[適應(yīng)證、禁忌證]
1.根據(jù)心臟功能五級(jí)分級(jí)方法，閉式二尖瓣交界分離術(shù)的適應(yīng)證選擇如下：
○級(jí)病人不必考慮手術(shù)治療。
一級(jí)病人，一般也不需要手術(shù)治療。但X線檢查顯示有較明顯的肺淤血和心臟擴(kuò)大，或心電圖示有較明顯的右心室肥大，作二尖瓣球囊擴(kuò)張失敗者，可以考慮手術(shù)治療。
二級(jí)和三級(jí)病人都有明顯的二尖瓣狹窄癥狀，如果球囊擴(kuò)張失敗，又無手術(shù)禁忌，都適于手術(shù)治療。
四級(jí)病人有明顯的充血性心力衰竭，完全喪失勞動(dòng)力。這類病人，迫切需要手術(shù)治療；但術(shù)前必須先經(jīng)內(nèi)科治療，將心力衰竭控制以后，才能進(jìn)行手術(shù)。
2.二尖瓣狹窄伴有輕度二尖瓣關(guān)閉不全和輕度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全者，可考慮本手術(shù)治療；如這些合并存在的多瓣膜病變已使左心室明顯肥厚擴(kuò)大者，則禁忌本手術(shù)。
3.單純性二尖瓣狹窄病，發(fā)生急性肺水腫或大咯血，經(jīng)內(nèi)科治療不能有效控制時(shí)，金屬重度狹窄，應(yīng)及早施行甚至急癥手術(shù)治療。年齡不應(yīng)太受限制，主要決定于病情發(fā)展。
4.二尖瓣狹窄合并妊娠不是手術(shù)的禁忌證，但必須慎重對(duì)待。如在決定于病情發(fā)展。明顯加重，或能維持在臨床分級(jí)的一級(jí)或二級(jí)者，可以待分娩后再考慮手術(shù)。如在妊娠期間，癥狀明顯加重，內(nèi)科積極治療不能控制者，無論在妊娠何期，都應(yīng)考慮手術(shù)治療。
5.二尖瓣狹窄適合手術(shù)治療，但有風(fēng)濕活動(dòng)的臨床或化驗(yàn)檢查變化者，應(yīng)先控制風(fēng)濕活動(dòng)，待被控制3個(gè)月后才能手術(shù)。需要緊急手術(shù)搶救的病例除外。
6.二尖瓣狹窄并有亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，應(yīng)先積極治療心內(nèi)膜炎，待治愈后才能手術(shù)。但如心內(nèi)膜炎經(jīng)長期治療仍不能控制，而二尖瓣病變不手術(shù)已無法等待時(shí)，只得勉強(qiáng)手術(shù)，不過必須有敏感的抗生素作保證。
7.單純二尖瓣狹窄伴心房纖顫，有栓塞病史，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心房?jī)?nèi)有血栓形成者，應(yīng)在體外循環(huán)下作直視二尖瓣交界分離術(shù)。但如病人拒絕接受體外循環(huán)，也可慎重進(jìn)行閉式分離術(shù)，注意避免手術(shù)中血栓脫落。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
1.做好思想工作，解除病人顧慮，積極配合治療和護(hù)理。
2.控制心力衰竭，改善心功能，爭(zhēng)取在代償期手術(shù)，必要時(shí)可用洋地黃治療，但應(yīng)在術(shù)前2日停用，以便在術(shù)中、術(shù)后需要用洋地黃時(shí)比較確切計(jì)算體存量。
3.消除全身各處存在的感染灶，術(shù)前1日開始用青霉素治療。
4.積極糾正可能存在的電解質(zhì)紊亂。進(jìn)低鹽飲食者應(yīng)在術(shù)前3～5日恢復(fù)普通飲食。
[麻醉]
快速氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合或靜脈吸入復(fù)合麻醉。
[手術(shù)步驟]
1.體位 病人稍偏右側(cè)臥，左胸和左肩部墊高30°，左上肢前伸，懸吊固定在頭架上。
2.切口 沿第5肋間隙（女病人沿乳房下緣)作左胸前外側(cè)切口。切斷第5肋軟骨（必要時(shí)可再切斷第4肋軟骨)。注意勿損傷胸廓內(nèi)血管。
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| 1-1 切開心包，顯露左心耳和部分左、右心室 |
3.切開心包 心包切口可根據(jù)心耳位置的前后，在膈神經(jīng)前方1cm處作與該神經(jīng)平行的縱切口，上端起自肺動(dòng)脈部位，下達(dá)膈肌，既使心耳部充分顯露，又便于左心尖部的操作。心包切口上的出血點(diǎn)，均須由凝止血，將心包切口前緣縫合固定在胸壁內(nèi)側(cè)切口皮下組織。再將一塊薄紗布?jí)|縫在后切緣，向后鋪開，既可牽引心包，又可擋住左肺，不致擠出胸腔，影響手術(shù)操作[圖1-1]。
4.心臟外檢查 先進(jìn)行心臟外檢查，注意由于肺動(dòng)脈高壓所引起的肺動(dòng)脈主干膨大或右心室肥大情況，并順序用手指觸膜左心室、右心室、左心房及主動(dòng)脈根部，檢查有無收縮期或舒張期震顫，以進(jìn)一步明確二尖瓣狹窄的診斷及判明各瓣膜的情況。同時(shí)，還應(yīng)檢查左心耳的大小、形態(tài)、硬度，充分估計(jì)手指進(jìn)入有無困難、術(shù)中可能發(fā)生的意外等，以便事先作好相應(yīng)的預(yù)防措施。
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| 1-2 置心耳鉗，作荷包縫線 | 1-3 置止血器 |
5.置心耳鉗，作荷包縫合 用無損傷性心耳鉗夾住心耳根部（須注意勿夾住房室溝內(nèi)的左冠狀動(dòng)脈回旋支)，然后沿心耳鉗的上方，用液體石蠟滑潤過的7號(hào)絲線作一荷包縫合。縫線應(yīng)從心耳內(nèi)側(cè)面上緣開始，線頭要留在心耳的上方�？p線過淺容易撕脫，過深則又可能將對(duì)側(cè)心耳壁縫住。針距不宜過密，約1cm，進(jìn)針及出針之間以0.5～0.6cm為合適。然后，用帶鉤鋼絲將荷包縫線兩端套入一段8±cm長的細(xì)膠管（可用12號(hào)導(dǎo)尿管)，用止血鉗夾住穿出膠管另一端的線頭，以便切開心耳、插入示指后，收緊荷包線，控制出血[圖1-2～3]。
6.左心室作褥式縫合 在左室心尖部無血管區(qū)，用4號(hào)絲線作一┌┐形褥式縫合，以備切開心室壁、插入擴(kuò)張器時(shí)收緊控制出血。兩針的針距及間距要合適，均以1cm為妥�？p線兩端套入一膠管，以備收緊縫線[圖1-4]。
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| 1-4 心尖褥式縫線并套止血器 | 1-5 切除左心耳尖 |
7.切開心耳，檢查心房 切開心耳前手術(shù)人員應(yīng)查對(duì)小圓刃刀擴(kuò)張器、縫針、縫線等用具，必要時(shí)將手術(shù)臺(tái)重新調(diào)整，使體位最有利于心耳的顯示及擴(kuò)張時(shí)的心內(nèi)操作。
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| 1-6 剪斷心耳內(nèi)小梁 | 1-7 邊松心耳鉗邊插入右示指 |
在完成以上所有步驟以后，才用剪刀剪除心耳尖部，并按照術(shù)者手指的粗細(xì)擴(kuò)大心耳切口[圖1-5]，將橫跨在心耳內(nèi)壁的肌小梁一一剪斷，以便手指進(jìn)入探查[圖1-6]。心耳內(nèi)的凝血塊，應(yīng)用生理鹽水沖凈。術(shù)者更換剪去示指的右手手套；更換前，右手示指應(yīng)先用碘酒消毒，再用酒精脫碘及生理鹽水反復(fù)沖洗。準(zhǔn)備妥當(dāng)以后，術(shù)者左手放開心耳鉗，同時(shí)將右手示指伸入心房?jī)?nèi)。如切口漏血，第二助手可輕輕收緊荷包縫合線，控制出血[圖1-7]。
