例一：熱郁胸膈轉(zhuǎn)痰阻陽(yáng)痹
胡某，女，51歲。2003年9月23日診：心煩胸悶，常臥寐中憋醒，陣烘熱汗出。心電圖：T波：Ⅲ、aVF、V5倒。脈沉滑數(shù)，舌可。
證屬：熱郁胸膈。法宜：清透胸膈郁熱。方宗：
梔子豉湯合
升降散主之。
梔子12g 豆豉12g
枳實(shí)9g
僵蠶12g
蟬蛻5g
姜黃10g
連翹15g
丹參12g
生
蒲黃10g
2003年9月30日診：上方服7劑。煩熱、胸憋未作，覺(jué)左脅下支結(jié)。脈轉(zhuǎn)沉滯而滑。
證屬：痰郁氣滯。法宜：豁痰行氣通陽(yáng)。方宗：
瓜蔞薤白桂枝湯主之。
瓜蔞12g 薤白12g 枳實(shí)9g 桂枝12g
丹參18g
2003年10月28日診：上方加減，共服28劑。諸癥消失。心電圖大致正常。脈緩滑。
上方加
半夏，繼予14劑，停藥。
[按] 熱郁胸膈，見(jiàn)心煩懊■不得眠，胸中窒，心中結(jié)痛等癥。其診斷要點(diǎn)在于脈沉而數(shù)，重者見(jiàn)沉而躁數(shù)。
何以二診轉(zhuǎn)用瓜蔞薤
白桂枝湯？因脈轉(zhuǎn)沉滯而滑，沉滯乃氣郁不舒之脈；沉而滑者，乃痰郁于里之征，故診為痰郁氣滯，予瓜蔞薤白
桂枝湯。用瓜藪薤白劑，是否必是“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”之脈？余意不可膠柱。瓜蔞薤白劑之病機(jī)，當(dāng)為痰阻陽(yáng)郁于胸，有痰脈當(dāng)滑，氣機(jī)被阻而陽(yáng)郁不伸，脈當(dāng)沉。故見(jiàn)沉滑即此證之脈，又有
胸痹之狀，即可用瓜蔞薤白劑。若脈沉緩無(wú)力，當(dāng)屬里虛、胸陽(yáng)不振而胸痹，治當(dāng)用
人參湯。所以，見(jiàn)胸痹之狀，脈見(jiàn)沉滑，或沉弦滑，或弦滑，皆可予瓜蔞薤白劑，痰重者用
瓜蔞薤白半夏湯，氣滯重者予瓜蔞薤白桂枝湯。
例十五：寒痹心脈
胡某，男，50歲，連云港市。2004年4月19日初診：10個(gè)月前突感
胸痛、胸悶、短氣、怵惕、驚悸、無(wú)力、畏寒、下肢涼。心電圖：T波廣泛低平、V5～6倒。血壓：170/105mmHg，脈沉而拘緊，按之有力，舌尚可。
診為寒痹心脈，主以
小青龍湯，囑停西藥。處方：
麻黃4g 桂枝9g
細(xì)辛4g
干姜4g
半夏9g
白芍10g
五味子4g
茯苓15g
炮
附子12g 紅參12g 炙
甘草6g
該方加減，共服藥110劑，至8月9日來(lái)診，癥狀消失。心電圖正常，血壓130/80mmHg。
10月4日又來(lái)診一次，一直無(wú)何不適，勞作如常人。心電圖正常，血壓穩(wěn)定于120/80mmHg。
[按] 為何診為寒痹心脈？因脈沉而拘緊。沉主氣，邪實(shí)者，阻遏氣機(jī)，氣血不能暢達(dá)以充盈鼓蕩血脈，脈可沉，然必沉而有力。陽(yáng)虛者，無(wú)力鼓蕩血脈，脈亦可沉，然必沉而無(wú)力。該人脈沉而有力，當(dāng)屬實(shí)證，且沉而拘緊，乃寒主收引凝泣，致拘緊，故斷為寒痹心脈。若脈沉實(shí)如彈石，毫無(wú)和緩之象者，卻非實(shí)脈，乃腎之真臟脈，為無(wú)胃氣也，乃大虛之脈，此亦至虛有盛候。
何以知有內(nèi)飲？因有短氣，驚悸，此乃陰盛水液停蓄而為飲，或素有飲邪，外寒引動(dòng)內(nèi)飲。
何以斷為病位在心？此依據(jù)臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證。因胸痛悶且怵惕驚恐，乃神志之癥，心主神、主血脈，故斷為病位在心。
小青龍湯主“
傷寒表不解，心下有水氣�！比艉笆�，麻桂自可解散表邪，但須“覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息�！�
桂枝湯將息法，是溫覆、啜熱粥，以助藥力。其最佳藥效標(biāo)準(zhǔn)是“遍身■■，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除�！碧�(yáng)中風(fēng)本有
自汗，服桂枝湯復(fù)求其汗，二汗有何不同？太陽(yáng)中風(fēng)之汗乃邪汗，是因風(fēng)傷衛(wèi)，營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，腠理不固而自汗。而桂枝湯所求者乃正汗，正汗標(biāo)準(zhǔn)有四：微微汗出，遍身皆見(jiàn)，持續(xù)不斷，隨汗出而身涼脈緩。邪汗恰與此相對(duì)。
正汗的出現(xiàn)，必須陽(yáng)敷陰布，此即“陽(yáng)加于陰謂之汗�！睋�(jù)此汗，則可推知陰陽(yáng)已然調(diào)和，臻于和平，此即測(cè)汗法。
欲以小青龍解其表寒，化其內(nèi)飲，亦必見(jiàn)此正汗，此即仲景所云“覆取微似汗”之意。
服法，亦宜遵桂枝湯法，“若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。”若按慣常服法，一日一劑，早晚分服，則難達(dá)此正汗。
若無(wú)表證，小青龍湯尚可用否？俗皆以麻桂等為辛溫解表發(fā)汗之品，謂之解表劑，似無(wú)表本不當(dāng)用。然寒凝于里，雖無(wú)表證，麻桂照用。因麻黃解寒凝，發(fā)越陽(yáng)氣；桂枝振心陽(yáng)，通血脈，對(duì)寒凝于里者，仍當(dāng)用之，故本例雖無(wú)表證，亦用之。經(jīng)云“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)�！比鼓嗽瓪庵畡e使，主通行元?dú)�。腠為元真通行之處，理乃臟腑肌肉之紋理。腎之陽(yáng)氣，通過(guò)三焦、腠理，充斥周身，上下內(nèi)外，陽(yáng)氣無(wú)處不在，猶天運(yùn)朗朗，邪無(wú)可遁，何病之有，此即“天運(yùn)當(dāng)以日光明�！�
若陽(yáng)虛而陰凝者，麻桂可用否？陽(yáng)氣者，衛(wèi)外而為固。當(dāng)陽(yáng)虛時(shí)，虛陽(yáng)易動(dòng)，本不當(dāng)再用麻桂升散，宜以附子、干姜辛熱回陽(yáng)。陽(yáng)虛者，回陽(yáng)固當(dāng)，然陰寒凝泣，又應(yīng)以麻桂以助之，解陰凝，發(fā)越陽(yáng)氣。此猶“
黃芪得
防風(fēng)，其力更雄”，亦可云附子得麻桂，其功更彰。仲景之
麻黃附子細(xì)辛湯，深寓此意。
麻黃附子細(xì)辛湯治“少陰病，始得之，反
發(fā)熱，脈沉者。”此方陽(yáng)虛外寒者用之，陽(yáng)虛寒襲經(jīng)絡(luò)而痹痛者用之，或陽(yáng)虛寒邪直中少陰者亦用之。以附子溫陽(yáng)，細(xì)辛散寒，啟腎陽(yáng)，且引領(lǐng)麻黃入腎，提取下陷之寒邪，亦符逆流挽舟之意。細(xì)辛辛烈走竄，麻黃辛溫發(fā)散，已然少陰陽(yáng)虛，麻辛寧不懼乎？仲景非但不忌，且屢用之，意在鼓蕩陽(yáng)氣之升達(dá)，恰可助附子之辛熱回陽(yáng)。若陽(yáng)虛，脈虛浮涌動(dòng)者，乃虛陽(yáng)浮越之象，此時(shí)不可再用麻桂細(xì)辛，反宜附子伍以
山茱萸，防陽(yáng)暴越，脈暴起，成陰陽(yáng)離決，格陽(yáng)、戴陽(yáng)。
若陰虛者，麻桂本禁用，但陰虛兼有寒凝者，在補(bǔ)陰劑中，亦可伍以麻桂，散寒凝而不傷陰，如
陽(yáng)和湯之麻黃配
熟地、
鹿角膠。
血壓高時(shí)，麻桂劑用否？俗謂麻黃升壓，視為禁忌。當(dāng)脈沉而拘滯，此乃寒邪凝泣之象，以麻桂劑發(fā)其汗，寒去脈可起，血壓反可降下來(lái)。此例就是血壓高，在停用降壓藥后，血壓反恢復(fù)至正常且穩(wěn)定。
麻黃可提高心率，故心率快時(shí)，麻黃禁忌。當(dāng)脈拘緊而數(shù)時(shí)，乃寒凝陽(yáng)郁，不散寒，則郁熱不得透發(fā)，此時(shí)麻桂仍可應(yīng)用。因寒散熱透，心率反可降下來(lái)。以脈象言，拘緊而數(shù)者，數(shù)脈從緊，麻桂不僅不忌，反而必用。由此可見(jiàn)，汗法應(yīng)用甚廣，不僅限于外感表實(shí)證。
例十六：陽(yáng)虛血凝
倪某，男，36歲，煙臺(tái)。2004年8月9日初診。北京安貞醫(yī)院診斷，冠心病穩(wěn)定型心紋痛Ⅲ～Ⅳ級(jí)。
高血壓Ⅲ級(jí)。心臟搭橋二個(gè)，安支架三個(gè)，仍
心絞痛頻作，尚須再按四個(gè)支架，須分兩批安放。ECF：T波泛低倒。現(xiàn)心絞痛頻作，室內(nèi)廁所不能去，動(dòng)則胸痛憋氣，夜間常憋醒。胃不適，便熱。脈弦細(xì)，舌光絳而裂。
陰虛血瘀，予養(yǎng)陰活血通絡(luò)。
炙
鱉甲30g
赤芍12g 丹參18g
桃紅各12g
敗
龜板30g 生蒲黃12g
生地15g
澤蘭18g
生
牡蠣30g
丹皮12g 白芍15g
元胡12g
水蛭10g
炙甘草7g
2004年10月18日診：上方共服60劑，雖憋悶稍減，然改善不著。背冷，臍右側(cè)撐結(jié)，脈弦按之減，兩寸沉無(wú)力，舌光絳而裂。
因脈按之無(wú)力，當(dāng)屬陽(yáng)虛；因舌光絳，當(dāng)兼顧其陰，改方如下：
桂枝15g 茯苓15g 生蒲黃10g 炮附子15g
炙甘草8g 水蛭10g 紅參12g 丹參18g
炙
百合15g
注：如無(wú)不適，炮附子每周遞加3g，加至30g為止。
2005年4月22日：附子已加至30g，共服約120劑，可平路走一千米，感覺(jué)胸隱痛、氣短，右側(cè)脘腹有滯礙感，精力漸好。脈弦澀按之不足，舌光絳而裂。
上方附子遞加。
2005年7月17日：上方附子已加至60g。上六樓后覺(jué)胸悶痛，休息2分鐘可緩解，左肩及上臂覺(jué)痛，小腿時(shí)脹，他可。
脈弦減舌嫩絳，裂減輕，有少量舌苔。心電圖：（2005年7月15日)：T：aVF、V4～6低平，其他導(dǎo)聯(lián)正常。
2006年4月10日：炮附子漸加至90g，服藥約200劑，已可一步兩蹬上六樓而不引發(fā)胸痛，有些頭蒙，胃不和，快走時(shí)，胸部尚有不適。血壓：130/105mmHg。
炮附子60g 紅參12g
桃仁各12g 僵蠶12g
制
川烏15g 生黃芪40g 水蛭10g
蜈蚣15條
炙甘草9g 赤白芍各12g
地龍15g
全蝎12g
土元12g 元胡12g
2006年8月電告，情況穩(wěn)定，未再來(lái)診。
[按] 此乃冠心病重證，屢做介入療法，均不滿意，已失去生的希望，情緒消沉。中央四臺(tái)采播后，遠(yuǎn)道來(lái)診。以大劑附子溫陽(yáng)活血通脈，經(jīng)二年多堅(jiān)持治療，已明顯改善，甚為感激。相較而言，西藥擴(kuò)冠，起效快，側(cè)重治標(biāo)；中藥慢，然有治本之功。介入療法雖可大大提高療效，但無(wú)效者有之，再梗者亦不乏其例。所以，中藥治療冠心病，仍有巨大優(yōu)勢(shì)。
附子回陽(yáng)救逆，確是良藥，是他藥無(wú)法代替的。我使用附子有兩個(gè)指征，一是脈按之力減，二是有寒象，至于其他癥狀及舌象，都依脈解。門診估計(jì)，有70%的病人用附子，用量在5～90g之間，常用量在15～40g之間，初次用量不超過(guò)30g，一般都是遞加。強(qiáng)調(diào)先煎40分以上，曾有一例用量為8g，未先煎，出現(xiàn)惡心、舌麻、
心律失常的中毒現(xiàn)象。歷史上有些名醫(yī)以擅用附子而聞名，但附子最佳用量究竟應(yīng)多大，尤其針對(duì)具體病人，最佳用量應(yīng)多大，難于統(tǒng)一，很多是依據(jù)病情及醫(yī)生用藥經(jīng)驗(yàn)來(lái)把握。
本例舌光絳而裂，是典型的肝
腎陰虛之舌，但因脈沉無(wú)力，則視為陽(yáng)虛之舌。陽(yáng)虛血行凝泣，故舌色紅暗顯絳色；陽(yáng)虛氣化不利津液不布而舌光裂。所以長(zhǎng)期大量用辛熱的附子，舌象反漸有改善，裂紋漸淺，苔漸布，絳色漸淡，此即以脈解舌。望舌可洞觀五臟六腑，而且舌診較直觀，一直被醫(yī)家所重視，成為辨證的主要依據(jù)。我行醫(yī)前20年，基本以舌為主。但臨證既久，發(fā)現(xiàn)有些病人舌象無(wú)明顯變化，據(jù)舌，說(shuō)不出個(gè)子午卯酉，且有些陽(yáng)虛證見(jiàn)舌紅絳，有些熱證見(jiàn)舌淡，舌證不符。后來(lái)，漸趨向以脈為重，且以脈解舌，形成以脈診為重心的辨證論治。
例八十五：氣虛痰蘊(yùn)化風(fēng)
李某，男，53歲。1993年2月19日初診：診為冠心病、高血壓。高血壓已10年，每日服
尼群地平，維持在135/100mmHg。冠心病，心電圖：完全右束支傳導(dǎo)阻滯，廣泛ST-T改變。頭暈脹大，胸痛胸悶、
心悸，常陣發(fā)呼吸困難。寐不實(shí)，醒時(shí)眼冒黑星。脈沉濡滑寸弦，舌淡暗苔白。
證屬：氣虛痰蘊(yùn)化風(fēng)。法宜：益氣化痰熄風(fēng)。
生黃芪30g 蜈蚣20條 全蝎10g 僵蠶12g
天麻15g
鉤藤15g 水蛭8g 懷
牛膝20g
赤芍12g 桃仁各12g
乳香10g
郁金9g
夏枯草30g 生龍牡各30g
珍珠母30g
囑停服西藥。
1993年3月23日，上方共服23劑，1劑藥分2日服。心電圖已恢復(fù)正常，右束支完全傳導(dǎo)阻滯如故。血壓維持在150/100mmHg。
開(kāi)始服頭二劑藥，出現(xiàn)暈眩，約一小時(shí)后自行緩解。以后再服無(wú)此現(xiàn)象。頭暈、胸悶痛、憋氣、手麻，均已明顯減輕。胸尚偶有短暫疼痛。脈沉濡滑，寸已不弦，舌淡紅少苔。上方增生黃芪至120g，增蜈蚣至60條，加
知母9g。
1993年4月13日，上方共服10劑，心電圖各導(dǎo)聯(lián)ST-T波正常，左束支完全傳導(dǎo)阻滯未復(fù)。血壓138/98mmHg。夜寐易醒，醒時(shí)瞬間眼冒黑星，其他癥狀除。上方7劑，水煎服。
后未再來(lái)診。
[按]討論三個(gè)問(wèn)題：
1.為何診為氣虛痰蘊(yùn)化風(fēng)？
診為氣虛的依據(jù)是脈濡，濡即軟也�！睹}經(jīng)》“軟，一作濡”，《瀕湖脈學(xué)》“濡即軟也”。脈來(lái)柔軟，即為濡脈，或可徑稱軟脈以與浮而柔細(xì)的濡脈相區(qū)別。脈何以柔軟鼓蕩無(wú)力？脈賴血之充盈，氣以鼓蕩，氣虛鼓蕩無(wú)力，則脈來(lái)柔軟；或濕蘊(yùn)傷脾而軟。
因其脈濡，故診為氣虛。
何以診為風(fēng)？因寸弦也，弦主風(fēng)，此風(fēng)乃氣虛痰蘊(yùn)所生。
2.為何用大量黃芪、蜈蚣？
學(xué)之于余冠吾先生。余伯齡先生乃吾父之友，原北大文學(xué)教授，日寇侵占北平后，憤然辭職，閉門學(xué)醫(yī)，光復(fù)后懸壺前門外。因其用藥奇特，擅起沉疴，蜈蚣可用至數(shù)百條，附子用至斤許，黃芪亦常用半斤至一斤，遂有余瘋子之綽號(hào)。其弟冠吾先生，亦吾父之友，從其兄習(xí)醫(yī)，然技不如伯齡先生。1959年為吾母治療高血壓，方為蜈蚣40條、全蝎10g、乳香9g、赤芍12g、防風(fēng)9g、桃紅各12g、生黃芪60g，共服4劑，血壓數(shù)十年來(lái)一直平穩(wěn)，其效令人驚嘆。余臨床數(shù)十年來(lái)，亦仿而用之，確實(shí)效佳。用黃芪者，冠吾先生曰，可托藥達(dá)于巔頂，且黃芪熄大風(fēng)，量少升壓，量大降壓。1984年我曾用于一人，黃芪120g，服后
頭痛欲裂，心跳欲蹦出，血壓升至220/120mmHg，自此不敢再用大量黃芪。后逐漸摸索，若脈弱氣虛而風(fēng)動(dòng)者，大量黃芪確有熄風(fēng)之功。此案因斷為氣虛風(fēng)動(dòng)，故用大量黃芪而效。
3.用大量蜈蚣問(wèn)題
余之管見(jiàn)，蜈蚣用治高血壓，量應(yīng)大，熄風(fēng)解痙，一般20～60條�！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：蜈蚣“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之”；“其性尤善搜風(fēng)”。
關(guān)于蜈蚣毒性問(wèn)題，我臨床屢用至60條，未見(jiàn)毒性反應(yīng)。我曾一次吞服10條蜈蚣粉，未覺(jué)不適，且頭腦甚清爽。我用蜈蚣，擇其大者，全蟲(chóng)入藥，不去頭足。
－－－－－－－－－－－蜈蚣“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之”；“其性尤善搜風(fēng)”。
蜈蚣是不是有麻黃一樣的作用，能夠破氣散結(jié)？肯定也是耗氣較多的
－－－－－－－－－－－版主該對(duì)這些用方做些評(píng)介才好
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lol
－－－－－－－－－－－ 配方1（煎藥)：
靈芝（片)25克、制首烏20克、黃芪20克（制首烏、黃芪2-3個(gè)月后可增加到25克)
西洋參3-5克 、
枸杞20克 、
黃精20克 、 丹參15-20克
配方2（煎藥)：靈芝（片)25克 、 制首烏20克、黃芪20克（制首烏、黃芪2-3個(gè)月后可增加到25克)西洋參3-5克 、 枸杞20克 、 黃精20克 、
三七粉（18頭-30頭)2-3克紅
景天粉2-3克 、 丹參15-20克
請(qǐng)問(wèn)這兩個(gè)方子可以用嗎
