作者：LoftyChou
腹診是醫(yī)者運(yùn)用望、聞、間、切等診察手段來(lái)診察患者胸腹部的脹、痛、滿、悸、痞、硬、急、結(jié)等病變征象，以判斷內(nèi)在臟腑、經(jīng)脈、氣血津液等方面的病理變化，從而指導(dǎo)臨床治療的一種體現(xiàn)中醫(yī)特色的診斷方法。和舌診、脈診、耳診、面診等中醫(yī)診法一樣，也是一種通過(guò)局部診察整體的局部診病法，是生物全息論在中醫(yī)臨床上的應(yīng)用。亦稱腹證或腹候。每個(gè)腹候具有特定的中醫(yī)辨證意義，從而為診斷提供了依據(jù)，并指導(dǎo)治療。腹診的內(nèi)容在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》中就有許多記載，至《
傷寒雜病論》，腹診內(nèi)容大為豐富，且與辨證論治密切結(jié)合，在中醫(yī)腹診史上具有十分重要的作用和地位。[1]
1腹診的基本原理
胸腹部是人體重要臟器的居所，如《靈樞·脹論》說(shuō)：“臟腑之在胸脅腹里之內(nèi)也，若匣匱之藏禁器也，各有次舍，異名而同處，……夫胸腹，臟腑之郭也�！薄坝兄T內(nèi)必形諸外”，五臟六腑在發(fā)生疾病的過(guò)程中，必然導(dǎo)致人體臟腑陰陽(yáng)氣血的失調(diào)而反映到體表，故《靈樞·本臟》說(shuō)：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”。從仲景診腹描述的腹候看，包括腹腔、盆腔臟器，有肝、脾、胰、胃、膽、大腸、小腸、腎、輸尿管、膀胱、子宮及附件等臟腑的癥狀和體征，而且從臨床診察可知不少心肺疾患在腹部也有癥狀和體征出現(xiàn)，因此診腹部可了解五臟六腑的病變。
仲景腹診中多次提到的腹?jié)M、腹脹等腹候，除了可以是患者的自覺(jué)癥狀外，客觀體征上是指腹部的膨脹及皮肉（腹壁)的鼓張，即張力。有腹?jié)M、腹脹的病人，腹部按壓時(shí)可感到抵抗增強(qiáng)。腹部的阻抗是由整個(gè)腹壁的緊張度、腹腔充實(shí)感、內(nèi)臟的阻抗所顯示的內(nèi)臟－體壁反射合在一起構(gòu)成的。而腹壁的緊張度直接反映了腹壁皮內(nèi)層、腹肌層的阻抗，同時(shí)亦受內(nèi)臟的阻抗和腹腔充實(shí)感的影響，因此能顯示生理病理的情況。腹診時(shí)雖在腹壁體表按壓，但可以從腹壁的張力來(lái)了解腹部的生理、病理表現(xiàn)，而腹壁的張力在一定程度上代表了全身的緊張度，因此可通過(guò)腹診來(lái)了解全身的生理病理狀況。[2]
2金匱要略中腹診內(nèi)容總結(jié)
2.1 望診 腹部望診包括望腹之大小、形狀、色澤以及有無(wú)異常突起等。如《水氣病》篇:“皮水……其腹如鼓”,“肝水者,其腹大,不能自轉(zhuǎn)側(cè)”,《
黃疸病》篇:“為女勞得之……其腹脹大如水狀”,《婦人雜病》篇:“婦人少腹如敦狀”這些均是對(duì)不同疾病時(shí)腹部形狀大小的形象描述�！动�
癰腸癰浸yin病》篇:“腸癰之為病,其身甲錯(cuò)”是對(duì)腸癰者腹部色澤的診察,腸癰者,營(yíng)血滯澀不能外榮肌膚故而身體皮膚甲錯(cuò)。又如《血痹
虛勞病》篇:“五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血,肌膚甲錯(cuò)”亦是望腹皮色澤。至于望腹部的異常突起,在《腹?jié)M寒疝宿食病》篇有如下描述:“腹中寒,上沖皮起,出見(jiàn)有頭足”,為脾胃陽(yáng)衰,中焦寒甚,陰寒之氣上沖,腹部時(shí)見(jiàn)突起有頭足樣的塊狀物。
2.2 聞診 腹部聞診主要是聽(tīng)診腸鳴音及異常聲音。如《腹?jié)M寒疝宿食病》篇:“腹中寒氣,雷鳴切痛”,《
嘔吐噦下利病》篇:“嘔而腸鳴,心下痞者”均為聞腹部腸鳴音,《痰飲
咳嗽病》篇云:“其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲”則為聞水飲在腸間流動(dòng)發(fā)出的聲音�！秼D人雜病》篇中:“胃氣下泄,
陰吹而正喧……”為胃中津液不足,腑氣不通,胃中下行之氣不循常道迫走前陰發(fā)出的聲響。
2.3 問(wèn)診 腹部問(wèn)診主要是詢問(wèn)病位、性質(zhì)及癥狀感覺(jué)等�！陡�?jié)M寒疝宿食》篇云:“心胸中大寒痛,嘔不能飲食……
大建中湯主之”,“脅下偏痛,
發(fā)熱,其脈緊弦……宜
大黃附子湯”,“寒疝繞臍痛……大
烏頭煎主之。“寒疝腹中痛及
脅痛里急者,
當(dāng)歸生
姜羊肉湯主之”,《
消渴小便不利
淋病》篇:“淋之為病……小腹弦急,痛引臍中”,皆是對(duì)腹部疼痛部位的詢問(wèn)�！秼D人妊娠病》篇:“婦人懷妊,腹中痛,當(dāng)歸
芍藥散主之”,《婦人產(chǎn)后病》篇:“產(chǎn)后腹中痛,當(dāng)歸
生姜羊肉湯主之”,《婦人雜病》篇:“
帶下經(jīng)水不利,小腹?jié)M痛……
土瓜根散主之”則是問(wèn)
腹痛疼痛的性質(zhì)。《
胸痹心痛短氣病》篇:“胸痹心中痞……脅下逆搶心”,《腹?jié)M寒疝宿食病》篇:“腹?jié)M不減,減不足言”,《五臟風(fēng)寒
積聚病》篇:“腰以下冷痛,腹重如帶五千錢(qián)”,《痰飲咳嗽病》篇:“心下有痰飲,胸脅支滿目�！�,“雖利,心下續(xù)堅(jiān)滿,此為留飲欲去故也”,《婦人妊娠病》篇:“婦人懷妊六七月……其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇”(少腹如扇:少腹冷痛,如被風(fēng)吹之感)”等所列的是對(duì)病人腹部癥狀感覺(jué)的詢問(wèn)。
2.4 切診 腹部切診是切按腹部痛與不痛,喜按或拒按,有無(wú)腫塊等。《腹?jié)M寒疝宿食病》篇云:“病者腹?jié)M,按之不痛為虛,痛者為實(shí)�！薄鞍粗南聺M痛者,此為實(shí)�！薄动彴b腸癰浸yin病》篇:“腸癰者,按之即痛如淋�！奔礊榍懈雇磁c不痛�！堆蕴搫诓 菲�:“夫失精家,少腹弦急。”《消渴小便不利淋病》篇:“淋之為病……小腹弦急。”《嘔吐噦下利病》篇:“下利后更煩,按之心下濡者,為虛煩�！笔菫榍懈蛊こ趶埢蝈�。《婦人產(chǎn)后病》篇:“產(chǎn)后七八日……少腹堅(jiān)痛,此惡露不盡。”《水氣病》篇:“氣分,心下堅(jiān),大如盤(pán),邊如旋杯”則是切腹部腫塊。[3]
3仲景腹診的主要診察項(xiàng)目和部位
仲景腹診的范圍主要是胸脅及全腹。在這些區(qū)域內(nèi)所作的腹診診察項(xiàng)目甚多，每一個(gè)腹診診察項(xiàng)目，即腹候，均有其特定的診察部位，并反映診察的結(jié)果，即腹部的癥狀和體征。現(xiàn)就主要腹候作一介紹。
3.1腹脹滿：腹，仲景講的腹部的范圍指“從心下到少腹”（《傷寒論》137條)，這一區(qū)域即指從劍突下、左右兩肋弓緣以下，直至恥骨聯(lián)合、左右腹股溝以上的區(qū)域，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的全腹范圍。在全腹部出現(xiàn)的癥狀和體征有滿、脹、里急、痛等。脹，皮肉鼓張，是客觀體征。《靈樞·脹論》：“夫脹者皆在于臟腑之外，排臟腑而郭胸脅，脹皮膚，故命曰脹�！笨梢�(jiàn)脹從望診可得知。滿，在《說(shuō)文解字》中有兩個(gè)涵義，一是滿通悶，煩悶是主觀感覺(jué)，二是盈溢、充盈，是客觀征象，看上去膨大、飽滿。因此，腹脹、腹?jié)M的病人，腹部望診可見(jiàn)膨大充盈，切診按腹時(shí)可感到腹壁的抵抗增強(qiáng)。腹脹滿或腹?jié)M在仲景書(shū)中頗為多見(jiàn)，如腹?jié)M，《傷寒論》中有25處，《金匱要略》有18處。
腹脹滿或腹?jié)M的病機(jī)十分復(fù)雜，寒熱虛實(shí)均可出現(xiàn)腹脹滿或腹?jié)M，在與臟腑的關(guān)系中以與肝、脾、胃、腸的關(guān)系最大，但其他臟腑病變亦可見(jiàn)腹脹滿或腹?jié)M。就腹?jié)M為例，仲景書(shū)中提到的辨證論治意義大致有以下幾個(gè)方面：①腹?jié)M按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之（《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》篇)。②腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜
大承氣湯（《傷寒論》255條)。③腹?jié)M時(shí)減或伴有間歇性隱痛，多為虛寒證（《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》，《傷寒論》273條、279條)。④黃疸或虛勞病見(jiàn)腹?jié)M提示病情較重（《金匱要略·黃疸病》，《金匱要略·血痹虛勞病》)。⑤陽(yáng)明病
便閉腹?jié)M，應(yīng)多考慮用攻下法（《傷寒論》241條)。⑥陽(yáng)明病見(jiàn)腹?jié)M而噦應(yīng)考慮病重（《傷寒論》232條)。⑦客觀檢查腹部不脹大，而自覺(jué)腹脹嚴(yán)重，往往是嚴(yán)重的血瘀氣滯證（《金匱要略·瘀血病》)。⑧腹?jié)M提示
腹水（《金匱要略·水氣病》)。
由此可見(jiàn)，腹?jié)M可分為虛實(shí)兩大類(lèi)，虛者以脾胃虛寒證為多，特點(diǎn)是按之不痛或時(shí)有隱痛或伴有噦；實(shí)者以邪實(shí)為主，病邪有熱邪、寒邪、濕邪、宿食、水飲、瘀血等等。虛實(shí)夾雜者，往往提示病情較重。
3.2胸脅苦滿：胸脅，沿左右肋骨弓緣向上直至乳下。在這一部位有滿悶不適，既可是自覺(jué)癥狀，又可以是一個(gè)他覺(jué)的體征，即切按胸脅肋弓下緣，向乳頭方向推進(jìn)，可感到抵抗，并或引起病人脹悶，甚則壓痛。如《傷寒論》231條說(shuō)：“……腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通……�！� 胸脅苦滿只在《傷寒論》96條提到，其余如104條、147條、229條等提到“胸脅滿”，其他條文提到的“胸脅煩滿”，《金匱要略》中提到的“胸脅逆滿、胸脅苦痛”等，均當(dāng)屬此候。
病變臟腑主要為肝膽。證屬病邪侵犯肝膽或胸脅部位，氣機(jī)不暢，但亦可由其他臟腑病變，如脾胃、肺等的病證影響肝膽或胸脅部位而產(chǎn)生胸脅苦滿。病邪主要是熱邪，如《傷寒論》中小
柴胡湯證所見(jiàn)，但亦可是寒邪，如《金匱要略》中附子
粳米湯證見(jiàn)胸脅逆滿，或由飲邪所致，如《傷寒論》中柴胡
桂枝干姜湯證見(jiàn)胸脅滿微結(jié)，《金匱要略》中
苓桂術(shù)甘湯證見(jiàn)胸脅支滿。至于《金匱要略·水氣病》篇第21條中的“胸脅苦痛”，當(dāng)屬劇烈咳喘而引起的。
3.3心下痞硬：心下，心字的原義除了指心臟外，還有一個(gè)含義，如《說(shuō)文解字》所說(shuō)是“在身之中”。因此心下不是指左乳下心尖搏動(dòng)處之下，而是指劍突下的中上腹部，即鳩尾穴到中脘穴的部位。痞，此處指滿悶窒塞感，按診時(shí)為軟。硬，當(dāng)指按診時(shí)有明顯抵抗堅(jiān)實(shí)之感。故心下痞硬是指中上腹部有自覺(jué)滿悶窒塞感，按診有抵抗感；或按診有抵抗感，且使?jié)M悶窒塞感加重，甚則疼痛；如病人無(wú)自覺(jué)癥狀，但按診時(shí)產(chǎn)生滿悶窒塞感，甚則疼痛，此種亦稱為心下痞硬。心下痞硬在《傷寒論》中凡八見(jiàn)，心下痞凡五見(jiàn)。此外，心下石硬（《傷寒論》135條)，心下痞堅(jiān)（《金匱要略》
木防己湯證)的腹候表現(xiàn)與心下痞硬相似，但按壓時(shí)的抵抗感更強(qiáng)。
病變臟腑主要是脾胃。從仲景所述病證和用藥看，病變性質(zhì)有虛有實(shí)，或虛實(shí)夾雜。病邪有寒有熱或寒熱交錯(cuò)，亦可夾有濕邪、痰飲、食積或氣機(jī)逆亂等。如《傷寒論》163條桂枝
人參湯證見(jiàn)心下痞硬，屬脾胃虛寒；165條
大柴胡湯證的心中痞硬，其性質(zhì)與心下痞硬相同，部位可能高些，緊靠劍突，證屬實(shí)熱；157條生姜
瀉心湯證和158條
甘草瀉心湯證均見(jiàn)心下痞硬，證屬中焦寒熱交錯(cuò)，虛實(shí)夾雜。161條旋復(fù)
代赭湯證見(jiàn)心下痞硬，乃由脾
胃氣虛，氣機(jī)上逆所致。
3.4腹痛：腹痛，有的是指病人自覺(jué)癥狀，但有不少是指客觀體征，即腹診時(shí)按之則痛，如《傷寒論》137條：“從心下至少腹硬滿而痛不可近者”，340條：“小腹?jié)M，按之痛”，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》：“腹中寒氣，雷鳴切痛”，及“腹中寒，上沖皮起，出見(jiàn)有頭足，上下痛而不可觸近”等等。涉及范圍有全腹、中上腹、臍周、少腹等。該腹候在《傷寒論》中見(jiàn)15處，在《金匱要略》中見(jiàn)22處。
從仲景書(shū)中所論腹痛內(nèi)容看，其病機(jī)有寒熱虛實(shí)之分，主要有以下幾個(gè)方面：①實(shí)熱結(jié)聚腸胃，如《傷寒論》239條“繞臍痛”，241條“腹?jié)M痛”均是有“燥屎”，治療宜大承氣湯。原文講到腹痛屬實(shí)熱的還有用
大陷胸湯（《傷寒論》137條)、大柴胡湯（《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》)。②寒實(shí)之邪結(jié)聚腸胃，如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》：“腹中寒氣，雷鳴切痛……附子粳米湯主之”，“寒疝繞臍痛……大烏頭煎主之。”③脾胃虛寒，如《傷寒論》100條：“腹中急痛……與小建中湯�！�307條
桃花湯證、316條真武湯證、317條通脈
四逆湯證，以及《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》中大建中湯證、《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》當(dāng)歸生姜羊肉湯證等的腹痛均屬脾胃虛寒。④內(nèi)有瘀血，如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》
下瘀血湯證，《金匱要略·婦人雜病》：“腹中血?dú)獯掏矗t
蘭花酒主之”，還有
當(dāng)歸芍藥散證的腹痛。⑤氣機(jī)阻滯，如《傷寒論》318條
四逆散證與《金匱要略·奔豚氣》奔豚湯證的腹痛。
3.5少腹硬滿與少腹急結(jié)：少腹，指臍水平線以下，至恥骨聯(lián)合及左右腹股溝以上區(qū)域。描述少腹部的腹候，《傷寒論》中有6處，《金匱要略》中有8處，共有10種不同提法，如少腹?jié)M、少腹?jié)M痛、少腹堅(jiān)痛、少腹硬、少腹硬滿、少腹急結(jié)、少腹里急、少腹弦急、少腹拘急與少腹腫痞，其中少腹硬滿與少腹急結(jié)主要屬客觀體征，故為代表。此處之硬、滿、堅(jiān)等詞的含義同前。急結(jié)與弦急、拘急的含義相似，指腹肌緊張明顯，按之抵抗強(qiáng)，并伴有較強(qiáng)的壓痛。
少腹部的腹候提示病變涉及的臟腑主要有大腸、膀胱、子宮及附件，病機(jī)以瘀血最多。14處中有10條為瘀血，如《傷寒論》106條
桃核承氣湯證、124條抵當(dāng)湯證、《金匱要略·婦人雜病》
溫經(jīng)湯證和大黃
甘遂湯證等。此外，實(shí)熱、痰飲、停水、氣滯寒凝、氣血虧虛等均可出現(xiàn)少腹部腹候。如《傷寒論》137條
結(jié)胸證見(jiàn)少腹硬滿而痛，治用大陷胸湯，《金匱要略》中淋證見(jiàn)小腹弦急，腸癰見(jiàn)少腹腫痞，治用大黃
牡丹湯，虛勞見(jiàn)少腹拘急，治用八味
腎氣丸。
3.6心下悸：指胃脘部即中上腹部的悸動(dòng)感。這種感覺(jué)可以是病人自覺(jué)癥狀，即跳動(dòng)或下垂感；亦可以是指叩診時(shí)手指感到的波動(dòng)感。心下悸在《傷寒論》中凡5見(jiàn)，在《金匱要略》中凡4見(jiàn)。
從仲景論述的癥狀、病機(jī)及治療等有關(guān)內(nèi)容看，心下悸提示的病因病機(jī)主要有二：一是心陽(yáng)受損，失于宣通，如《傷寒論》64條，治用桂枝甘草湯，此種情況多以自覺(jué)癥狀為主。二是水飲內(nèi)停，或水停于胃，或水停下焦，上凌于心。水停于胃者，除可見(jiàn)自覺(jué)癥狀外，叩診可覺(jué)波動(dòng)感，如《傷寒論》127條、356條均為水停于胃，治療可用
茯苓甘草湯�！督饏T要略》痰飲咳嗽病與驚悸吐衄胸滿瘀血病篇中有水停于胃或膈間而見(jiàn)心下悸者，治療可用小
半夏加茯苓湯或半夏
麻黃丸。證屬水停下焦，上凌于心者，如《傷寒論》82條，治用真武湯，《金匱要略》痰飲咳嗽病篇謂“水在腎，心下悸”。
3.7臍下悸：指臍下約二橫指處有悸動(dòng)感。此可以是病人自我感覺(jué)似有物跳動(dòng)或伴有上沖感，亦可以是按診時(shí)手指感覺(jué)到的跳動(dòng)或搏動(dòng)。臍下悸在《傷寒論》中凡1見(jiàn)，在《金匱要略》中凡2見(jiàn)。
臍下悸提示的病機(jī)主要有二：一是氣機(jī)逆亂，多見(jiàn)于奔豚病中
沖氣上逆，病人除有臍下悸外，還可伴有精神不安，心神不寧等癥狀，這在《傷寒論》和《金匱要略》中均有記述，治療可用茯苓桂枝甘草
大棗湯。二是水飲內(nèi)停，尤其是水停下焦，如《金匱要略》痰飲咳嗽病篇癥見(jiàn)“臍下悸，此為水也”，治用
五苓散。
4仲景腹診的作用和意義：
仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中記載的大量腹診內(nèi)容，究其在中醫(yī)辨證論治中的作用和意義主要有以下四個(gè)方面：
4.1分析病因病機(jī)：如《傷寒論》241條：“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也。”《金匱要略·水氣病》：“氣分，心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋杯，水飲所作……�！薄督饏T要略·婦人產(chǎn)后病》：“產(chǎn)后七八日，無(wú)太陽(yáng)證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡……�！痹趯徸C求因中腹診起了重要的作用。又如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。”又云：“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥。”《傷寒論》255條：“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯�！蓖瑸楦�?jié)M，但腹證表現(xiàn)不同，按之痛或不痛，腹?jié)M減或不減，病機(jī)截然不同，有寒熱虛實(shí)之分。
4.2辨病辨證：仲景運(yùn)用腹診來(lái)辨病、辨證，并與類(lèi)似病證作鑒別。如《金匱要略·婦人妊娠病》：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害�！眿D人受孕后，胞宮逐月而長(zhǎng)，停經(jīng)未滿三月，就覺(jué)有胎動(dòng)，其部位且在臍上，這與停經(jīng)月份不符，故知并非真正胎動(dòng)，而是
癥瘕積聚之證�！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病》：“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)，展轉(zhuǎn)痛移。”又如《金匱要略·水氣病》：“腎水者，其腹大，臍腫
腰痛�！薄督饏T要略·瘡癰腸癰浸yin病》：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋�！薄秱摗�149條：“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也�！珴M而不痛者，此為痞�！�
4.3判斷預(yù)后：仲景用腹證以判斷預(yù)后，辨病證之輕重，辨疑證、難證、死證，辨?zhèn)髯儭Ｈ纭督饏T要略·黃疸病》：“膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治�！薄秱摗罚骸安∶{下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名
臟結(jié)，死”（167條)�！鞍l(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚”（65條)�！皞奈迦�，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趨少腹者，此欲自利也”（385條)。
4.4指導(dǎo)治療：仲景運(yùn)用腹證來(lái)確立治則，指導(dǎo)遣方用藥，如《金匱要略·嘔吐噦下利病》：“下利三部脈皆平，按之心下堅(jiān)者，急下之……”《傷寒論》106條云：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱……外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”100條云：“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，
小柴胡湯主之”。365條：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯�！�322條：“少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯�！辈⒁愿棺C來(lái)作為治療的宜忌，如《傷寒論》205條云：“陽(yáng)明病，心下硬滿者，不可攻之�！睆倪@些例子中可見(jiàn)仲景根據(jù)腹候來(lái)決定治療采取或先里后表，或先表后里，或先本后標(biāo)，或先急后緩，或提出治療禁忌。
5腹診研究進(jìn)展
近年來(lái)我國(guó)不少醫(yī)家對(duì)中醫(yī)腹診展開(kāi)了研究。較多的是對(duì)《傷寒論》和《金匱要略》中的腹診內(nèi)容進(jìn)行理論探討、臨床運(yùn)用、整理歸納。亦有醫(yī)家對(duì)腹診，尤其是仲景腹診中的主要腹候的產(chǎn)生機(jī)理從病理檢測(cè)、物理檢查和臨床觀察等方面進(jìn)行了探討，并由此明確腹候的辨證意義。在腹診客觀化的研究方面亦有相當(dāng)成效，有規(guī)范腹診的診察項(xiàng)目和檢測(cè)方法以及診斷標(biāo)準(zhǔn)，有腹診儀器的問(wèn)世和運(yùn)用，使腹診檢測(cè)的定量成為可能。
5.1腹診在急腹癥中的應(yīng)用
急腹癥由于起病急、發(fā)展快、病程短，舌、脈象變化往往不明顯，然腹部癥狀表現(xiàn)突出，能及時(shí)客觀地反映病情。李艷冬報(bào)道了三種急腹癥的腹證表現(xiàn)及治療依據(jù)。其一，李診治了30例
急性胰腺炎病人，腹證見(jiàn)有胸脅苦滿、心下痞硬、心下滿痛，即均有上腹正中或偏左、偏右的壓痛拒按，局部硬（肌肉緊張)，反跳痛，根據(jù)《金匱要略》：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，”本證為實(shí)證，又據(jù)《傷寒論》103條：“太陽(yáng)病……，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，與大柴胡湯下之則愈。”165條：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之�！毙南录�、心中痞硬均指病位在上腹劍突下，為醫(yī)生按之硬滿痛而拒按的體征，同時(shí)病人自覺(jué)上腹部疼痛。條文互參，少陽(yáng)證在，又有熱結(jié)在里的陽(yáng)明腑實(shí)證，故當(dāng)下之則愈，方用大柴胡湯加減為基本方，除6例并用少量抗生素外，均治愈。其二，李診治30例
急性膽囊炎，其中27例為
慢性膽囊炎急性發(fā)作（并
膽石癥13例)。腹證表現(xiàn)有胸脅苦滿、脅下痞硬或痛，即均伴有右上腹脅下硬滿拒按，5例有反跳痛，腹證更明顯，病人同時(shí)又伴有目黃身黃、舌苔黃膩等濕熱證。根據(jù)《傷寒論》96條、229條、230條等記載的胸脅苦滿、脅下痞硬等腹證表現(xiàn)治用小柴胡湯，260條：“傷寒七八日，身黃如
橘子色，小便不利，腹微滿者，
茵陳蒿湯主之�！币虼吮咀C取小柴胡湯合
茵陳蒿湯加減治療，多數(shù)于1～2周控制急性癥狀，其中9例并用抗生素，全部臨床治愈。其三，診治24例
急性闌尾炎，其中
慢性闌尾炎急性發(fā)作5例。病人腹證表現(xiàn)均有右下腹（少腹)硬、痞、腫、痛拒按，壓痛及反跳痛明顯，有的局部可觸及腫塊條索，并脹滿的有3例�！督饏T要略·瘡癰腸癰浸yin病》：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋。……
大黃牡丹湯主之。”因此治以大黃牡丹湯加減，外用大黃、
芒硝等份為末，醋調(diào)，腹壁外敷，多數(shù)治療一周左右腹證消失，除一例手術(shù)治療外，余23例均臨床治愈。
張景捷治
急性胃炎，患者腹證見(jiàn)胸脅苦滿，心下脹滿，按腹得“
小結(jié)胸”證，與
小陷胸湯合小柴胡湯服之，二劑愈。又治小兒哮喘發(fā)作，喘咳為肺病，腹診得患兒有胸脅苦滿，腹肌拘攣，脈浮弦，舌灰白，給予
桂枝湯加
厚樸、
杏仁合小柴胡湯，服8劑，腹證去而喘咳止。
5.2腹候產(chǎn)生機(jī)理的研究
腹候產(chǎn)生機(jī)制的明了，可進(jìn)一步明確和豐富腹候在辨證診斷中的作用和意義。這方面的研究尚屬初淺，有待于進(jìn)一步深入。
5.2.1腹力：即腹壁的張力，按診時(shí)，醫(yī)者手感得到病人腹壁的軟硬度即是，相當(dāng)于腹?jié)M、腹脹。然腹力是客觀的，是指全腹的膨脹程度和皮肉的緊張程度。腹部的膨脹程度受腹內(nèi)臟腑器官的充實(shí)度、腫瘤、腹水、腹部皮下脂肪等因素的影響。皮肉緊張程度主要受腹肌、皮下脂肪等因素影響，但是如果腹內(nèi)臟器充實(shí)度高、巨大腫瘤或高度腹水等因素存在時(shí)，則可使皮肉緊張度增高�？梢�(jiàn)，腹力的產(chǎn)生主要決定于腹部情況。但是如果腹部臟器充實(shí)度正常，且無(wú)腫瘤、腹水等情況存在，則皮肉緊張度是腹力的主要決定因素。皮肉緊張度的高低，往往與體質(zhì)強(qiáng)弱程度成正比，而這種皮肉緊張度是全身存在的，故從一定意義上講，測(cè)腹力可了解全身情況，反映體質(zhì)狀況，而體質(zhì)情況又是決定病證虛實(shí)的重要因素。從臨床實(shí)際看，亦可得到證實(shí)。身體強(qiáng)壯者，尤其是經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉或體力勞動(dòng)者，其腹力較強(qiáng)，此種人若得病，實(shí)證為多；素體虛弱，缺乏鍛煉者，腹力弱，如得病，易呈現(xiàn)虛證。然而，如病人有巨大腫瘤，或嚴(yán)重腹水存在，腹力強(qiáng)度特別高，這從腹部局部講屬實(shí)證，但由于邪氣太盛，正氣難免受損，故從整體辨證，當(dāng)屬虛實(shí)夾雜。
5.2.2胸脅苦滿：胸脅苦滿的出現(xiàn)應(yīng)是左右兩側(cè)均可見(jiàn)，然從臨床觀察看，以右側(cè)為多，約占80％～90％，而右側(cè)是肝膽在體表的投影部位，因此肝膽病變時(shí)易產(chǎn)生胸脅苦滿，切診時(shí)更易產(chǎn)生，這與觸摸病變部位，導(dǎo)致疼痛，進(jìn)而反射引起腹肌緊張收縮有關(guān)。這種情況在炎性病變時(shí)尤為明顯。此外，胃、腸、胰腺等臟腑的病變亦可放射產(chǎn)生胸脅苦滿。王克勤等介紹日本學(xué)者將胸脅苦滿分為真性、假性兩種，真性者屬真皮、結(jié)締組織和漿液性炎癥，是全身性間葉系統(tǒng)炎癥的部分表現(xiàn)。假性者為腹肌緊張，是與精神、神經(jīng)相關(guān)聯(lián)的癥狀，其形成機(jī)理是與Ⅵ～Ⅷ
脊髓胸節(jié)有密切關(guān)系的腹腔臟器（肝、胃、脾、胰、膈肌)發(fā)生病變，通過(guò)內(nèi)臟－體壁反射所致。
5.2.3心下痞硬：心下、即中上腹部，是胃、十二指腸，胰腺等臟腑所對(duì)應(yīng)的體表位置，當(dāng)這些臟腑發(fā)生病變時(shí)，可產(chǎn)生心下痞硬，其程度與病變輕重有關(guān)。如胃的實(shí)質(zhì)性損害較重，則切診時(shí)可引起或加劇疼痛，甚至痛不可近，并反射引起平滑肌痙攣、緊張，而見(jiàn)心下痞硬。如胃的損害輕，胃壁神經(jīng)末梢感受性沒(méi)有改變，胃的緊張度降低，胃壁松弛，則切診時(shí)覺(jué)抵抗感小，甚至無(wú)抵抗感，且無(wú)壓痛或僅有輕度壓痛。此種情況下，外加壓力亦有反覺(jué)痞滿減輕者，這是因?yàn)榘磯汉罂稍黾咏M織細(xì)胞分子內(nèi)能的不足，促進(jìn)蠕動(dòng)，使原來(lái)停留于胃的大量氣體和毒物易于排空。從中醫(yī)理論講，這是氣虛導(dǎo)致的氣滯，是痞證治療中加人參的依據(jù)。
5.2.4胃脘部振水音：胃脘部叩診發(fā)現(xiàn)有振水音，其產(chǎn)生機(jī)理與胃的排空延長(zhǎng)有直接關(guān)系。胃內(nèi)容物尤其有較多水份時(shí)，過(guò)久停留在胃（進(jìn)食或進(jìn)水后2小時(shí)以上)，病人除有主訴不適外，可叩診發(fā)現(xiàn)振水音。胃排空延長(zhǎng)的原因可有胃平滑肌松弛，胃擴(kuò)張，
胃下垂，幽門(mén)
水腫、憩室、腫瘤等多種。從這些原因看，主要有兩種，一是胃本身動(dòng)力不足，二是排空受阻，兩者亦可兼有。從中醫(yī)理論看，證以脾胃虛弱，水濕內(nèi)停為主。
5.2.5臍周及少腹部壓痛：疼痛的產(chǎn)生與氣機(jī)不通有關(guān)，而氣滯的原因眾多，其中瘀血是主要原因之一。王階等認(rèn)為瘀
血腹證出現(xiàn)最多的部位是膀胱部（少腹正中)，其次是左右臍旁部、回
盲部、乙狀結(jié)腸部。下腹正中部其腹壁結(jié)構(gòu)有：皮膚淺筋膜、腹直肌前鞘、腹直肌、腹膜外脂肪，其下還有相應(yīng)臟器如：回腸袢、部分乙狀結(jié)腸、充盈的膀胱、長(zhǎng)大的子宮及附件，偏兩側(cè)有左右輸尿管。人體因多種病因?qū)е卵貉h(huán)障礙而表現(xiàn)出瘀血腹證，不同程度地使上述結(jié)構(gòu)發(fā)生功能異常。由于臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)相互關(guān)聯(lián)，內(nèi)在的病變可以表現(xiàn)于相應(yīng)的腹診部位，亦可在不相應(yīng)的體表部位表現(xiàn)出來(lái)，瘀血腹證即反映了這種情況。
附圖：
參考文獻(xiàn)：
[1]韓宇霞，王洪琦.腹診源流及其現(xiàn)代研究.
貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 1999;21（4):2
[2]王琦主編.中醫(yī)腹診.北京市.學(xué)苑出版社，1994年10月北京第1版第1次印刷
[3]侯美英，余曉娟等.《金匱要略》腹診運(yùn)用淺析 江西中醫(yī)藥 2006，37（277).15
文章來(lái)源地址：
http://blog.sina。com。cn/s/blog_5da487410100h5fy.html
[
本帖最后由 梁知行 于 2010/2/28 23:31 編輯 m.zxtf.net.cn/jianyan/]
－－－－－－－－－－－謝謝 梁老師 辛苦啦
