內(nèi)科學(xué)講稿-循環(huán)系統(tǒng)疾病:心臟驟停及心臟性猝死

心臟驟停與心臟性猝死

（Cardiac Arrest and Surden Cardiac Death )

一、概述

1. 定義：

1.1 心臟驟停：指心臟射血功能的突然終止。最常見的原因為室速和室顫、心臟停搏、無脈電活動。不及時搶救導(dǎo)致生物學(xué)死亡，它是心臟性猝死的直接原因。

1.2 心臟性猝死：指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征、由心臟原因引起的自然死亡。

2. 流行病學(xué)：

2.1 美國：30萬/年發(fā)生心臟性猝死，占全部心血管病死亡人數(shù)的50%以上，為20-60歲首位死因。

2.2 中國北京：男性發(fā)病率10.5/10萬，女性為3.6/10萬。

二、病因

1. 絕大多數(shù)有器質(zhì)性心臟病。西方國家，80%由冠心病及其并發(fā)癥引起，其中75%有心梗史。

2. 其他心臟病：心肌病占5-15%（尤其是年輕患者)；先天性與獲得性長QT綜合征、Brugada綜合征等。

3. 心臟猝死的預(yù)測因素：左室射血分?jǐn)?shù)下降（EF值)；頻發(fā)與復(fù)雜室性心律失常等。

三、病理

1. 冠狀動脈粥樣硬化，冠脈斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成等；

2.陳舊性心肌梗死、左室肥厚等；

3.先天性冠脈畸形、冠狀動脈炎、冠脈夾層、心肌橋等。

四、病理生理

1. 心電不穩(wěn)定性--惡性心律失�！�心臟性猝死；

2.心臟破裂、流入道及流出道急性梗阻、急性心臟壓塞—急性血流動力學(xué)障礙--心臟性猝死。

3.心臟結(jié)構(gòu)及功能異常表現(xiàn)：

3.1  急性或陳舊性心肌梗死；

3.2  心肌肥厚；

3.3  心肌病變（擴張、纖維化、浸潤性病變、炎癥等)；

3.4  結(jié)構(gòu)性電異常（離子通道基因異常、竇房結(jié)及傳導(dǎo)系統(tǒng)病變)；

3.5  冠脈血流暫時改變（血栓、痙攣、缺血再灌注等)；

3.6  全身因素（低氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等)。

五、臨床表現(xiàn)：

心臟性猝死臨床經(jīng)過可分為四個時期：前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停及生物學(xué)死亡期。1. 前驅(qū)期：心悸、胸悶、胸痛、氣急等，無特異性。

2. 終末事件期：心血管狀態(tài)發(fā)生急劇變化到心臟驟停前1小時內(nèi)。典型表現(xiàn)為：嚴(yán)重胸痛、急性呼吸困難、突發(fā)眩暈心悸、嚴(yán)重心律失常等。

3. 心臟驟停：心臟射血終止，意識突然喪失、抽搐；嘆氣樣或痙攣性呼吸甚至呼吸停止；瞳孔散大，對光反射消失等

4. 生物學(xué)死亡：心臟驟停發(fā)生—4分鐘—腦不可逆損傷—數(shù)分鐘—生物學(xué)死亡。爭分奪秒搶救心臟驟停是心肺腦復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。

六、心臟驟停的處理：

生存率5%-60%，搶救成功的關(guān)鍵是盡早進行心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation,CPR)和盡早進行心電復(fù)律治療。心肺復(fù)蘇可人為分為初級心肺復(fù)蘇和高級心肺復(fù)蘇。

6.1  心臟驟停的識別：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：意識突然喪失和大動脈搏動消失。

6.2  呼救：邊搶救邊呼叫他人。

6.3  初級心肺復(fù)蘇：即基本生命活動支持（basic life suport,BLS)。包括ABC三步曲。

6.3.1開放氣道（airway,A)保持氣道通暢：去污物、取假牙、去枕平臥頭后仰。 

6.3.2人工呼吸（breathing,B)：判斷呼吸—聽氣流聲，看胸部起伏。方法：口—口；口—鼻；口—口鼻；氣管插管氣囊輔助和人工呼吸機。與胸外按壓比例配合：單人操作15次按壓/2次通氣（15：2)；雙人5：1。

6.3.3建立循環(huán)（circulation,C)即胸外按壓：原理—胸泵機制和心泵機制。部位—胸骨中下1/3交界處。按壓深度—3-6cm。按壓頻率—100次/分。并發(fā)癥—肋骨骨折、心臟壓塞、血氣胸、內(nèi)臟損傷等。捶擊復(fù)律：按壓前進行，20-25 cm高度拳擊胸骨中下1/3交界處1-2次，可能使部分患者復(fù)律。

6.4 高級心肺復(fù)蘇：進一步生命支持（advanced life support, ALS)，主要包括氣管插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律及建立靜脈通路等。

6.4.1糾正低氧血癥：盡快恢復(fù)自主呼吸，若無，氣管插管氣囊輔助呼吸或人工呼吸機。

6.4.2除顫和復(fù)律：200-300J/次，可多次進行，與藥物交替進行。對心室停搏和電機械分離無效。

6.4.3建立靜脈通道藥物治療：腎上腺素—1-3mg 靜注或氣管內(nèi)滴入，每3-5分鐘/次；利多卡因—劑量1-1.5mg/kg 靜注，3-5分鐘/次，無效改用胺碘酮150mg 靜注。心室停搏可用異本腎上腺素1 mg靜注和阿托品1-2 mg 靜注。糾正酸中毒可用碳酸氫鈉1mmoL/kg靜注,重復(fù)半量/15分鐘，必要時根據(jù)血氣分析給予。

6.5 復(fù)蘇后處理：維持有效循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防再次驟停，糾正水電解質(zhì)紊亂，防止腦水腫、腎衰及繼發(fā)感染等。重點是腦復(fù)蘇。

6.5.1維持有效循環(huán)：尋找心臟驟停原因并及時處理，繼續(xù)心電監(jiān)護，最好留ICU病房24-72小時，中心靜脈壓（CVP)等有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。

6.5.2維持呼吸：由呼吸機過度到恢復(fù)自主呼吸，必要時行呼氣末正壓給氧（PEEP)。進行血氣分析監(jiān)測呼吸功能直至平穩(wěn)。

6.5.3防治腦缺氧和腦水腫即腦復(fù)蘇：降溫：33-34度，冰袋冰帽，人工冬眠等。脫水：甘露醫(yī).學(xué)全在線醇、呋塞米、白蛋白、激素等。防止抽搐：安定、異丙嗪等。促進腦灌流改善腦缺氧：鈣拮抗劑、高壓氧等。

6.5.4防治急性腎衰：利尿護腎和血液透析等。

6.m.zxtf.net.cn/zhicheng/5.5其他：糾正酸鹼、水電解質(zhì)紊亂及抗感染等。

七、心臟驟停的預(yù)后：

左心功能減退，心臟驟停復(fù)發(fā)可能性大，死亡率高。AMI早期原發(fā)性室顫及時除顫搶救成功率高，預(yù)后相對好。廣泛心肌梗死合并房室阻滯的心臟驟停預(yù)后不良。大面積心梗并血流動力學(xué)嚴(yán)重紊亂如心源性休克等導(dǎo)致的心臟驟停死亡率50%-90%。

八、心臟驟停的預(yù)防：

重點是識別高危人群。改善心肌缺血、預(yù)防心肌梗死或縮小梗死面積等能減少心臟性猝死的發(fā)生率�？赡軐︻A(yù)防心臟驟停有效的藥物：B阻滯劑、ACEI、胺碘酮等。非藥物措施：高危患者植入“埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD)”能更好預(yù)防心臟性猝死。