心內(nèi)基礎(chǔ)：10種心內(nèi)科常見的臨床問題匯總

10種心內(nèi)科常見的臨床問題匯總

　　心力衰竭

　　1、根據(jù)患者自覺活動(dòng)能力，心功能分為四級(jí)，根據(jù)客觀輔助檢查來評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為A、B、C、D四級(jí);心衰的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重，感染、心律失常、血容量增加、勞累或激動(dòng)、治療不當(dāng)及原有心臟病加重或并發(fā)他病均可誘發(fā)心衰;左心衰為肺循環(huán)淤血，右心衰為體循環(huán)淤血;心衰病人要區(qū)分收縮性和舒張性心衰;心室重構(gòu)在心臟病患者發(fā)生心衰過程中有重要意義。

　　2、慢性心力衰竭中左心衰三個(gè)主要表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽和咯血、肺底水泡音，心源性哮喘是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的表現(xiàn)，注意其與支氣管哮喘的區(qū)別。若患者咳粉紅色泡沫痰，則可判斷為心源性哮喘。

　　右心衰三個(gè)主要表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、水腫;右心衰竭引起的水腫、腹水應(yīng)與腎性水腫、心包疾病如縮窄性心包炎、肝硬化和內(nèi)分泌疾病相鑒別。治療心衰重要措施包括去除或限制基本病因，消除誘因;增加心排血量減輕心臟負(fù)荷。ACEI劑及β受體阻滯劑的應(yīng)用及方法：不可逆心衰患者唯一的方法是心臟移植。

　　3、急性心力衰竭多指左心衰，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、雙肺干啰音。急救措施：半臥位、腿下垂、吸氧、利尿等，有呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)禁用嗎啡。

　　心律失常

　　1、竇性心律失常中注意病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

　　2、房早一般無需治療;快速房顫可用洋地黃、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑，慢性房顫分陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性三類;陣發(fā)性室上速終止方法可用刺激迷走神經(jīng)法，根治最好方法為射頻消融。

　　3、終止室速首選利多卡因，維拉帕米可治療特發(fā)性室速;提早出現(xiàn)寬大畸形QRS波是室性早搏的主要表現(xiàn)，治療藥物用普羅帕酮、美西律和胺碘酮的。

　　4、房室傳導(dǎo)阻滯分三度，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期大于0.20 s，Ⅰ和Ⅱ度無特殊治療，Ⅲ度心率過慢者可予阿托品，癥狀明顯者可安裝起搏器。

　　心臟驟停和心臟性猝死

　　心臟性猝死一定是心搏驟停，心搏驟停不全是心臟性猝死，心臟性猝死多數(shù)由冠心病及其并發(fā)癥所致，電除顫是復(fù)律有效的手段，掌握猝死急救CAB。

　　高血壓

　　1、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓≥140/90 mmHg，高血壓分三級(jí)，降壓藥分六類，注意降壓藥物的選擇，降壓目標(biāo)140/90mmHg以下。

　　2、注意惡性高血壓的臨床特點(diǎn)。

　　3、高血壓腦病是血壓升高出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，病理上以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為突出特點(diǎn)。

　　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

　　1、冠心病的危險(xiǎn)因素中，以高血脂、高血壓、高血糖為重要。

　　2、缺血性心臟病包括冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性和功能性改變冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　3、冠脈血流不足，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧而產(chǎn)生心絞痛，胸痛性質(zhì)常為壓迫性或緊縮性，持續(xù)時(shí)間3～5分鐘，含硝酸甘油可緩解，心絞痛分為四級(jí)。心電圖是診斷心絞痛的常用方法，但其診斷要依靠病史及其他輔助檢查，需與心神經(jīng)官能癥、急性心肌梗死等相鑒別。

　　4、不穩(wěn)定型心絞痛是除穩(wěn)定型、勞累型心絞痛以外的所有心絞痛，其處理包括硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、阿司匹林和低分子肝素。

　　5、急性心肌梗死主要發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈粥樣斑塊破潰，血栓形成或冠脈持續(xù)痙攣使之完全閉塞，最重要的癥狀是疼痛，還可出現(xiàn)胃腸道癥狀、心律失常、心衰和休克，體征多發(fā)心率增快奔馬律及乳頭肌功能不全;

　　有Q波心肌梗死特征性改變是ST段抬高弓背向上，與T波融合形成單向曲線和病理性Q波;無Q波心肌梗死是ST段普遍壓低;心肌酶學(xué)中CK-MB和LDH1特異性最高;

　　心肌梗死診斷三要素;疼痛、心電圖和酶學(xué)改變，注意與心絞痛、急腹癥、急性肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈夾層瘤相鑒別;急性心梗并發(fā)乳頭肌功能不全最常見，長期ST段不回落要注意并發(fā)室壁瘤。

　　6、急性心肌梗死的治療措施包括監(jiān)護(hù)和一般治療;解除癥狀常用罌粟堿、嗎啡和哌替啶;溶栓成功判定指標(biāo);急診冠脈成形術(shù)室目前最積極有效的方法;消除室性心律失常多用利多卡因;治療心衰慎用洋地黃類藥物而主張用β受體阻滯劑和ACEI制劑。

　　7、急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分級(jí)，Ⅰ級(jí)尚無明顯心力衰竭;Ⅱ級(jí)有左心衰竭;Ⅲ級(jí)有急性肺水腫;Ⅳ級(jí)心原性休克等血流動(dòng)力學(xué)改變。

　　心臟瓣膜病

　　1、二尖瓣狹窄的表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咯血和聲音嘶啞;重要體征是舒張期隆隆樣雜音、開瓣音;X線為左房增大，心電圖示二尖瓣型P波，超聲心動(dòng)是診斷二尖瓣狹窄最有價(jià)值的檢查;

　　該病最多見并發(fā)癥是房顫，其次為急性肺水腫、血栓栓塞、右心衰、感染性心內(nèi)膜炎和肺部感染;治療中主要注意并發(fā)癥的處理，介入和手術(shù)是治療二尖瓣狹窄的有效方法，人工瓣膜置換術(shù)是最佳方法。

　　2、二尖瓣關(guān)閉不全病因分急性和慢性兩大類，臨床表現(xiàn)不甚典型，體征有左心室增大，心尖搏動(dòng)向左下移動(dòng)，最重要的是收縮期吹風(fēng)樣雜音;超聲心動(dòng)是二尖瓣關(guān)閉不全有意義的檢查;并發(fā)癥有心衰和感染性心內(nèi)膜炎;心功能代償期無需治療，換瓣手術(shù)為最佳治療。

　　3、主動(dòng)脈瓣狹窄的病因很多，但以風(fēng)心病、先心病和老年退行性變多見，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、心絞痛和暈厥;重要體征為收縮期噴射樣雜音，常伴震顫;超聲心動(dòng)圖是診斷和判定狹窄程度的重要方法;并發(fā)癥有心律失常、心臟性猝死、感染性心內(nèi)膜炎、體循環(huán)栓塞、心力衰竭和胃腸道出血;內(nèi)科治療僅限于并發(fā)癥和對(duì)癥治療，介入手術(shù)治療是有效方法。

　　4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病因以風(fēng)濕性心臟病居首位，最重要體征為舒張期嘆氣樣雜音，其次脈壓增大，出現(xiàn)周圍血管征;超聲心動(dòng)為之提供可靠征象;并發(fā)癥以感染性心內(nèi)膜炎和室性心律失常常見;人工瓣膜置換術(shù)是有效治療方法。

　　感染性心內(nèi)膜炎

　　1、感染性心內(nèi)膜炎常見致病微生物，急性者主要為金黃色葡萄球菌;亞急性者主要為草綠色鏈球菌;該病基礎(chǔ)心臟病是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和法洛四聯(lián)癥。

　　2、亞急性心內(nèi)膜炎的發(fā)病與血流動(dòng)力學(xué)因素、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、暫時(shí)性菌血癥和細(xì)菌感染性贅生物相關(guān);臨床癥狀為發(fā)熱，體征為心臟雜音、貧血、脾大和周圍體征(淤點(diǎn)、指甲下線狀出血、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害)。

　　3、并發(fā)癥見于心臟、動(dòng)脈栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、轉(zhuǎn)移性膿腫、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟。

　　4、血培養(yǎng)是診斷心內(nèi)膜炎的最重要方法，但陽性率很低，超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)心內(nèi)膜炎診斷有重要意義，注意診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　5、治療原則：早期用藥，劑量大、療程長、靜脈給藥。

　　6、臨床注意感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防。

　　心肌疾病

　　1、注意心肌病的定義和分類，心肌病中以擴(kuò)張型多見，其次為肥厚型。

　　2、擴(kuò)張型心肌病臨床表現(xiàn)包括心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常和栓塞;X線心影明顯增大，心胸比大于50%，肺淤血;超聲心動(dòng)表現(xiàn)為“一大、二薄、三弱、四小”，具備上述條件即可診斷;鑒別診斷當(dāng)與感染性心內(nèi)膜炎、缺血性心肌病及某些心臟瓣膜病相鑒別;本病無特殊治療，只是對(duì)癥和對(duì)并發(fā)癥的治療，接受心臟移植的病人在增多。

　　3、肥厚型心肌病主要表現(xiàn)為頭暈、胸痛和心臟收縮期雜音，肥厚型心肌病心臟雜音隨某些藥物應(yīng)用而發(fā)生變化，如使用β受體阻滯劑或取下蹲位雜音減輕，相反，如含服硝酸甘油或體力運(yùn)動(dòng)，雜音增強(qiáng);超聲心動(dòng)圖檢查為診斷提供可靠依據(jù)，對(duì)臨床或心電圖表現(xiàn)類似冠心病者，如患者較年輕，診斷冠心病依據(jù)不充分又不能用其他心臟病來解釋，則應(yīng)想到本病的可能，結(jié)合輔助檢查及陽性家族史更有助于診斷，當(dāng)與高心病、冠心病、先心病及主動(dòng)脈瓣狹窄等相鑒別;選擇β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑治療。

　　4、心肌炎中最常見的是病毒性心肌炎，其組織學(xué)特征為心肌細(xì)胞的融解，間質(zhì)水腫，炎細(xì)胞浸潤等;約半數(shù)患者于發(fā)病前1～3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，即“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，然后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫甚至Adams-Stokes綜合征，體征有與發(fā)熱不平行的心動(dòng)過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音及心力衰竭體征，重癥可出現(xiàn)心源性休克�？傊�，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷作出診斷。

　　心包疾病

　　1、急性心包炎的病因有風(fēng)濕熱、結(jié)核、細(xì)菌感染、病毒感染、腫瘤及心肌梗死等。

　　2、纖維蛋白性心包炎主要表現(xiàn)為胸痛，心包摩擦音;滲出性心包炎主要表現(xiàn)為心界擴(kuò)大，心臟壓塞征象。

　　3、心臟壓塞表現(xiàn)有頸靜脈怒張，血壓下降，奇脈，大量心包滲液征;處理分心包穿刺及對(duì)癥治療。

　　4、心包穿刺術(shù)指征是心臟壓塞和未能明確病因的滲液性心包炎;注意事項(xiàng)：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證;術(shù)前需進(jìn)行心臟超聲檢查，確定液平面大小和部位;抽液量第一次不宜超過200 ml，以后增到每次300～500ml;術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)密切觀察呼吸、血壓、脈搏的變化。

　　休克

　　1、休克、有效循環(huán)血量的概念。

　　2、休克的病理變化主要為微循環(huán)收縮期，微循環(huán)擴(kuò)張期，微循環(huán)衰竭期。

　　3、休克的特點(diǎn)是有效循環(huán)血量銳減，有效循環(huán)血量依賴于血容量、心搏出量及周圍血管張力三個(gè)因素。

　　4、休克的一般監(jiān)測(cè)：①精神狀態(tài);②肢體溫度、色澤;③血壓;④脈搏;⑤尿量。

　　5、尿量是觀察休克變化簡便而有效的指標(biāo)，成人尿量要求>30ml/h，兒童>20 ml/h。

　　6、休克的特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①中心靜脈壓;②肺動(dòng)脈楔壓;③心排出量和心臟指數(shù);④動(dòng)脈血?dú)夥治?⑤動(dòng)脈血乳酸值;⑥D(zhuǎn)IC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

　　7、中心靜脈壓(CVP)測(cè)定，以了解右心房及胸腔內(nèi)上下腔靜脈的壓力，正常為0.49～0.98 kPa。CVP<0.49 kPa(5 cmH2O)，血壓下降，提示血容量不足。CVP>1.47kPa(15 cmH2O)，而血壓低，提示心功能不全。

　　8、休克病人體位：平臥位或上身、下肢各適當(dāng)抬高20°左右。

　　9、休克病人使用血管活性藥物必須補(bǔ)足血容量，盡量不用血管收縮劑。

　　10、注意血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑的特點(diǎn)。

　　11、低血容量性休克包括失血性休克和損傷性休克，皆因血容量銳減所致。

　　12、感染性休克的常見病因和治療原則。

　　13、激素在感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克中的作用。

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