的白質(zhì)伸延。有時(shí)在中腦和腦橋內(nèi)顯示出血、軟化灶，但延髓往往完好。最后隨著腦萎縮的發(fā)展，腦溝和腦池加寬，腦室系統(tǒng)亦有所擴(kuò)大。
對(duì)遷延性昏迷主要在于預(yù)防，一旦發(fā)生，尚無(wú)治療良策。據(jù)國(guó)內(nèi)個(gè)別報(bào)道，植物狀態(tài)1～2年甚至長(zhǎng)達(dá)12年后仍有恢復(fù)的病例，堪稱奇跡。不過(guò)對(duì)這類病人不應(yīng)抱消極態(tài)度，應(yīng)該予以認(rèn)真治療、精心護(hù)理，以期有所恢復(fù)。
首先是加強(qiáng)顱腦外傷初期的處理，盡早采取措施避免發(fā)生嚴(yán)重的腦缺血、缺氧，及時(shí)排除顱內(nèi)血腫，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓。防治高熱、抽搐，保證氣道通暢，在監(jiān)護(hù)病室的條件下，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和血?dú)庵�，勿使顱內(nèi)壓超過(guò)4kPa（30mmHg)，維持血PaO2在9.3kPa（70mmHg)以上，PaCO2在3.3～4.6kPa（25～35mmHg)之間。必要時(shí)應(yīng)給予氣管切開、過(guò)度換氣、降溫及巴以妥治療以保護(hù)腦細(xì)胞等等，務(wù)必保持病人內(nèi)外環(huán)境的平衡，防止一切可能發(fā)生的合并癥，使病情盡快趨于穩(wěn)定。
其二，及時(shí)給予促神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和代謝活化劑或蘇醒劑。這些藥物中有一類屬人體內(nèi)源性的，如三磷酸腺苷（ATP)、輔酶A（Co-A)、細(xì)胞色素C（Cytochrome C)、谷氨酸（Glutamic Acid)、谷酰胺（Glutamine)、r-氨酪酸（GABA)、維生素B6（Pyridoxine)、琥珀酸平醛（SSA)及胞二磷膽堿（CDP-choline)，均對(duì)腦組織代謝有重要作用，投予其中一種藥物即能在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化成其他分子，故可任意選用，都有異曲同工之效。給藥方法是：ATP20mg加Co-A50u加胰島素4u/d溶于葡萄糖液中滴注；Cytochrome C15～30mg/d滴注；Aceglulamidum1～3g/d滴注；GABA1～4g-d滴注；Pyridoxine50～100mg/d滴注；CDP-choline250～500mg/d滴注；另外，神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF)對(duì)防止腦外傷后神經(jīng)元死亡亦有明顯效果常用量為4ml/d肌注。另一類藥物系外源性具有促進(jìn)神經(jīng)元氧化還原的代謝作用，常用有：氯酯醒（Meclofenoxine)1～2g/d溶于10%葡萄糖液中滴注：克腦迷（Antiradon)1g/d滴注；腦復(fù)康（Piracetam)8～10g/d滴注；都可喜（Duxil)1～2片/d口服；腦復(fù)新（Pyritinol)0.1～0.2，3次/d口服；尼莫地平（Nimodipin)20～40mg，3次/d口服；腦活素（Cerebrolysin)10～30ml/d滴注；雅伴（Avan)30mg，3次/d口服；卡蘭片（Calan)5mg，3次/d口服；腦脈竇（Xanthinol Nicotinate)0.1～0.2g，3次/d口服；腦益嗪（Cinnarizine)25mg，3次/d飯后口服；七葉皂甙鈉（Sod. Aescinate)5～10mg/d滴注。此外，還有人應(yīng)用抗抑郁藥丙咪嗪（Imipraminum)或抗震顫藥左旋多巴（L-dopa)亦獲一定功效。
其三，為改善腦血液供應(yīng)和提高氧含量，可行高壓氧艙，紫外線輻射和充氧血液輸入，頸動(dòng)脈含氧血或人造氟碳血注入，頸動(dòng)脈周圍封閉等治療；為維持營(yíng)養(yǎng)狀況除口服和鼻飼飲食之外，尚須給予靜脈營(yíng)養(yǎng)、乳化脂肪、氨基酸、水解蛋白、維生素、微量元素、血漿、白蛋白、球蛋白等，甚至不定期輸血，如果還不能達(dá)到基本營(yíng)養(yǎng)要求，可行胃造瘺進(jìn)食；為防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮，應(yīng)有計(jì)劃地安排推拿、按摩、針灸及理療；為預(yù)防感染、癲癇、失水、便秘、尿潴留及褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，除投給適當(dāng)?shù)念A(yù)防性藥物外，還要認(rèn)真作好各項(xiàng)護(hù)理工作。須知道這類病人的死亡幾乎均為其他系統(tǒng)并發(fā)癥所致。
【臨床表現(xiàn)】 返回
這類病人多為重型腦損傷后持續(xù)昏迷不醒，或因原發(fā)性腦干損傷過(guò)重；或有顱內(nèi)出血，因腦疝造成繼發(fā)性腦干損害；或?qū)俪掷m(xù)顱內(nèi)高壓引起嚴(yán)重腦缺血、缺氧；甚或發(fā)生呼吸、心跳驟停而行復(fù)蘇。經(jīng)大力搶救之后，雖然病情漸趨穩(wěn)定、顱內(nèi)壓亦恢復(fù)正常，但意識(shí)卻處于長(zhǎng)期昏迷狀態(tài)，至少持續(xù)3個(gè)月以上。臨床所見多在傷后最初的1～2月呈深昏迷，對(duì)強(qiáng)痛刺激僅有肢體伸直反應(yīng)，其后1～2月于痛刺激時(shí)，逐漸出現(xiàn)睜眼動(dòng)作。繼而可有本能的自發(fā)睜眼，或有溫?zé)o目的地眼球游動(dòng)，但不能遵囑活動(dòng)，對(duì)語(yǔ)言毫無(wú)反應(yīng)。與此同時(shí)，原有的去大腦強(qiáng)直隨之消失，逐漸對(duì)痛刺激有緩慢的肢體回縮反應(yīng)，且肌張力仍較強(qiáng)，并常有強(qiáng)握、吸吮、磨牙和咀嚼等動(dòng)作出現(xiàn)。病人終日處于似睡非睡的狀態(tài)，有明顯的醒覺(jué)和睡眠節(jié)律，對(duì)外界環(huán)境莫不關(guān)心，似乎有陌生或不理解感，有時(shí)眼球可以追隨人或物的移動(dòng)，但缺乏有目的的動(dòng)作，不能自動(dòng)調(diào)整不適的臥姿，也不主動(dòng)索食。檢查時(shí)瞠目不語(yǔ)，四肢肌張力較高，雙上肢多呈屈曲狀態(tài)，緊抱在胸前，被動(dòng)強(qiáng)伸時(shí)可有痛苦表情，偶爾呻吟，雙下肢內(nèi)旋、內(nèi)收，置于伸立或屈位，雙足跖屈。淺反射檢查腹壁反射消失，但往往提睪反射尚存。角膜反射、瞳孔光反應(yīng)、吞咽及咳嗽反射均存在。
1.外傷后腦積水：因重型腦損傷后并發(fā)腦積水的病人，常有持續(xù)昏迷的表現(xiàn)，雖然治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定，便意識(shí)恢復(fù)不理想，甚至有加重的趨勢(shì)，容易誤為植物狀態(tài)。所不同者，腦外傷后腦積水均伴有顯著的顱內(nèi)壓增高，經(jīng)腦室穿刺引流后，病情迅即好轉(zhuǎn)。CT掃描可見腦室擴(kuò)大但腦溝及腦池不增寬，且腦室周圍有間質(zhì)性水腫帶，可資區(qū)別。
2.閉鎖綜合征（Locked-in Syndrome)：系因頭頸部損傷累及腦干或椎基底動(dòng)脈而致，又稱假昏迷或橋腦腹側(cè)部綜合征。雖然不都是外傷所致，但遇此情況時(shí)容易誤為植物狀態(tài)。因外傷所致閉鎖綜合征尚有恢復(fù)的希望，故應(yīng)及時(shí)鑒別，積極治療。此癥的特點(diǎn)是緘默不語(yǔ)、四肢癱瘓、意識(shí)清楚且能通過(guò)眼睛的活動(dòng)與人溝通，用睜眼、閉眼表達(dá)意思。而屬于植物狀態(tài)的病人則無(wú)意識(shí)不能與人溝通，更不能遵囑睜眼、閉眼。有時(shí)在外傷后急性期，如果病人因腦干損傷仍處于昏迷狀態(tài)時(shí)，二者較難區(qū)別；不過(guò)，不病情逐漸好轉(zhuǎn)時(shí)，其恢復(fù)過(guò)程總是意識(shí)在先，即意識(shí)雖已恢復(fù)但不能運(yùn)動(dòng)，喪失張口、吞咽及哭笑活動(dòng)，呈緘默不語(yǔ)、四肢軟癱的狀態(tài)。
3.腦死亡（Brain Death)；嚴(yán)重腦損傷導(dǎo)致中樞性衰竭的病人，呼吸已經(jīng)停止，但依靠人工呼吸器還可以繼續(xù)維持患者心跳達(dá)數(shù)小時(shí)乃至數(shù)日之久，個(gè)別報(bào)告最長(zhǎng)維持至74天。這種情況下，病人對(duì)外界一切刺激均無(wú)反應(yīng)，自主呼吸停止，肌肉松弛，體溫下降，腦干反射消失，接著出現(xiàn)循環(huán)衰竭的征象。偶爾因脊髓于脫離大腦管轄之后，仍能表現(xiàn)出肢體伸張反射，這并不代表中樞神經(jīng)功能還存在，實(shí)際上腦已死亡且心臟跳動(dòng)也已脫離了中樞的支配。或間有病人傷情雖極重篤，但經(jīng)積極搶救腦組織尚未達(dá)死亡程度而得以存活下來(lái)，可是由于嚴(yán)重的廣泛腦損害而終成植物狀態(tài)。通常，腦死亡的確定必須包括以下4點(diǎn)：對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)后至少連續(xù)觀察6小時(shí)；無(wú)自主呼吸和運(yùn)動(dòng)1小時(shí)以上；雙側(cè)瞳孔散大、固定，光反應(yīng)及角膜反射消失；腦電圖描記4分鐘以上，增益5μV/mm以上，呈平波腦電圖。當(dāng)然，在特殊情況下，尚可采用腦血管造影、同位素腦血管造影、CT強(qiáng)化掃描及經(jīng)顱多普勒腦血管掃描等方法，來(lái)驗(yàn)證腦血循環(huán)是否中斷。確定腦死亡的最低觀察時(shí)限尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般在呼吸停止后人工呼吸維持12小時(shí)以上時(shí)開始檢測(cè)是否腦死亡，確診時(shí)需要作先后兩次臨床檢查，中間相隔6或12小時(shí)。
