肉體和精神上的痛苦在疾病終末期是常見的。病人通常害怕他們的痛苦會延續(xù)下去而且沒有人能控制它。解除此類不安將使病人能夠盡可能地享受生活并把注意力集中在即將來臨的唯一結局---死亡上。
癥狀控制最好能建立在病因學上。例如高鈣血癥所致的嘔吐在治療上和顱內(nèi)壓升壓性嘔吐是不同的。然而，要不要查出某個癥狀的原因還取決于檢查是否令人難受和確實有用。有時，最好還是采用非特異性治療或依次試用各種治療。
由于一個癥狀可以有多種原因，而且在病情惡化時，會對治療出現(xiàn)不同的反應，治療時必須嚴密觀察并反復進行評價。藥物過量或不足都應避免，尤其是藥物處置可因疾病而改變。
當病人的預計存活期不長時，嚴重的癥狀往往促使采取治療措施。有時，擔心癥狀加劇的心理比癥狀本身更使病人痛苦，而病人所需要的就是醫(yī)生保證有辦法治療。另外一些時候，癥狀非常嚴重，可能的診斷并無大的區(qū)別，那就應該立即控制癥狀。
對臨終病人而言，使其感到舒適的措施，包括短期的經(jīng)驗性治療試驗，常常比詳盡的診斷檢查更好。
疼痛
(參見第167節(jié))
約有一半的癌癥臨終病人有劇烈的疼痛，其中半數(shù)人從未得到適當?shù)木徑��；枷到y(tǒng)衰竭和癡呆癥的臨終病人也普遍有劇烈的疼痛。通常，疼痛的持續(xù)，不是因為無法控制它，而是因為病人，家屬和醫(yī)生對疼痛和藥物的觀念有誤，特別是對能解除疼痛的阿片類藥。
病人對疼痛的感覺程度是不同的，取決于某些因素，如疲勞，失眠，焦慮，抑郁和惡心。用支撐性環(huán)境來統(tǒng)盤解決這些因素有助于控制疼痛。
鎮(zhèn)痛藥的選擇主要取決于疼痛的程度，這只能通過談話和觀察來確定。所有疼痛都能被恰當?shù)乃幬镌谡_劑量下解除，同時可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜或精神錯亂。常用藥物是：輕度疼痛用阿司匹林，對乙酰氨基酚或非類固醇抗炎藥；中度疼痛用可待因或羥二氫可待因；重度疼痛用二氫嗎啡酮或嗎啡。在第167節(jié)中有詳細的鎮(zhèn)痛藥使用的討論。下面討論的是它們在臨終病人中使用的特殊性。
阿片類鎮(zhèn)痛藥 在疾病終末期，口服阿片類藥是最適合，價效關系最好的途徑。直腸給藥時，吸收較慢，但首過效應要小得多。嗎啡栓劑或丸劑可按口服時使用的和需要時滴定的同樣劑量從直腸給予。阿片類藥物經(jīng)靜脈或皮下使用要比肌內(nèi)注射好，因為后者會引起疼痛而且吸收不恒定。除了長效制劑以外，阿片類鎮(zhèn)痛藥的常用有效劑量間隔是3～4小時。晝夜不停地用阿片類藥可避免疼痛發(fā)作。
當阿片類藥有其適應證時，醫(yī)生就應有信心地使用適當?shù)膭┝坎⒊掷m(xù)使用以預防疼痛。大眾和專業(yè)人員所持的保留態(tài)度常�？杀叵拗屏怂那‘斒褂�。藥物依賴可部分造成阿片類藥的習慣性使用，但是除了需要避免漏藥產(chǎn)生的戒斷癥狀外別無其他問題。心理依賴極罕見，故在使用處方劑量阿片類藥的疼痛病人中是不相干的。
嗎啡是疾病終末期最常用的阿片類藥�？赡艿牟涣挤磻◥盒�，鎮(zhèn)靜，精神錯亂。對便秘應作預防性治療。通常，病人對嗎啡的呼吸抑制和鎮(zhèn)靜作用會產(chǎn)生較大的耐受性，但對其鎮(zhèn)痛和致便秘作用的耐受性則較小。
嗎啡口服時，最好用控釋劑型，每天2次用藥可產(chǎn)生穩(wěn)定的嗎啡水平(即釋型嗎啡制劑需每3～4小時使用一次)。然而，它的作用產(chǎn)生較慢。通常在短作用阿片類藥物控制疼痛的劑量基礎上換算出病人的控釋型嗎啡的等鎮(zhèn)痛劑量。即釋型嗎啡制劑可留作沖擊疼痛使用。
雙劑量規(guī)則是有用的。首先，假如某個劑量會嚴重抑制呼吸功能，它通常比穩(wěn)定的耐受劑量的兩倍要大得多。其次，當穩(wěn)定的劑量變得不合適時，重新控制疼痛一般需要原劑量的1.5倍或更高。
無法口服時，嗎啡可由栓劑或腸道外給予(或者甚至可由片劑或20mg/ml的溶液舌下給藥或置于口腔中)。在醫(yī)院里，嗎啡一般是通過病人控制的靜脈注射泵來給藥的。在收容院中用得更多的是皮下PCA泵，可以避免為提供穩(wěn)定的藥物鎮(zhèn)痛水平而維持靜脈通路的困難。附有導管的25號皮下針可以留置3～7天。最高濃度為50mg/ml的嗎啡溶液可以間歇地一次1ml經(jīng)導管推入，或者通過一個像隨身聽那樣大小的PCA泵持續(xù)地輸入。持續(xù)性皮下輸液的速度一般維持在每小時0.1～1ml。每小時輸入幾毫升也曾成功過。然而要維持針頭部位則難得多。使用輸液泵，病人可留在家里。護士每周上門兩次更換皮下注射部位。
二氫嗎啡酮的作用約是嗎啡的5倍，并可用更高的濃度(直至100mg/ml)，更適宜于接受持續(xù)皮下給藥的病人。
芬太尼是唯一可以通過貼片局部使用的阿片類藥，貼片可以穩(wěn)定地釋放藥物72小時，然后應予更換。至少需24小時才能達到最大鎮(zhèn)痛作用，至少在3天內(nèi)不應增加劑量。在等待芬太尼達到穩(wěn)定狀態(tài)期間，應給病人使用短效阿片類藥。芬太尼可致精神錯亂和譫妄。貼片除去后，需經(jīng)18小時，血清中芬太尼水平才會降低50%，因此不良反應可持續(xù)一天以上。
哌替啶不宜用作持續(xù)性疼痛的治療，因其作用短暫，不能產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛作用，而且其代謝物有毒性，在較低劑量時就可引起精神病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。同樣，噴他佐辛，布托啡諾和其他混合性激動-拮抗藥也不能使用，因為強度低，口服和肌注吸收不穩(wěn)定，不良反應的發(fā)生率較高特別是精神病。
佐劑鎮(zhèn)痛藥 使用佐劑藥控制疼痛�？墒拱⑵愃幱昧繙p少。皮質類固醇廣泛用于疾病終末期以減輕炎癥和腫脹所致疼痛。三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林，去甲替林和多塞平有助于控制疼痛�？贵@厥藥如丙戊酸鹽，卡馬西平和最近出現(xiàn)的gabapentin都是有用的佐劑，尤其對神經(jīng)系病變的疼痛。苯二氮卓類對于因病人焦慮而加劇的疼痛有效。www.med126.com
麻醉藥 對于控制疼痛有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師能解除局部范圍的劇烈疼痛而副作用很少。內(nèi)置硬膜外或鞘內(nèi)導管可持續(xù)滴注鎮(zhèn)痛藥，并常混有麻醉藥。專門的疼痛治療小組也可提供各種神經(jīng)阻斷技術。
非藥物治療 疼痛改變術，如引導性精神想象法，催眠，松弛術，可對某些病人有幫助。牧師所作的應激和焦慮咨詢或精神支持會很有幫助。
呼吸困難
呼吸困難是臨終病人最害怕的癥狀之一，也可能是最痛苦的癥狀，它有多種原因，是可以治療的。例如肺炎所致呼吸困難可用抗生素，胸膜滲出所致可作胸腔穿刺。然而，對于馬上就要故世的病人，為了不增加痛苦，這些措施是不必要的。不管呼吸困難的原因是什么，病人都可以通過無創(chuàng)性，無損傷的措施而提高舒適度。
氧在開始時對糾正低氧血癥是有幫助的，而從鼻管吸氧通常是很舒服的。即使不再有某些好處，繼續(xù)吸氧對病人及其家屬仍可有心理學上的安慰作用。
舌下含服2～10mg嗎啡或需要時每2～4小時皮下注射2～4mg嗎啡有助于減輕呼吸急促和氣喘。小劑量嗎啡可使延髓對CO2潴留或氧降低的反應性減小，從而在不產(chǎn)生明顯的呼吸抑制的情況下減輕呼吸困難和焦慮。
利尿藥很少用于治療臨終病人的充血，因為這些病人都有典型的血容量減少。當病人迅速惡化，不久人世時，不應再給予靜脈內(nèi)補液或作鼻飼，因為補給液體會加重充血，使病人更不舒服。即使病人在數(shù)周內(nèi)未接受過液體補給，常常在死亡時有肺充血發(fā)生。充血最好用干燥藥治療，如局部用東莨菪堿凝膠每8～12小時0.25～0.5mg，每8小時舌下含服莨菪堿0。125mg或在需要時每4～6小時肌注苯海拉明25～100mg。
病人有粘稠分泌物時可用生理鹽水噴霧。支氣管痙攣和支氣管炎癥可用舒喘靈噴霧或口服，肌注腎皮質激素。
苯二氮卓類常有助于解除伴隨呼吸困難的焦慮。非藥物性的有益措施包括開窗或開電扇產(chǎn)生涼爽氣流和維持環(huán)境安靜。
厭食
臨終病人中常有厭食和體重減輕。家屬常常難以承認病人吃得很少，因為承認一個所愛的人拒絕吃東西意味著承認他將死去。吃得少的原因很可能是容易治療的情況，如胃炎，便秘，口腔念珠菌病，疼痛和惡心，應予處理。某些病人可從皮質類固醇(地塞米松2mg或強的松10mg每日3次)或甲地孕酮等開胃藥中得益。然而，如果病人很快將死時，應勸告家屬喂食喂水均無必要，不能維持病人安寧。
靜脈輸液，TPN和鼻飼均未顯示能延長臨終病人的壽命。這些都會增加病人的不適，可使其存活期縮短。人工喂食的臨終病人更易發(fā)生肺充血和肺炎。人工補液會使炎癥的水腫和疼痛加劇。相反，饑餓和脫水會產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應，使病人不覺得不舒服。唯一提到的在臨終時脫水引起的不適是口干，用濕棉簽或冰塊擦嘴即可輕易解除。
應婉轉地告訴病人家屬，病人即將故世，喂食無助于增加其體力或推遲其死期。應向家屬提供具體的建議，如給病人喜歡吃的食物，量要小，食物應易于吞咽。也應幫助家屬用其他辦法來表示他們的關心和愛護，并讓他們安心，病人吃得很少或不吃東西并不受苦。
即使非常虛弱和有惡液質的病人在中斷進食和進水后，仍可活幾個星期。應告訴家屬，不給病人水分并不會導致其立即死亡。在這段時間里必須給以支持性護理保證其舒適。這些護理包括良好的口腔衛(wèi)生(刷牙，口干時用冰塊)。進行口腔衛(wèi)生護理也可讓家屬在臨終病人護理中發(fā)揮有益的作用。
