北京中醫(yī)藥大學
王洪圖教授
教材168頁。也就是《百病始生》。積塊病生成的病因與機理的【理論闡釋】和【臨證指要】。
上節(jié)課我們把那段的原文串講完了。在串講過程當中，其實我已經講到了，積病的病因和機理的問題�！纠碚撽U釋】當中又提到了積的病因與病機。病因，主要是寒邪外襲，七情不和，飲食失調，起居不節(jié)，用力過度，這都是原文的話了。
進一步講，說“積之始生，得寒乃生”。所以寒邪是積病形成的一個重要的外因。正是因為寒，寒邪的性質有凝斂的性質，所以可以使氣血津液凝聚而不散，因此容易結成塊。再有就是七情不和，七情也是導致積病的一個重要原因。即使到現代研究癌癥的專家們，近年來也承認了情志因素或者精神因素，在疾病形成過程當中的重要作用。我好像講課的時候曾經提到過，在上個世紀就五十年代、六十年代，西醫(yī)界還基本不承認精神因素對于這類病有影響，反正在西醫(yī)《內科學》上，談這些病的病因的時候，甚至于外科上，很少談到情志因素，我不是講過嗎？在上個世紀就五六十年代，那最先進的思想是“巴甫洛夫學說”，說條件反射，說狗一吃食給了什么刺激，它就得了胃潰瘍了，那是新理論。在當時來說，那還是新的學說。但在我們《內經》時代，已經提出來這些病和精神因素，有著明顯的關系。
因為七情產生氣機紊亂，那是非常重要的因素。而且七情過激，首先導致了內臟的氣機的紊亂，我們在講《舉痛論》的時候，所謂“九氣為病”，其中有六個氣都是精神情志因素，導致的氣機紊亂，而形成各種疾病。所以這里頭，咱們在病因病機里頭又提到了七情，當然也有飲食勞倦等因素，同時，也可以看到，雖然寒邪是很重要的原因，但是寒邪侵入到體內有化熱的可能，由于個體的狀態(tài)，個人的體質不一樣，所以有化熱的。盡管是寒邪，它也有化熱的。七情六欲，都可以化火。五志都可以化火。所以也可以有化熱的可能。因此，對于這類的病，從傳統的理論上看，處了寒、除了瘀、除了痰、除了氣血等等之外，它也有一個化熱的可能。
所以，總結說，積的病機，主要是寒、氣滯、血瘀、津液凝澀，津液凝澀就聚而為痰。積聚而不散，日久而成。同時又指出，《內經》當中關于積的，還有《靈樞。水脹》，《靈樞。刺節(jié)真邪》等篇，都有這方面的記載。
這一段就講完了。下面講最后一段，《百病始生》的選的最后一段。169頁。這一段是講的內傷病的機理及治療原則。我先讀一遍。
黃帝曰：其生于陰者，奈何？
歧伯曰：憂思傷心；重寒傷肺；忿怒傷肝；醉以入房，汗出當風傷脾；用力過度，若入房汗出浴，則傷腎。此內外三部之所生病者也。
黃帝曰：善。治之奈何？
歧伯答曰： 察其所痛，以知其應，有余不足，當補則補，當寫則寫，毋逆天時，是謂至治。
串講一下。其生于陰者的陰是指的五臟，生于內，內主要是指五臟。其生于陰者，主要是說內傷病，傷于五臟的病證，是怎么樣產生的呢？它的病機怎么樣呢？歧伯回答說，
憂思傷心，七情的致病，憂思這類的疾病，引起的疾病，首先是傷心神。因為心藏神，憂思這類情志病，首先是傷人心神。當然我們過去學過，說“憂思傷脾”，又說“悲憂傷肺”，又說思傷脾等等。傷不傷脾，傷不傷肺，當然傷，但是就從“心主神明”“心為五臟六腑之大主”這個角度而言，精神、情志這一類的因素導致的疾病，都影響心。傷其他臟，但也都傷心。所以說憂思傷心。并不是說不傷別的，而是它多傷心。
重寒傷肺，這里雖然是說的內傷病，但是這個“重寒”，從病因來講，就不單是從內受了。就是有外受寒邪，內傷寒飲食，所以叫“重寒”，《靈樞。邪氣臟腑病形》篇，叫做“形寒寒飲則傷肺”，形寒就是身體受外寒，外受寒邪，寒飲，就是內傷寒飲食。吃了寒飲食，就影響肺。所以叫重寒傷肺。為什么傷肺呢？外受寒邪傷肺，那是由于肺主皮毛，所以寒邪侵犯皮毛，很容易影響到肺的宣降失常了。寒飲食入胃也傷肺，是因為肺脈起于中焦，經脈起于中焦。突然接受到寒飲食，這寒氣就隨著肺的經脈而上入到肺。也傷肺，所以是重寒。內外都感受寒邪，容易傷肺。
忿怒傷肝，七情當中怒傷肝，憤怒容易傷肝，怒為肝之志，
醉以入房，汗出當風傷脾，酒醉本身就傷脾了，再汗出當風，風為木之氣，也傷脾，其實我們前面講過，在《經脈別論》上講過，說“搖體勞苦，汗出于脾”，搖體，身體的搖動、勞累，也可以傷脾。所以它這有醉以入房，本來醉以入房是傷筋傷腎，但是它這里提到了，它也傷脾，當然醉傷脾，酒醉傷脾。這個“入房”反而也是勞累汗出。下邊接著又汗出，又受風邪，風為木氣，因此傷脾。當然啦，一般說“入房”首先是容易傷腎，
用力過度，若入房汗出浴，則傷腎，用力過度，包括體力勞動，也包括入房，本來就傷腎，再加“汗出浴”，汗出，表虛，再受水氣，洗浴再受水氣，水是寒水之氣，這時候容易傷腎。因為本來入房就腎虛。汗出了，肌表疏松了。再受到寒水之氣的侵襲，所以傷腎。
此內外三部之所生病者也，這就是內外三部之氣，它這句話是總結前文了。一開始的時候，不是病分為三源嗎？《百病始生》篇開始就講了�！叭恐畾�，所傷異類”，這就又呼應開頭的話。呼應本篇的開頭。此內外三部之所生病者也。同樣是說的，憂思喜怒傷于臟，風雨傷上，清濕傷下。但是這一段沒涉及到風雨清濕的問題。因為它是作為全篇的，對前面的那個理論的一種呼應。
黃帝曰：善。治之奈何？，內傷治病怎么治啊？回答說
察其所痛，所痛就是所病，病痛。病就是痛，這個“痛”就是說病。察其所痛，就是察其所病，察其病證、察其證候所在的部位，以知其應。根據它疾病表現的不同部位，來判斷它應與何臟？應于何經？或是屬于哪臟之病，屬于哪經之病。所以說
以知其應，察其病的部位，來判斷它是屬于何臟、何經之��？就是說應于何經？應于何臟？因為內臟在肢體上都有不同的部位所主。就在面部上也有不同部位所主。在經脈上也不同。說肝脈醫(yī)學檢驗網布兩脅、脾主肌肉，脾主四肢、腰為腎之府，這不都是“察其所病，而知其應”的問題嗎？同時要察其所痛知其應。還要判斷其虛實的問題，是邪氣盛為主還是正氣虛為主呢？是屬于氣之�。窟�是屬于血之病呢？所以說
有余不足，當補則補，當寫則寫，但是在治療的時候，要
毋逆天時，不要違反天時，因時制宜可是很重要的理論。這個“時”有四時，有二十四節(jié)氣，有晝夜晨昏，還有五臟六經所應的時辰，這都是“時”，都是屬于天時。都要和這些天時聯系起來。不要違背天時與人體統一的這樣一個規(guī)律。天人一體，天人相應，甚至于叫天人合一。不要只看到人，只看到病，而沒想到天。那就片面了。所以要毋逆天時。是講的因時制宜的問題。
是謂至治，這是最高尚的、最重要的治法了。
內傷五臟的病因問題。提到了七情太過、重寒、房勞、勞倦等因素。可以造成五臟的病變。所以教材提出，根據原文舉的例子，有以下兩點啟示。
對于這一段的理論的臨證指要，首先提出還是“重寒傷肺”，或者說是“形寒寒飲則傷肺”，以其兩寒相感，內外皆傷，故氣逆而上行，這是對臨床認識喘咳病證，特別是小兒支氣管哮喘、老年人老慢支的治療，辨證治療，有重要的指導價值。
接著講此類病人大多素有痰濕寒飲內伏，成為發(fā)病之宿根，外有寒邪相襲，或者飲食寒涼，內外合邪，外受寒邪，內傷寒飲食，以致內外合邪，中外皆傷，故喘咳易作，易反復發(fā)作。所以治療的時候要祛除外寒、溫化內飲，緩解時候可以用補益肺腎之氣為重點。
有些時候，特別這種情況，小青龍湯是很常用的。當其喘發(fā)的時候。因為他內有飲邪，外受寒邪，那不是小青龍湯很常用的治療這類的喘，還是不錯的。但是喘病是很難治的。有效有效，說徹底治愈了，相當難。因此對于喘病的治療，除了發(fā)病的時候要治，緩解期還是要治，緩解期怎么治？那是根據病情不同，這里提出來說補益肺腎，還可以常用培土生金，甚至于還有冬病夏治，夏病冬治，因為這種喘往往是秋冬多，還有夏天就開始治。所以“春夏養(yǎng)陽，秋冬陽陰”的另外一種理解。所謂“冬病夏治，夏病冬治”。在緩解期的時候，治療也是非常重要的。因此，醫(yī)生，當然我們要不斷地想辦法，提高治療技術，提高療效，這是重要的。但是目前看這類的病，還有可能迅速地速效，就治療好了。 所以還得穩(wěn)下心來治療。病人也應該這樣。穩(wěn)下心來，接受一段治療，不然的話，喘了就治治，不喘拉倒，這個病可以跟到人老，都不好。這并不是太少見的情況。這就是我們講的《百病始生》篇。就講完了。換句話說，第四章，病因病機講完了。下邊對本章作個小結。
我們就按教材的170頁，那個小結。病因病機這一章，我們才學術內容上，學術思想上來講，先談第一點，
病因從本章，特別是從《百病始生》這一節(jié)，可以看到，分為三大類。所謂的三大類是指
同時我也在講課當中提到，如果按內外分，可以分陰陽兩類。“其生于陽者，得知風雨寒暑，其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”。風雨寒暑就酸陽一類，飲食居處，陰陽喜怒，就算陰邪一類。這是病因。要這樣分的話，就可以分為兩類。都是本篇的內容。
發(fā)病的重要的問題，重要的理論，就是“兩虛相得，乃客其形”，正氣虛，又有虛邪存在，如果正氣不虛，一般的說，有虛邪也不發(fā)病。當然是一般的說。所以正氣在發(fā)病的過程當中還是主導因素。所謂“內因”，還是主導。一般的說，內因素主導的。這是發(fā)病的問題。但是在發(fā)病的問題里邊，我們又特別提到了，有一些邪氣它是具有傳染性的。發(fā)病它也有一定的規(guī)律的，是在不同的時間，不同的年份，不同的季節(jié)，特別容易發(fā)這類的病。我們要應該注意進行適當的預防。甚至于根據它的季節(jié)，采取不同的治療方法。所謂不同季節(jié)，主要是根據不同的邪氣的性質，某個年份，某個季節(jié)，邪氣就基本具備那樣一個性質。所以我們治療的時候，還要根據這個時間、這個特點來治療。也就是大體上是屬于五運六氣范圍的東西。但是我們在《內經》其他篇章里頭，也有這類的理論。所以我在講發(fā)病這個問題的時候，也是有些感慨的話。希望我們不是單純知道說“正氣存內，邪不可干”，“兩虛相得，乃客其形”，原則上知道這些固然是重要的，但是具體問題上，你還得認真地分析，才能真的解決臨床實際問題。這點就需要深入地鉆研。也就是這一點才是學習中醫(yī)的時候，最難的東西。那才拿起來能用的理論。這個理論也能用，但這個理論宏觀的、很大的、也能用，在解決那個具體病的時候，它已經單純是這個就不夠了。所以這么提，就是我們有的青年的醫(yī)生，因為中醫(yī)不就是“正氣存內，邪不可干”“兩虛相得，乃客其形”嗎？完了，我都知道了。其實還不知道。真的見到病了，哎喲，今天來的病得這么治，下個月來的還是這個病，就不能這么治，再這么治就不好。這種現象可是常見的。那是為什么？那是中醫(yī)理論還有其他很多細微的東西，需要深入鉆研。那一點是更費心思的。但是也是只有到那一點了，我們的治療水平、我們的醫(yī)療技術，才會有一個飛躍性的提高。不然的話，感冒來了是風寒、風熱，風寒麻黃湯，風熱銀翹散，這還用學幾年的大學，大學畢業(yè)后，還要讀研究生，還要讀臨床的專業(yè)的研究生。不必要了嘛！三個月還不會當大夫。那大夫水平就絕對不好,絕對不夠高了。所以我說不滿足，也確實不能滿足，學中醫(yī)博大精深的理論，不是說一蹴而就的東西，不是說你聰明，我就學三年就全會，那是不可能的。聰明也不可能三年你就全掌握。當然，入門之后，再不斷提高，入門并不是很難。只有入了門面才能不斷提高。
疾病的傳變問題，有外感、內傷的不同。外感疾病大多從皮毛而入，由表入里，逐漸深入。但是本篇提出來的，和以前的傳變有特殊的地方，就是最后它可以傳到腸胃之外來，不是說從表入里，入臟入腑，入骨髓，不單是這個，也不單是相克傳、相生傳、表里傳，它就有這種傳法，就從腸胃之中，就傳導腸胃之外，募原之間，因此疾病傳變問題，《內經》里頭就我們學過這一章，已經提出很多了，特別還有提出來“不以次入”，“傳化有不以次入”，“不以次入者，憂恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣”。那還有，沒有這些次序的傳變。所以，同樣是一個復雜的問題，不是簡單的皮毛、孫絡、經脈、大輸脈，然后到腑，然后到臟，然后到骨髓，它要都是這么簡單，那醫(yī)生也好當�？陀^上不是這樣。我們講的這些都是基本規(guī)律。還有一些特殊的東西。所以，對于這些傳變，應該有一個清醒的認識。不是簡單化的那么一種傳。不是程式化的。我們想的，它應該這么傳，不是那樣的。
所以五臟疾病有逆?zhèn)�，即子母傳，有順傳，就是所勝傳，體現了傳變規(guī)律。也有不以次相傳，又體現了傳變的特殊性。一般性和特殊性。這才是事物的本質。既有一般性，又有特殊性。
關于病理，這里列出了八條。
同時，由于病機是邪實阻滯，所以在預后方面，或者我們在治療的時候，就要注意到，對于實證，應該使得邪有出路。對于虛證，應該讓它氣血得以恢復。特別是胃氣那個恢復。所以，五實證雖然是死證，但是“身汗得后利，則實者活”，身汗，表實可去，泄利，大便通暢，就是里邪可去。同樣的是五虛證，如果“漿粥入胃”，則后天之本可以生了，氣血生化有源了，再注泄止，正氣不再繼續(xù)脫失了。虛者也可活。所以在談到五臟虛實病機的問題，也談了具有相當豐富的內容。
153頁下邊到154頁的這段病機問題。特別是陰虛內熱，“陰虛內熱”這幾句話應該是背下來。這一段都是應該熟記的東西。我講課當中好像沒提這句話，強調是強調了，現在明確，“陰虛內熱”這幾句話是要背的。這一段應該熟記的。
這個病機十九條，十九條都得背，順序你可以顛倒，比如說你先背“諸寒收引，皆屬于腎”，再背“諸風掉眩，皆屬于肝”，這個順序可以顛倒。當別的不能顛倒。你別諸寒收引，皆屬于肝，那就不行了。所以，要背下來�；蛘哒f，每一句，每一句都得熟記。這十九條。好像我講課當中也沒說要特別熟記，同樣的，這次要補充說明一下。
“諸病枯，干勁皸(=皴)揭(不是竭)，皆屬于燥”
手背子皴了，這個皴揭，是這個意思。所以病機十九條是很重要的。這一段，我剛才說了，都需要背。或者說要熟記。每一句話都要記下來。
第四章，病因病機，我們就講完了。
[完/48:44]
