| [體格檢查] 孕婦體格檢查的步驟與成人體格檢查相似。 (一)一般情況 注意全身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、精神狀態(tài)及神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性。 (二)生命體征及體重 1．測(cè)血壓 測(cè)量前孕婦應(yīng)稍事休息，臥位測(cè)量時(shí)以側(cè)臥為宜。孕中期孕婦的血壓可略低于未孕時(shí)的血壓。若孕婦的收縮壓超過(guò)16kPa，應(yīng)休息5—10min后再測(cè)1次。若血壓在17．3／12kPa以上或比孕前血壓增高4／2kPa應(yīng)考慮妊娠高血壓。 2．稱(chēng)體重 在早孕期，由于惡心、嘔吐，孕婦的體重可減輕，但一般不超過(guò)2kg。從孕5月起，孕婦的體重開(kāi)始明顯增加、但平均每周增加不超過(guò)500g。整個(gè)孕期，孕婦的體重平均增加12．5kg。若過(guò)速增加，除考慮羊水過(guò)多、多胎外，應(yīng)警惕水腫。 (三)頭頸部 注意面部有無(wú)妊娠面斑，有無(wú)水腫，若懷孕6月后出現(xiàn)顏面水腫，應(yīng)考慮妊娠高血壓。注意結(jié)膜的顏色，若結(jié)膜蒼白提示貧血。檢查齒齦、甲狀腺，孕婦的齒齦常腫脹易出血，甲狀腺也可有輕度的對(duì)稱(chēng)性腫大，若出現(xiàn)顯著的非對(duì)稱(chēng)性的甲狀腺腫大，m.zxtf.net.cn則屬病理情況。 (四)胸部 檢查時(shí)，孕婦取坐位，檢查者立于孕婦右側(cè)。 1．肺 孕婦的呼吸較深，但呼吸頻率變化不大，每分鐘不超過(guò)2衛(wèi)生資格考試網(wǎng)0次。 2．心臟 孕晚期孕婦的心尖搏動(dòng)可向左上移位，位于左側(cè)鎖骨中線外側(cè)第4肋間上方。由于孕期血流加快、心臟移位、大血管扭曲，許多孕婦的心尖部和肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音。 3．乳房 注意乳頭大小、形態(tài)及有無(wú)溢液，孕婦的乳頭增大、變黑，乳暈著色，出現(xiàn)蒙代結(jié)節(jié)、孕晚期，擠壓乳頭可見(jiàn)初乳，若出現(xiàn)血性、膿性的液體，則屬病理性。此外，應(yīng)檢查乳頭有無(wú)內(nèi)陷，若有內(nèi)陷，應(yīng)及時(shí)糾正，以防給將來(lái)哺乳帶來(lái)困難。 (五)腹部 腹部除檢查肝、脾、腎等腹腔臟器外，重點(diǎn)檢查增大的子宮及胎兒。檢查前，孕婦排空膀胱，取半臥位，兩腿稍分開(kāi)，被、膝兩關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)。孕婦腹部袒露，檢查者立于孕婦右側(cè)。 1．視診 注意腹部形態(tài)、大小，官底高度，有無(wú)妊娠紋、手術(shù)瘢痕及色素沉著。對(duì)于腹部過(guò)大、宮底過(guò)低者，應(yīng)考慮胎兒生長(zhǎng)遲緩等；腹部?jī)蓚?cè)向外膨出、子宮底位置較低者，橫位可能性大。 2．觸診 注意腹部肌肉的緊張度，有無(wú)腹直肌分離。觸摸胎動(dòng)及宮縮。運(yùn)用四步觸診法確定胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎先露是否銜接。測(cè)量宮底高度及腹圍，估計(jì)胎兒大小及羊水多少等。 (1)胎動(dòng)：于妊娠中晚期，可捫及胎動(dòng)，開(kāi)始每小時(shí)3—5次，越到后期，胎動(dòng)越明顯。若胎動(dòng)次數(shù)突然增多，可能提示胎兒缺氧，若胎動(dòng)消失，可能提示胎兒死亡。 (2)宮縮：妊娠12周后，子宮可出現(xiàn)不規(guī)則無(wú)痛性收縮。當(dāng)子宮收縮時(shí)，宮體便硬，胎體捫不清。若妊娠37周前，出現(xiàn)有規(guī)則的宮縮，則提示早產(chǎn)。 (3)測(cè)量宮底高度：用皮尺測(cè)量恥骨聯(lián)合至宮底的距離。 (4)測(cè)量腹圍：用皮尺經(jīng)臍繞腹部一周測(cè)其距離。 (5)四步觸診法(圖6—1—2)：在做前3步手法時(shí)，檢查者面向孕婦；做第4步手法時(shí)，檢查者面向孕婦足端。 第1步手法：先摸清子宮外形及子宮底的高度，然后在子宮底稍下處，雙手相對(duì)，以指腹輕輕揉摸，仔細(xì)分辨占據(jù)子宮底的胎兒部分。若為胎頭，則圓而硬且有浮球感；如為胎臀，則軟而寬且不規(guī)則。 第2步手法：檢查者兩手平放腹部左右側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢查。兩手交替．從上到下仔細(xì)分辨胎背、胎兒四肢的位置。平坦而硬的部分為胎背，高低不平易變形的部分為胎兒肢體。 第3步手法：將右手放在恥骨聯(lián)合上方，拇指與其余4指分開(kāi)，輕輕深按并握住胎先露部位，鑒別先露部位是頭還是臀部。左右推動(dòng)以確定先露是否銜接，若已銜接，則先露部較固定，不易推動(dòng)。 第4步手法：檢查者雙手分別置于先露部?jī)蓚?cè)，在近骨盆入口方向向下深按，復(fù)核先露部的診斷是否正確，并確定先露部入盆的程度。 3．聽(tīng)診 妊娠18～20周時(shí)，即可用普通聽(tīng)筒經(jīng)孕婦腹壁聽(tīng)到胎兒心音。胎心為雙音，第一心音和第二心音很接近，如同鐘表的“滴答”聲，速度較快，每分鐘120—160次胎心在胎兒背部近頭處聽(tīng)得最清楚，頭先露時(shí)在臍下兩側(cè)，臀先露時(shí)在臍上兩側(cè)，橫位者則在臍周?chē)?/P> (六)骨鹽 骨盆的大小和形態(tài)關(guān)系到分娩的難易，臨床上測(cè)量骨盆的方法有兩種： 1．骨盆外測(cè)量 外測(cè)量不能測(cè)出內(nèi)徑，只能對(duì)骨盆大小和形態(tài)作間接的判斷。但操作簡(jiǎn)便，故仍被廣泛采用。 (1)髂前上棘間徑：測(cè)量左右髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm。 (2)髂棘間徑：為髂棘外緣間最寬的距離，正常值為25～28cm。 (3)粗隆間徑．位左右股古粗隆外緣的距離，正常值為28～31cm。 (4)骶恥外徑：為恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至第5腰椎棘突下的距離，正常值為18～20cm。第5腰椎棘突下相當(dāng)于腰骶部米氏菱形區(qū)的上角，或相當(dāng)于髂棘后聯(lián)線中點(diǎn)下方1．5cm處。 此徑可間接推測(cè)骨盆人口前后徑長(zhǎng)度。 (5)出口橫位：為兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)前端內(nèi)緣間的距離．正常值為8．5～9．5cm。此徑直接測(cè)出骨盆出口橫徑長(zhǎng)度。若此徑測(cè)得值〈8cm時(shí)，應(yīng)測(cè)后矢狀徑。 (6)恥骨弓角度：兩拇指尖對(duì)攏，放于恥骨聯(lián)合下緣，左右拇指平放在恥骨降支上，測(cè)量?jī)赡粗搁g的角度，即為恥骨弓角度。正常值為900，〈800為不正常。 2．骨盆內(nèi)測(cè)量 適用于外測(cè)量值異常者。孕婦取截石位，外陰部需消毒；檢查者戴無(wú)菌手套，并涂以潤(rùn)滑油。 （1)骶恥內(nèi)徑：測(cè)量恥骨聯(lián)合下緣至骶胛上緣中點(diǎn)的距離，所得為骶恥斜徑，正常值為12．5—13cm。此數(shù)減去1．5—2cm，即為真正骶恥內(nèi)徑。測(cè)量以妊娠24周后，36周前為宜。此時(shí)陰道較松軟、檢查者將一手的示、中兩指伸入陰道，用中指尖觸到骶胛上緣中點(diǎn)，示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，用另一手示指標(biāo)記此接觸點(diǎn)，抽出手來(lái)，測(cè)量中指尖至接觸點(diǎn)的距離，即為骶恥斜徑。 (2)坐骨棘間徑：測(cè)量雙側(cè)坐骨棘間分得距離，正常為10cm，檢查者將一手的示、中兩指放入陰道，分別觸及兩側(cè)坐骨棘，估計(jì)其距離。 (七)外生殖器、肛門(mén) 檢查時(shí)孕婦取半臥位，小腿屈曲，兩股外展，暴露下身。檢查肛門(mén)時(shí)，孕婦取左側(cè)臥位。 視診時(shí)注意陰毛的分布、密度，外陰有無(wú)瘢痕，陰道口松弛的程度等。經(jīng)產(chǎn)婦的陰道口比較松，陰唇、陰蒂明顯肥厚。檢查肛周有無(wú)痔，注意痔的位置和大小。在妊娠過(guò)程中，由于腹壓增高，靜脈回流受阻，痔會(huì)增大，疼痛加劇。 (八)四肢 注意雙下肢有無(wú)靜脈曲張及水腫，孕婦常出現(xiàn)下肢水腫．注意水腫的程度和累及范圍。 僅踝部及膝以下水腫或勞累后加重，晨起消失者是由于長(zhǎng)久站立或增大子宮壓迫影響下肢靜脈回流所致。如超越上述范圍或手、顏面部發(fā)生水腫，應(yīng)考慮妊娠高血壓。 [孕婦健康評(píng)估時(shí)的注意點(diǎn)] 1．交談時(shí)應(yīng)態(tài)度溫和，措詞恰當(dāng)，尤其涉及胎兒、孕婦健康與否的問(wèn)題，比如服藥史等，不可大驚小怪，增加孕婦的緊張情緒和恐懼心理。 2．孕婦的體格檢查時(shí)間較長(zhǎng)，故應(yīng)注意室溫，防止著涼。冬季最好在室內(nèi)添置取暖設(shè)備。 3．對(duì)孕中期、孕晚期的孕婦進(jìn)行體格檢奮時(shí)，應(yīng)避免仰臥位。因?yàn)樵龃蟮淖訉m壓迫腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，可減少胎兒的血供，并可影響下肢靜脈和盆腔靜脈的回流，導(dǎo)致仰臥性低血壓。 4．孕晚期孕婦的腹部體格檢查應(yīng)快、準(zhǔn)，減少孕婦臥位時(shí)間。從臥位起來(lái)時(shí)，應(yīng)先坐一會(huì)兒，待適應(yīng)后再站起來(lái)，以防體位性低血壓。 5．若觸摸胎體時(shí)，遇到宮縮．應(yīng)待官縮過(guò)后，再進(jìn)行仔細(xì)觸摸。 | 
